劉歡 廖婷婷 張政委 李世杰

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腫瘤一科，成都 610000

概述

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一［1］，包括結腸癌和直腸癌。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球癌癥流行病統(tǒng)計數據顯示，2020年全球結直腸癌新發(fā)病例居所有惡性腫瘤的第3位，死亡病例居所有惡性腫瘤的第2位［2］。中國2020年結直腸癌新發(fā)病例高達55.5萬，死亡病例約28.0萬，位于癌癥發(fā)病譜的第2位，且發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢［3］?，F代醫(yī)學中大腸癌的主要治療手段包括內鏡治療、手術治療、放療、化療、靶向治療及部分免疫治療［4］。手術放療損傷、藥物不良反應等容易導致患者出現不同程度的排便異常［5］。在臨床上，術后腹瀉大腸癌患者便次增多、性狀多為溏狀或水樣或完谷不化、大便失禁，經久不愈，嚴重時可出現脫水，甚至危及患者生命?，F代醫(yī)學常使用止瀉藥、益生菌、神經刺激等對癥治療，但療效有限、效果難以維持［6］。祖國醫(yī)學在腹瀉的治療上具有獨特優(yōu)勢，可減輕大腸癌患者術后腹瀉程度，減少腹瀉次數，縮短腹瀉康復時間，提高患者生活質量，增強患者進一步治療的信心，延長患者生存時間［7］。

李世杰教授是四川省名老中醫(yī)、四川省拔尖中醫(yī)、腫瘤學博士、碩士生導師，從事中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤工作30余年，尤其對中醫(yī)藥治療惡性腫瘤及其并發(fā)癥等工作有獨到見解。筆者有幸長期跟診李世杰教授，教授諄諄教誨，使筆者頗受啟發(fā)。特此歸納總結李世杰教授中醫(yī)藥治療大腸癌術后腹瀉臨床思路，并附臨床驗案一則。

認識

1.腫瘤病因病機

李世杰教授認為癌癥發(fā)生的基石在于異常的生命活動。生命活動包括組織結構基礎和能量活動，分別對應于中醫(yī)學理論中的氣和氣機。氣是承載氣機的基礎，氣機保證氣的正常存在，氣機的逆亂必然影響氣的基本功能，從而導致疾病的發(fā)生［8］。在癌癥的發(fā)生過程中，正虛為本，邪實為標，二者相互影響，互為因果［9］。正虛可見于氣、血、陰、陽的虧虛，大多夾雜成病，而陽虛在各類證型中更為常見；邪實主要是痰火和瘀血等病理產物的凝聚［10］。

正虛是癌癥發(fā)生的內因，正所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺……中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱……末者，病魔經久，邪氣侵凌，正氣消殘”，指明在疾病的發(fā)展過程中正氣漸虛、邪氣漸盛的發(fā)展原則。癌癥初期多以氣虛為主，病在衛(wèi)氣，此時正氣與邪氣抗爭力量較強，但癌癥多見于老年患者，本就素體虧虛，脾腎不足，故病情容易加重，病及營血，正氣受損加重，可見氣血兩虛，抗邪無力，久病損及陰陽，故大多癌癥患者可表現出不同程度的氣血陰陽虧虛。正氣虧虛亦是腫瘤進展的重要因素，正所謂正虛邪實，二者互為對立，惡性循環(huán)，終致邪進，發(fā)生傳變，出現轉移甚則陰陽離決，患者進入癌癥晚期或死亡。

邪實是癌癥發(fā)生的外因。脾為生痰之源?！督浢}別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！逼⑹Ы∵\則不能為胃散其津液，水濕內停，聚而成痰。又有“痰飲生源于土濕，土濕本源于水寒”，腎主水，腎陽溫煦以蒸騰津液，如腎虛氣化功能失常，則水液停留，亦成痰飲。張介賓亦云：“脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎?！币虼耍档纳膳c脾腎二臟關系密切。腎又藏元氣，元氣是生命活動的根本，與細胞的增殖、分化和生長息息相關，腎臟病則元氣逆亂，細胞生長代謝失調，癌癥由此而生。各種有形實邪郁久化熱，甚而為火，火為陽邪，易耗傷精血，故致惡病質；易循經絡發(fā)生傳變，從而形成轉移瘤；氣血不榮、經絡不通，故產生癌痛。瘀血多為繼發(fā)性病理產物，如邪盛之氣滯、寒凝、熱壅，正虛之氣、血、陰、陽虧虛，血液不循脈絡，則離經而成瘀血。

2.大腸癌病因病機

癌癥總體病因病機雖相似，但在具體分析時，各類癌癥發(fā)生發(fā)展各有其特別之處。先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，又飲食不節(jié)、情志失?；蛲飧辛仁谴竽c癌發(fā)生的主要病因［11］。李教授認為，以上因素常夾雜相兼，損傷脾腎，正氣虧虛，運化、代謝水濕功能失常，釀痰生熱，痰熱之邪內蘊，下注腸道，阻礙局部氣血運行，痰熱瘀滯凝結于腸道而生腫瘤。正如《醫(yī)宗必讀》所說“積之成也，正氣不足，后邪氣踞之”，本正氣虧虛，又邪氣久居于內，故積成癌生。因此，正氣虧虛，痰熱瘀結是大腸癌發(fā)病的基本病機，脾腎不足是發(fā)病之本，且以脾腎氣虛、陽虛為主，痰熱瘀血是成病之標，本虛標實，本虛而成實積，實積又反損正氣，二者互為因果并惡性循環(huán)，久則癌癥內生，其病位在脾、腎、大腸。

3.大腸癌患者術后腹瀉病機

大腸癌患者術后腹瀉可歸屬于中醫(yī)學中“泄瀉”范疇，在考慮其病因病機時，需結合大腸癌發(fā)病的病證特點，即本虛標實［12］。手術可切除大腸部位原有的實積，從長遠來看，去除了進一步導致正氣虧虛的原因，打斷了正虛與實積之間的惡性循環(huán)，但手術過程卻極易損傷人體氣血津液，耗傷人體后天之精，且短期內難以恢復。因此，術后早期泄瀉，多以脾氣虧虛為主，脾主運化，可升清降濁，若脾氣虛弱，則健運失職，津液不布，濕濁內生，清氣不升，清濁不分，泄瀉自生。術后中期腹瀉，則以脾腎陽虛為主，氣虛日久，損傷陽氣，脾失于溫煦，腎陽耗散，命門火衰，陰寒內生，水液運化、代謝均失常，自然成瀉。術后晚期腹瀉，患者正氣逐漸恢復，有一定的抗邪外出能力，本虛標實之象明顯，脾胃虛弱為本，患者又因食飲不節(jié)、情志內傷，外感六淫而出現寒熱錯雜之標，邪氣客于脾胃，運化水液、升清降濁功能亦失常，乃生泄瀉。正如《素問·臟氣法時論》云：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄實不化。”大腸癌術后腹瀉的基本病機是脾氣虧虛，脾運化水液及升清降濁功能失常，濕濁內生，清濁不分，以上術后三期腹瀉均以此為要。脾虛濕盛是大腸癌術后腹瀉的重要因素，其病位多在脾腎。

治療

1.衷中參西，病證結合

癌癥發(fā)生發(fā)展的病因病機十分復雜，在多年的臨床診療過程中，李世杰教授將不同的癌種進行剖析，總結歸納，取之相似，形成了李教授自己對癌癥總體的獨特認識，保留不同，對各類癌種進行深入思考，探索出不同癌種的病因、病機、病位、證型、治法、方藥。傳統(tǒng)醫(yī)學尤其重視辨證論治，而現代醫(yī)學則辨病論治。李世杰教授認為治療惡性腫瘤應當病證并重：病即現代醫(yī)學的病名，提示疾病的病理形態(tài)，是異常結構基礎的可視化表現；證為傳統(tǒng)醫(yī)學的辨證診斷，是中醫(yī)證候特征，是機體異常能量活動的歸納總結。傳統(tǒng)醫(yī)學的病名診斷常與主要臨床癥狀有關，但癌癥患者臨床表現多樣，時主次難分，不同疾病階段亦有不同癥狀，診斷多樣化，導致難以綜合反映癌癥患者內在特征，故在治療時選用現代醫(yī)學的病名作為診療依據，結合李教授對每類惡性腫瘤病因病機病位等的探索，可直接反映患者疾病特點的內在聯系。單論現代醫(yī)學的病名，無從遣方用藥，僅辨證，方藥范圍太廣，二者結合可實現精準選方。病證結合可從不同角度去認識癌癥，使診斷更明確，辨證更清晰，療效更顯著。

2.扶正祛邪，益氣健脾為基石

大腸癌患者術后腹瀉的病機虛實夾雜。因此，在治療時首重扶正祛邪，扶正以實虛，祛邪以化實。扶正包括補益氣血陰陽之不足。大腸癌患者術后腹瀉的基本病機乃脾氣虧虛，正如《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃”，此時扶正當以益氣健脾為要。氣是人體生命活動最基本的物質基礎，人無氣則死，因此益氣乃扶正之首。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極，當疾病進展，氣愈虛則陽氣漸衰，可適當予以溫陽散寒之品。脾乃氣血生化之源，后天之本，水谷精微由此化生，經血脈營養(yǎng)全身，正如《素問·玉機真臟論》說：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者”，脾功能正常，則五臟六腑得以充養(yǎng)，正氣自存于內。若脾化生功能失常，則氣血不足，四臟失養(yǎng)，正氣虧虛；若脾失于健運，則濕濁內生，清濁不分，痰濕內阻，由此變生百病。因此，健脾可顧護氣血生化之源，使正氣充足，亦可加強水液代謝，使痰濕生成乏源。益氣健脾之品乃治療大腸癌患者術后腹瀉之基石，常用藥物如黃芪、人參、白術、炙甘草、大棗等，余補益藥物則可隨證加減，若血虛者可加入熟地、當歸、三七等，陰虛可加入枸杞子、麥冬、生地、山萸肉等，陽虛則可加入附子、干姜、細辛、桂枝、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜等。祛邪即祛除病邪，以求達到邪去正安的目的，汗、吐、下、清、消等均屬于祛邪之法，針對不同病邪，選擇相應祛邪原則。濕邪內盛是大腸癌患者術后腹瀉的重要因素，故芳香化濕、健脾利濕、溫陽化水等祛濕之法貫穿治療始終，常用藥物如藿香、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、桂枝等。大腸癌患者術后晚期腹瀉常兼加寒、熱、食、瘀等邪氣，在治療中應當隨證加減，常用麻黃、生姜、羌活等解表散寒，附子、干姜、吳茱萸、烏藥等溫中散寒，銀花、連翹、黃芩、黃連、梔子等清熱解毒，山楂、麥芽、神曲、萊菔子等消食化積，川芎、桃仁、紅花、當歸等活血化瘀。

3.分期論治，憑證擇方

大腸癌患者術后腹瀉辨證與術后時間分期有明顯關系。李教授根據大量臨床經驗進行總結，以術后早期、中期、晚期論治大腸癌術后腹瀉患者，但術后時間分期無明顯絕對界限，僅代表疾病發(fā)展先后順序，患者具體分期不受固定時間限制，四診合參，結合辨證，方可明確患者分期情況。術后早期泄瀉，以脾氣虧虛為主，癥見：時瀉時止，夾見不化水谷，納呆，脘腹脹悶不舒，食后尤甚，少氣懶言，肢倦乏力，面色萎黃，舌質淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈緩弱；治以健脾益氣，利濕止瀉，選方參苓白術散加減，常用藥物：人參、茯苓、炒白術、山藥、薏苡仁、砂仁、炙甘草、黃芪、生姜、大棗。術后中期腹瀉，以脾腎陽虛為主，癥見：久瀉久痢，五更泄瀉，下利清谷，形寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛，小便不利，或見小便頻數，或夜尿頻多，面色晄白，舌質淡，胖大有齒痕，舌苔白滑，脈沉細無力；治以溫脾益腎，固腸止瀉，選方附子理中湯或烏梅丸加減，常用藥物：附子、人參、白術、干姜、炙甘草、烏梅、細心、桂枝、肉豆蔻、鹿角霜。術后晚期腹瀉，以虛實夾雜、寒熱錯雜多見，癥見：大便時干時稀，胃脘部脹滿不適，或胸中煩熱伴腹中冷痛、小便清長，或嘔吐清水伴小便短赤，或咽干口燥伴畏寒肢冷，或惡寒無汗伴五心煩熱，舌質淡，苔多黃膩，脈象多變；治以益氣和中，寒熱平調，選方甘草瀉心湯加減，常用藥物：炙甘草、半夏、黃芩、黃連、干姜、人參、大棗。

大腸癌患者術后腹瀉病勢纏綿，病機復雜，臨床中要對四診資料進行抽絲剝繭，精確認識疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，以尋求最精準的分期及辨證，選擇最適合的處方并予以加減，如是，方可有益于患者。

典型醫(yī)案

患者，儲某，女，65歲，因“直腸癌術后大便稀溏1個月余”2022年6月15日初診于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院。

患者2022年4月13日因“大便帶血伴肛門墜脹3個月余”于當地醫(yī)院就診，腸鏡提示：距肛8～10 cm直腸見一占約2/3腸腔的新生物，病理提示為直腸腺癌。2022年4月24日行“直腸擴大根治術（宮頸、盆筋膜）+結腸肛管吻合術+橫結腸造瘺術”，2022年5月16日術后病理檢查：腫瘤體積3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm；大體分型：潰瘍型；部位：直腸；組織類型：腺癌；分化程度：G2／中分化-G3低分化；侵及層次：腸周脂肪pT3（無漿膜覆蓋）；脈管內有癌栓；有神經侵犯；送檢吻合圈：陰性；距環(huán)周切緣最近距離約7 mm；淋巴結：受檢淋巴結數16枚，陽性淋巴結數3枚。病理分期：pTN分期pT3pN1b。2022年6月11日開始行XELOX方案化療，具體方案：奧沙利鉑180 mg d1+卡培他濱片1.5 g早上、1.0 g晚上po d1～14 q3w。

初診：患者自訴術后瘺袋內大便稀溏，時見不化水谷，自覺脘腹脹滿不舒，食后尤甚，少氣懶言，肢倦乏力，上述癥狀于化療后加重，遂至李世杰教授門診就診?？滔掳Y見：瘺袋內大便稀溏，甚為水樣，兼見完谷不化，自覺脘腹脹滿不舒，食后尤甚，神疲乏力，少氣懶言，肢體困重，面色萎黃，納眠差，小便可，舌質淡，胖大有齒痕，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：直腸腺癌術后化療中T3pN1bM0 ⅢB期。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾氣虧虛證）。治以“健脾益氣，利濕止瀉”，選方“參苓白術散”加減，具體藥味：白術30 g、茯苓20 g、山藥30 g、炙甘草15 g、人參30 g、黃芪60 g、當歸15 g、大棗30 g、枸杞子15 g、山楂5 g、陳皮5 g。

復診：患者服藥7劑后，水樣大便明顯減少，神疲乏力、少氣懶言明顯緩解，體力漸充，但仍有納眠差，脘腹脹滿不適，囑患者續(xù)用前方。

隨訪：續(xù)用前方3周后，患者糞質明顯改善，瘺袋內大便可稍成型，糞量明顯減少，脘腹部未見明顯脹滿，納可眠安?；颊咧T癥緩解，于2022年8月4日行“腸造瘺回納術”，并再行XELOX方案化療5次，化療期間長期于李世杰教授門診口服中藥治療，未再見明顯腹瀉，2023年11月復查未見明顯復發(fā)轉移，隨訪至今情況良好。

按語

該例患者為老年女性，長期便血，氣隨血脫，氣血兩虛，又行手術及化療，正氣大傷，尤以脾臟氣虛為主，故見神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃；脾氣虛則運化功能失常，氣機升降失調，故見脘腹脹滿不舒，食后尤甚；津液不化，水濕內生，清濁不分，故見瘺袋內大便稀溏，甚為水樣，兼見完谷不化，舌質淡，胖大有齒痕，苔薄白；患者脾氣虛極，氣血兩虛，故見弱脈。患者辨證為“脾氣虧虛證”，為直腸癌術后早期腹瀉，選方“參苓白術散”加減，方中重用人參、黃芪、炙甘草、山藥以健脾益氣，白術、茯苓健脾利濕，山楂、陳皮行氣健脾，當歸、大棗補益精血，枸杞子滋養(yǎng)腎精，以培本固元。全方諸藥共奏補脾氣、利濕濁、行氣滯、益陰血之功，使脾氣健運，濕濁得化，泄瀉自止。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉歡：醞釀和時間試驗，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，支持性貢獻；廖婷婷：分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；張政委：采集數據，起草文章，支持性貢獻；李世杰：采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻