賓松濤,譚 力,王 繼,郝 芮,張 霞

兒童百日咳是一種由百日咳博德特菌引起的急性呼吸道傳染病,其主要特征為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽,伴隨吸氣時的哮吼音[1]。根據(jù)2022年世界衛(wèi)生組織報告,每年有約1 600萬新發(fā)病例,并導(dǎo)致近20萬5歲以下兒童死亡,這凸顯了對該疾病持續(xù)關(guān)注的必要性。近年來,國際上百日咳的流行病學(xué)特征發(fā)生了變化。除了傳統(tǒng)的流行區(qū)域,一些先前控制良好的地區(qū)也報告了病例的復(fù)發(fā)。這可能與多種因素有關(guān),包括疫苗接種覆蓋不足、疫苗效力的下降,以及病原菌的基因變異等。一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),我國不同地區(qū)的百日咳患病率在過去十年中呈逐漸增加趨勢,尤其是在一些大城市和人口密集地區(qū)[2]。本文探討兒童百日咳的誤診原因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,以提高對兒童百日咳的認(rèn)識和管理水平,減少其對兒童健康的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2022年1月昆明市兒童醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的兒童百日咳272例,整理出191例曾誤診病例。191例中男130例(68.1%),女61例(31.9%),男女比例為2.13∶1;年齡0.8～59個月,中位年齡5個月;完全免疫106例(55.5%),未完全免疫85例(44.5%);咳嗽持續(xù)時間9～20 d,中位時間為16 d。73例誤診于昆明市內(nèi)社區(qū)醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院及省級醫(yī)院兒科,94例誤診于云南省其他城市市級醫(yī)院兒科,24例誤診于云南省外市級醫(yī)院兒科。191例誤診時間8～25 d,中位時間14 d。本研究經(jīng)昆明市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)(2024-05-025-K001),患兒家屬均知情同意。

1.2 臨床表現(xiàn)

191例中發(fā)熱16例(8.4%,中位發(fā)熱時間4.5 d,中位體溫38.6 ℃),痙攣樣咳嗽132例(69.1%),咳嗽后嘔吐73例(38.2%),雞鳴樣回聲75例(39.3%),發(fā)紺46例(24.1%),氣促42例(22.0%)。體檢時肺部聞及中小濕啰音21例(11.0%),聞及哮鳴音57例(29.8%)。其中新生兒3例(1.6%),重癥病例(確診病例中,有反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥、百日咳腦病、心血管功能障礙之一者考慮為重癥百日咳,否則為普通病例[3])12例(6.3%)。191例中并發(fā)肺炎10例(5.2%),腦病2例(1.0%),肺不張、膿毒癥、繼發(fā)性免疫功能低下、肝功能損害各1例(0.5%)。

1.3 誤診情況

1)63例誤診為急性支氣管炎及遷延性細菌性支氣管炎,其中急性支氣管炎42例,遷延性細菌性支氣管炎21例,誤診時間8～20 d。給予止咳、祛痰及經(jīng)驗性抗感染治療,18例癥狀緩解,如咳嗽頻率減少或咳痰減輕,但痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲未得到有效控制;其余45例癥狀未緩解。2)27例誤診為反復(fù)肺炎及慢性肺炎,其中反復(fù)肺炎17例,慢性肺炎10例,誤診時間10～14 d。11例經(jīng)抗感染、糖皮質(zhì)激素治療后發(fā)熱、咳嗽癥狀緩解,但痙攣性咳嗽、雞鳴樣回聲也未得到有效控制;其余16例癥狀未緩解。3)42例誤診為支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘,其中支氣管哮喘13例,咳嗽變異性哮喘29例,誤診時間8～25 d。23例經(jīng)糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑吸入治療后在一定程度上緩解了咳嗽或喘息癥狀,隨時間推移,其作用越來越不明顯;其余19例癥狀未緩解。4)59例誤診為急性喉炎,誤診時間為8～11 d。患兒經(jīng)霧化吸入緩解喉部疼痛、保持喉部濕潤等對癥治療,并給予抗生素治療,癥狀無明顯緩解。

1.4 確診、治療和預(yù)后

1)確診依據(jù):符合百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];臨床診斷疑似百日咳,本組經(jīng)PCR或?qū)崟r熒光定量PCR檢測百日咳桿菌陽性191例,配對血清陽性72例,通過基因芯片法檢測到百日咳桿菌的特異性基因序列116例。對191例進行詳細病史詢問、體格檢查和實驗室檢查后得以確診。病史詢問:多數(shù)患兒家長描述了持續(xù)咳嗽癥狀,咳嗽逐漸加重并呈現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性特點,部分患兒伴有咳嗽后嘔吐、雞鳴樣回聲等癥狀,上述癥狀是百日咳典型表現(xiàn)。體格檢查:在查體過程中,部分患兒肺部聞及中小濕啰音或哮鳴音,是百日咳常見的體征之一。同時,部分新生兒、嬰兒出現(xiàn)了發(fā)紺、氣促等嚴(yán)重癥狀。實驗室檢查:所有患兒均接受PCR或?qū)崟r熒光定量PCR檢測,結(jié)果顯示百日咳桿菌陽性,上述結(jié)果為確診提供了有力依據(jù)?；蛐酒?為進一步驗證PCR檢測結(jié)果并提高診斷準(zhǔn)確性,116例同時采用了基因芯片法對樣本進行了檢測;通過基因芯片法檢測到了百日咳桿菌的特異性基因序列,這為確診提供了更加確鑿的證據(jù),在基因芯片法檢測中發(fā)現(xiàn)混合感染率為46.6%(54/116)。

2)治療:針對百日咳的治療,我們主要采取了以下措施。抗感染治療:所有患兒接受了大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,混合感染54例采用聯(lián)合抗生素治療,以消除病原體,縮短病程,并減少并發(fā)癥發(fā)生。對癥治療:有咳嗽、嘔吐等癥狀73例給予了相應(yīng)止咳、止吐藥物,以緩解患兒不適感。呼吸支持:嚴(yán)重呼吸困難12例,給予了呼吸支持治療,包括吸氧、機械通氣等,確?；純汉粑δ芊€(wěn)定。

3)并發(fā)癥預(yù)防與治療:在治療過程中,密切觀察患兒是否出現(xiàn)并發(fā)癥,如肺炎、腦炎等,并及時采取相應(yīng)治療措施。并發(fā)癥發(fā)生情況:在治療過程中,有12例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,包括肺炎10例、腦炎2例,歸為重癥病例。經(jīng)過及時治療,這些并發(fā)癥均得到了有效控制,未對患兒的預(yù)后造成嚴(yán)重影響。住院時間:患兒的住院時間因病情輕重而異,平均住院時間為10 d。其中,重癥患兒的住院時間相對較長(中位住院時間為14.5 d)。隨訪情況:在患兒出院后的隨訪中,145例咳嗽癥狀在出院后1個月內(nèi)完全消失,肺功能恢復(fù)正常;46例仍需繼續(xù)接受對癥治療和呼吸康復(fù)訓(xùn)練。在接受了全面抗生素治療和對癥支持治療后,所有患兒均達到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn),治愈率為100%。

2 討論

2.1 臨床特點

百日咳是由百日咳博德特菌感染引起的急性呼吸道傳染病。由于接種疫苗后產(chǎn)生的免疫力衰減和百日咳博德特菌變異,全球很多疫苗覆蓋率較高的國家“百日咳再現(xiàn)”,發(fā)病年齡高峰從嬰幼兒轉(zhuǎn)移至青少年及成年人,青少年及成年人成為嬰兒百日咳的主要傳染源。百日咳在不同年齡段的特點:1)新生兒百日咳:新生兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育,對百日咳桿菌的抵抗力較弱。一旦感染,病情往往較為嚴(yán)重[4]。新生兒百日咳的典型癥狀包括陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難、窒息等。由于新生兒無法有效清除呼吸道分泌物,導(dǎo)致窒息風(fēng)險增加,因此呼吸道管理至關(guān)重要[5]。本研究中3例新生兒癥狀均較嚴(yán)重,1例需要無創(chuàng)呼吸支持治療,2例需要有創(chuàng)呼吸支持治療。2)嬰兒百日咳:嬰兒期是指1個月至2歲的兒童。與新生兒相比,嬰兒對百日咳的抵抗力有所增強,但仍然是易感人群。本組中133例處于該年齡段者癥狀主要為痙攣性咳嗽、嘔吐、雞鳴樣回聲。3)幼兒及兒童百日咳:幼兒期為2～6歲,而兒童期為6～12歲。這2個階段的兒童對百日咳已有一定的自然免疫,但仍然存在感染風(fēng)險。幼兒和兒童百日咳的癥狀相對較輕,但仍可出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、發(fā)紺等。此外,由于兒童和幼兒的活動范圍擴大,社交增多,百日咳的傳播風(fēng)險也隨之增加。因此,加強預(yù)防接種和健康教育在這一階段尤為重要[6]。兒童百日咳的診斷與治療面臨著多方面的挑戰(zhàn):首先,由于百日咳的早期癥狀與上呼吸道感染相似,容易造成誤診和漏診[7]。尤其在新生兒和嬰兒期,癥狀不典型,診斷難度更大,本組中嬰兒誤診率高。其次,百日咳可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,如肺炎、腦炎等,尤其在免疫系統(tǒng)較弱的兒童中更為常見。此外,盡管百日咳疫苗已廣泛使用,但部分地區(qū)的覆蓋率仍不足,增加了疾病的傳播風(fēng)險[8],近期國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司發(fā)布的《百日咳診療方案(2023年版)》提到了全球很多疫苗覆蓋率較高的國家“百日咳再現(xiàn)”。最后,在預(yù)防和治療方面也存在挑戰(zhàn),目前對百日咳的治療主要依靠抗生素和對癥治療,有報道部分患兒可能對抗生素產(chǎn)生耐藥性,影響治療效果[9]。本研究并未發(fā)現(xiàn)有因耐藥影響治療效果的病例。

2.2 鑒別診斷

1)百日咳樣綜合征:百日咳是由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病,具有高度的傳染性;百日咳樣綜合征并非由百日咳桿菌引起,而是由其他病原微生物導(dǎo)致的類似百日咳的癥狀。百日咳的典型癥狀包括上呼吸道感染癥狀、輕微咳嗽,隨后進入痙攣性咳嗽期,表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽,尤其在夜間和活動時會加重,可能伴有惡心和嘔吐。相比之下,百日咳樣綜合征的癥狀通常較輕,主要表現(xiàn)為咳嗽[9-10]。二者鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。

2)慢性咳嗽:慢性咳嗽可能由多種原因引起,如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、氣管支氣管異物、遷延性細菌性支氣管炎、反復(fù)或慢性肺炎、咳嗽變異性哮喘及其他病因[11-12]。慢性咳嗽主要癥狀為咳嗽,可能伴有咳痰,咳嗽時間通常超過4周;百日咳的早期癥狀類似于上呼吸道感染,但隨著病情發(fā)展,會出現(xiàn)陣發(fā)性、痙攣性咳嗽,咳嗽終末出現(xiàn)深長的雞鳴樣吸氣性吼聲,病程可長達2～3個月。可根據(jù)血常規(guī)、肺部影像學(xué)、病原學(xué)進行鑒別。

2.3 誤診原因分析與防治措施

1)兒童急性支氣管炎或遷延性細菌性支氣管炎誤診原因:兒童遷延性細菌性支氣管炎是一種慢性細菌感染引起的呼吸道疾病,幼兒及學(xué)齡前期兒童多見[13],其主要癥狀是持續(xù)的咳嗽,通常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,咳嗽時可能會伴隨一些黏液或痰的排出。主要致病菌為流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌[14-15]。由于癥狀相似,常常給臨床醫(yī)生帶來鑒別診斷的困難,本組63例被誤診為急性支氣管炎或遷延性細菌性支氣管炎。以咳嗽為主的兒科疾病中支氣管炎最常見,誤診往往是因為沒有關(guān)注和追問患兒的咳嗽性質(zhì),盲目地憑經(jīng)驗診斷。當(dāng)然部分年長兒童咳嗽癥狀不典型,本組患兒也并非都有痙攣樣咳嗽和雞鳴樣回聲。防范誤診措施:a.病史采集:仔細詢問家長患兒的咳嗽性質(zhì)、持續(xù)時間、伴隨癥狀等;百日咳的咳嗽呈陣發(fā)性、痙攣性,咳嗽時伴有吸氣性哮吼音,而支氣管炎咳嗽通常較輕微,不伴有哮吼音。b.實驗室檢查:及時進行相關(guān)的實驗室檢查,如細菌培養(yǎng)、PCR檢測等。百日咳是由百日咳桿菌引起的,因此通過細菌培養(yǎng)、PCR檢測、血清抗原學(xué)檢查或基因二代測序可以明確診斷;而支氣管炎通常是由病毒或細菌感染引起,實驗室檢查可以幫助確定病原體類型。c.綜合分析:在診斷過程中,要綜合考慮患兒的年齡、免疫狀態(tài)、接觸史等因素。百日咳多發(fā)生于5歲以下兒童,且患兒通常未接種過百日咳疫苗,而急性或遷延性細菌性支氣管炎的發(fā)病年齡較廣,且與免疫狀態(tài)關(guān)系不大[16]。

2)反復(fù)肺炎或慢性肺炎誤診原因:兒童反復(fù)肺炎指0～14歲兒童在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)生肺炎≥2次,肺炎的診斷由肺部體征和影像學(xué)兩方面共同證實,且肺部體征和影像學(xué)改變在2次肺炎診斷期間完全消失[17]。慢性肺炎是指病程在3個月以上。慢性肺炎的誘發(fā)因素有很多,患兒在發(fā)病之后,容易發(fā)生氣喘、肺功能不全、呼吸異常、咳痰等臨床癥狀[18]。誤診原因是部分百日咳患兒有肺炎的并發(fā)癥,導(dǎo)致醫(yī)生在一些非典型咳嗽癥狀病例診斷中可能出現(xiàn)混淆,本組中有27例誤診為該病。誤診不僅延誤了正確的治療時機,還可能給患兒帶來不必要的痛苦和并發(fā)癥風(fēng)險。防范誤診措施:a.病史采集:仔細詢問家長關(guān)于患兒的癥狀、起病時間、咳嗽性質(zhì)和持續(xù)時間等。肺炎咳嗽通常較為持續(xù),可能伴有發(fā)熱、呼吸急促等癥狀,通過詳細病史詢問,可以對兩種疾病進行初步鑒別。b.體格檢查:仔細檢查患兒的呼吸道癥狀,特別是咳嗽聲音和性質(zhì);百日咳咳嗽聲音尖銳,伴有吸氣性哮吼音,而肺炎的咳嗽聲音可能較為深沉,伴有濕啰音等。此外,注意觀察患兒的面色、呼吸頻率、肺部體征等,以便更全面地評估病情[19]。c.實驗室檢查:及時進行相關(guān)實驗室檢查,如細菌培養(yǎng)、PCR檢測、胸部X線等。百日咳的檢查方法上文已介紹;肺炎可能由多種病原體引起,實驗室檢查可以幫助確定病原體類型;胸部X線對于肺炎的診斷具有重要價值,但對于百日咳的診斷價值有限。d.綜合分析:在診斷過程中,要綜合考慮患兒的年齡、免疫狀態(tài)、接觸史等因素。百日咳多發(fā)生于5歲以下兒童,且患兒通常未接種過百日咳疫苗,而肺炎的發(fā)病年齡較廣,且與患兒的免疫狀態(tài)關(guān)系密切。

3)支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘誤診原因:哮喘是由多種細胞(炎性細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞和細胞組分)參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性,發(fā)生可逆的氣流受限,從而引起反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸悶、氣促等癥狀,常在夜間或清晨發(fā)作[20]。兒童百日咳、支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘是三種常見的兒童呼吸道疾病,且癥狀有一定的重疊,在臨床上容易造成誤診。本組有42例被誤診為該病。誤診為咳嗽變異性哮喘的患兒例數(shù)多于誤診為支氣管哮喘者,可能是咳嗽變異性哮喘與百日咳咳嗽性質(zhì)和咳嗽時間有相似之處。防范誤診為咳嗽變異性哮喘的措施:a.病史采集:仔細詢問家長關(guān)于患兒咳嗽的詳細情況。百日咳的咳嗽通常具有陣發(fā)性、痙攣性特點,咳嗽后常伴有嘔吐,且病程較長;而咳嗽變異性哮喘的咳嗽多為刺激性干咳,夜間加重,可伴隨喘息或胸悶感。b.實驗室檢查:考慮到標(biāo)本采集規(guī)范性以及檢測的誤差,高度可疑百日咳病例如果一次檢查未能得到陽性結(jié)果,可同一種方法多次檢測或者用不同方法進行檢測。對于疑似咳嗽變異性哮喘的患兒,可進行肺功能測試、過敏原檢測等以輔助診斷。c.綜合分析:考慮患兒的年齡、免疫狀態(tài)等。百日咳多發(fā)生于未接種過百日咳疫苗的兒童,而咳嗽變異性哮喘則可能發(fā)生在任何年齡階段,且有家族過敏史者更為常見。

4)喉炎誤診原因:兒童急性喉炎是一種以喉黏膜及聲帶的急性彌漫滲出性炎癥為特征的疾病,通常由病毒感染引起。該病是兒科急癥之一,主要發(fā)生在6個月至3歲的兒童,其中2歲左右兒童最為多見。典型癥狀包括犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴和聲音嘶啞。此外,病情嚴(yán)重時患兒可能還會出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等癥狀,甚至可能出現(xiàn)三凹征[21]。誤診原因是兒童百日咳與兒童喉炎是2種常見的兒童上呼吸道疾病,感染部位均在喉部,因此二者癥狀有相似之處,因此在臨床上容易造成混淆。本組有59例被誤診為該病。以下防范措施可避免誤診:a.病史采集:詢問家長關(guān)于患兒咳嗽的詳細情況,包括咳嗽性質(zhì)、頻率、持續(xù)時間等。喉炎的咳嗽通常較百日咳輕,很少有痙攣性咳嗽,不伴有嘔吐。b.臨床癥狀:觀察患兒咳嗽時聲音和性質(zhì)。百日咳咳嗽聲音尖銳,伴有吸氣性哮吼音,而喉炎咳嗽聲音較低沉,可能伴有聲音嘶啞或喉部疼痛。c.體格檢查:檢查患兒呼吸道癥狀,包括呼吸頻率、呼吸音等。百日咳患兒在咳嗽發(fā)作間期呼吸平穩(wěn),而喉炎患兒可能出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等癥狀。d.醫(yī)技檢查:百日咳的診斷依靠病原學(xué)檢查,而喉炎可行喉鏡檢查以觀察喉部炎癥情況。

總之,兒童百日咳作為一種由百日咳博德特菌引起的急性呼吸道傳染病,對兒童的健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[22]。有研究表明,≤6月齡、未接受完全免疫的嬰兒百日咳發(fā)病多見,常需住院治療,小月齡的百日咳患兒并發(fā)癥發(fā)生率更高,合并感染、延遲用藥可能會加重百日咳病情,延長住院時間[19,22]。因此,對兒童百日咳的深入研究和管理顯得尤為重要。本文通過回顧性分析,探討了我院收治的曾誤診的兒童百日咳誤診原因、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)誤診的主要原因包括對疾病認(rèn)識不足、癥狀相似導(dǎo)致的混淆以及實驗室檢查的局限性。為了提高診斷準(zhǔn)確率,我們強調(diào)了詳細詢問病史、仔細進行體格檢查以及合理運用實驗室檢查的重要性。此外,我們還討論了百日咳與其他呼吸道疾病的鑒別診斷,如支氣管炎、肺炎等。這些疾病在癥狀和體征上與百日咳存在相似之處,容易造成誤診。因此,臨床醫(yī)生需要具備豐富的知識和經(jīng)驗,以便正確區(qū)分這些疾病。最后,我們認(rèn)為,通過加強預(yù)防接種、提高公眾和醫(yī)務(wù)人員對百日咳的認(rèn)識、改進實驗室檢測方法以及優(yōu)化治療方案等途徑,可以有效減少兒童百日咳的發(fā)病率和病死率,從而改善兒童的健康狀況和生活質(zhì)量。

綜上所述,兒童百日咳是一個需要持續(xù)關(guān)注和研究的重要問題。通過深入了解其流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療措施,可以為該類患兒的早期診斷和治療提供依據(jù),從而避免誤診誤治,改善預(yù)后。