李春慧,王淑惠,郭婧雅,張雨欣

(1. 河北中醫(yī)藥大學(xué),河北 石家莊 050000;2. 河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

痤瘡是一種好發(fā)于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病[1],臨床常表現(xiàn)為白頭、黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等,常發(fā)生于面部、胸部、肩背部,是皮膚科的常見病、多發(fā)病。有研究顯示,痤瘡的發(fā)病率高達(dá)85%,其患病率居全球第八[2-3]。目前西醫(yī)對其治療多采用類視黃醇、抗菌劑、維A酸類以及局部或全身抗生素[4]。然西醫(yī)治療痤瘡雖見效較快,但存在不良反應(yīng)多、耐藥性高、停藥后皮損易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)治療痤瘡在于整體論治,調(diào)理機(jī)體,不僅可以突顯中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn),更有療效佳、預(yù)后良好的優(yōu)勢。王淑惠教授師從于全國著名皮膚病專家陳彤云教授、趙炳南親授弟子陳凱教授、鄧丙戌教授等一批老專家,為國醫(yī)大師李士懋教授學(xué)術(shù)傳承人,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作三十余年,提倡整體辨證,重以皮損辨證,擅長運(yùn)用經(jīng)方、古方、時(shí)方治療痤瘡、白癜風(fēng)、銀屑病等多種皮膚病,尤在面部損容性疾病方面有其獨(dú)到的見解,其中痤瘡的臨床療效尤為突出,總結(jié)歸納該病發(fā)生的病因病機(jī),主以皮損辨證論治,四診合參,據(jù)以分型論治,探索出有效的治療方案,現(xiàn)將導(dǎo)師的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以作為臨床參考。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

目前研究表明,影響?zhàn)畀彴l(fā)病的因素有多種且復(fù)雜,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌定植、炎癥反應(yīng)及遺傳、環(huán)境等多種因素有關(guān)[4],是毛囊皮脂腺炎癥性、損容性皮膚病,炎癥反應(yīng)貫穿了痤瘡發(fā)病的始終。雄激素刺激皮脂腺增生,致皮脂分泌亢進(jìn)產(chǎn)生大量脂質(zhì),過量皮脂淤積于毛囊內(nèi),使痤瘡丙酸桿菌利用所形成的游離脂肪酸進(jìn)行寄生和增殖,局部細(xì)菌感染后發(fā)生炎癥反應(yīng);痤瘡丙酸桿菌代謝皮脂亦能生成鯊烯和鯊烯過氧化物,誘導(dǎo)毛囊皮脂腺導(dǎo)管上皮的角化異常,促進(jìn)粉刺生成,毛囊壁滲透性增加,引入炎癥介質(zhì)[5-7];痤瘡丙酸桿菌通過激活與痤瘡相關(guān)的各種細(xì)胞Toll樣受體(TLR)表達(dá),導(dǎo)致細(xì)胞因子、趨化因子的釋放,引起炎癥反應(yīng)[8]。遺傳因素方面,促進(jìn)炎癥反應(yīng)、促進(jìn)皮脂分泌和雄激素等相關(guān)基因研究已被證實(shí)在痤瘡發(fā)病中具有重要作用[9];通過對大量的人群、家系、雙生子研究表明,遺傳因素是構(gòu)成痤瘡發(fā)病易感性的重要因素之一[7]。環(huán)境因素方面,相關(guān)研究表明,不良環(huán)境如飲食、抽煙、空氣污染等個(gè)體、自然和社會環(huán)境均對痤瘡有一定影響[10-11],可以導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生或加重,或遷延不愈。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”范疇,本病的發(fā)生內(nèi)外因相兼,外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、素體陽盛[12]等均可引起痤瘡的發(fā)生。唐代王冰對《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》注本“勞汗當(dāng)風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤”的注解為:“時(shí)月寒涼,形勞汗發(fā),凄風(fēng)外薄,膚腠居寒,脂液遂凝,蓄於玄府……而瘦于玄府中,俗曰粉刺,解表已。玄府,謂汗孔也。痤,謂色赤瞋憤,內(nèi)蘊(yùn)血膿……此皆陽氣內(nèi)郁所為,待耎攻之,大甚焫出之?！庇纱酥赋鲳畀彏樾皻庖u表,致體表之氣流通不暢,壅遏閉塞,進(jìn)而陽氣內(nèi)郁,蘊(yùn)成郁熱,濁邪生成,病理而出,致本病發(fā)生?！锻饪普凇酚涊d:“肺風(fēng)、粉刺、酒鼻三名同種。粉刺屬肺,酒鼻屬脾,總皆血熱郁滯不散?！泵鞔甓吩锻饪茊⑿分杏涊d:“……乃肺受風(fēng)熱?；蚪g面感風(fēng)。致生粉刺。蓋受濕熱也?！薄锻饪拼蟪伞费?“汗出見風(fēng)。乃生痤痱。由肺熱脾濕所致?！边M(jìn)一步闡釋了痤瘡的發(fā)生是由感受外邪,肺脾濕熱,血熱郁積體內(nèi),致使發(fā)于皮膚,形成痤瘡。王淑惠教授在繼承古人從肺脾論治本病的基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病發(fā)生多虛實(shí)夾雜,諸邪犯表,衛(wèi)外功能減弱,陽氣郁遏,于外陽不達(dá)表,于內(nèi)累及臟腑。病程短、病勢輕者,邪氣襲表,體表之氣流通不暢,壅遏閉塞,進(jìn)而陽氣內(nèi)郁,火毒凝滯、濕熱膠著而發(fā)病;隨之病程遷延,或失治誤治,致病程長、病勢重者,濕熱痰瘀凝滯體內(nèi),蘊(yùn)結(jié)日久,或傷陰耗氣,沖任不調(diào),致機(jī)體氣血陰陽失衡,代謝異常,發(fā)為本病。

3 臨床辨證

《四診抉微》曰:“四診為岐黃之首務(wù),而望尤為切緊?！睂τ谄つw病而言,望診是其最主要的診斷手段,望診作為四診之首,醫(yī)家根據(jù)皮損色澤、形態(tài)、部位、分布特點(diǎn),更直觀、迅速的辨別、辨清病證[13-14]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“有諸形于內(nèi),必形于外。”皮損的出現(xiàn)及變化是臟腑功能運(yùn)行失常時(shí)由里及表的外在表現(xiàn),由此可以推斷疾病的寒熱虛實(shí)、臟腑氣血的盛衰和辨別疾病的發(fā)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。掌握皮損損害的特點(diǎn)、分布情況,可明確致病因素及其性質(zhì);觀察皮損的動態(tài)變化,可探測病情輕重和病勢發(fā)展。借鑒實(shí)驗(yàn)室檢查,補(bǔ)充傳統(tǒng)望診,予毫厘辨證,明確診斷。辨識皮損性狀,判斷病程發(fā)展,以選擇適當(dāng)?shù)耐庥盟幬锛皠┬?用藥有異,不可不辨,達(dá)到外用治標(biāo),有的放矢的臨床效果。

望診于痤瘡,注重觀察皮損的部位、顏色、形態(tài),以辨別痤瘡類型,臨證施治。從部位辨,《四診抉微》言:“容色所見,左右上下,各有其部……左頰者,肝之部……額為心之部……鼻為脾之部……右頰者,肺之部……頤為腎之部?！备鶕?jù)面部皮膚的臟腑分布及生理病理變化均可反應(yīng)于面,亦有利于臨床的精準(zhǔn)辨別,參其古籍,依其部位以藥物歸經(jīng)準(zhǔn)確用藥。從顏色辨,皮損色白者,多為氣郁;色紅者多屬熱邪;色暗紅,紫甚黑者,為氣血瘀滯;皮損顏色俱見紅或暗紅者,多紅者,乃熱重于濕者;多暗紅者,乃濕重于熱者。從形態(tài)辨,皮損以粉刺、丘疹為主,多為熱邪;皮損以炎性膿皰、丘疹為主,少量膿皰、結(jié)節(jié),則多屬濕熱;皮損囊腫、結(jié)節(jié),堅(jiān)實(shí)難愈,或痛或癢,多為痰瘀凝結(jié)。在中醫(yī)理論的臨床指導(dǎo)下,王淑惠教授重視望診,運(yùn)用皮損辨證的同時(shí),亦遵循整體觀念的診斷原則,四診合參,全面系統(tǒng)地分析、審察病情,望診皮損辨證知根本,再結(jié)合詢問病史、飲食知其病因,診脈以解癥知虛實(shí),聞之聲音,探其情志,詳查形候,思求經(jīng)旨,準(zhǔn)確辨證,法隨證出,據(jù)其癥遣方用藥,隨癥加減變通,以達(dá)到預(yù)期療效。

4 治則治法

4.1辨證分型

4.1.1邪郁肌表,風(fēng)熱侵襲 《瘍醫(yī)大全》記載“申斗垣曰:肺風(fēng)粉刺,肺氣不清,受風(fēng)而生,或冷水洗面,熱血凝結(jié)而成?！北咀C患者素體血熱偏盛,肺經(jīng)蘊(yùn)熱,因復(fù)受外感之邪,兩邪交爭于體內(nèi),又因肺朝百脈,主治節(jié),氣機(jī)無以順暢通達(dá),宣降失司,熱邪循經(jīng)而上,熏蒸于面,發(fā)于皮膚腠理而致痤瘡。常見臨床癥狀皮損多分布在前額或右側(cè)面頰部位,以粉刺、丘疹為主,散在或密集分布,色或紅或白,撫之礙手,或伴癢痛不適;小便黃,大便調(diào),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮滑數(shù)等熱邪表現(xiàn)。

4.1.2肺脾濕熱,濁邪內(nèi)阻 《素問·生氣通天論》言:“汗出見濕,乃生痤疿,高梁之變,足生大丁,受如持虛。”肺主治節(jié),在體合皮,脾主運(yùn)化,為后天之本,若因飲食失宜,長期過食辛辣肥甘厚味或寒涼之品,偏嗜一物,致肺脾失和,水谷精微布散失常,漸至內(nèi)易生濕,日久化熱,濕熱互結(jié),致清氣不升,濁氣上泛,溢于肌表發(fā)病。本證臨床表現(xiàn)多以皮損分布在口鼻和前胸部位,以紅色丘疹、膿皰為主,或偶有囊腫,觸之疼痛,可見面部皮膚油膩;或伴口臭、口苦,納呆,小便黃,大便黏滯或秘結(jié);舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑或弦等濕熱之證。

4.1.3肝失疏泄,痰瘀凝結(jié) 肝主疏泄,喜條達(dá)惡抑郁,《醫(yī)貫》言:“七情內(nèi)傷,郁而生痰?！爆F(xiàn)代社會,隨著人們生活、精神或各種外界原因所致的壓力的增大,易致肝氣郁結(jié),情志不暢,抑郁煩悶,或過于疏泄,肝氣亢逆,急躁發(fā)怒。情志所傷,致肝疏泄異常,影響血液與津液的運(yùn)行輸布及脾胃運(yùn)化,故生痰留濕,阻滯氣機(jī),氣聚痰凝,聚于體表,發(fā)于面而成痤瘡。本證臨床表現(xiàn)皮損多分布在兩側(cè)面頰,以結(jié)節(jié)及囊腫為主,色暗紅,可見丘疹,色素沉著斑,經(jīng)久不愈;舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn),脈沉澀等痰瘀凝結(jié)表現(xiàn)。

4.1.4沖任不調(diào),虛邪伏發(fā) 《景岳全書·傳忠錄》言:“命門為元?dú)庵?水火之宅,五臟之陰氣,非此不能滋,五臟之陽氣,非此不能發(fā)。”命門可生相火,肝腎同源,均藏相火?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏加快,起居無常,或縱欲耗精、積勞日久,耗傷肝腎之陰,沖任氣血運(yùn)行紊亂,相火妄動,耗液傷津,陰血虧虛,致虛熱之邪生而隱匿,伏而后發(fā),以虛火上炎,浮于面發(fā)為痤瘡。本證多見于女性,與月經(jīng)周期相關(guān),經(jīng)前加重,經(jīng)后減輕;皮損以面頰、下頦為甚,以丘疹、膿皰為主,色暗紅,或伴月經(jīng)不調(diào),乳房脹痛,心煩易怒,夜寐不寧,五心煩熱,舌紅少苔或苔薄黃,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)等沖任失調(diào)之證。

4.2治法方藥 臨床上,王淑惠教授根據(jù)“同病異治、辨證論治”的中醫(yī)診療思想,內(nèi)治法運(yùn)用不同方劑加減治療痤瘡,肺經(jīng)風(fēng)熱型用枇杷清肺飲加減,本方為治療痤瘡的經(jīng)典用方之一,方中枇杷葉、桑白皮、黃連、黃柏、人參、甘草可起到清泄肺熱、解熱毒之效,具有抗炎、抗菌、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用[15]?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理研究發(fā)現(xiàn),本方的有效成分通過調(diào)節(jié)PI3K-Akt、MAPK、TNF等信號通路,干預(yù)痤瘡中炎性反應(yīng)、雄激素水平、皮脂分泌等生物過程,影響其活性成分與核心靶點(diǎn)的相互作用以達(dá)到治療痤瘡的目的[16]。肺脾濕熱型用加味茵陳蒿湯,藥理研究表明,方中茵陳蒿、大黃、梔子治療皮膚疾病具有消炎抗菌、抗氧化作用,對于激素水平、皮脂分泌有一定影響[17]。痰瘀凝結(jié)型用變通清上消郁湯加減,清上消郁湯源于《證治準(zhǔn)繩》,“功能治痰火,氣血疲結(jié), 作核成瘤,發(fā)在上部,脈弦滑者”。王淑惠教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)作變通清上消郁湯,具有清上解郁、化痰利濕、軟堅(jiān)散結(jié)之功,方中含有海藻、昆布、金銀花、連翹、丹參、夏枯草、陳皮、姜半夏、浙貝母、三棱、莪術(shù)等藥物。沖任不調(diào)型用二仙湯加減,二仙湯出自《婦產(chǎn)科學(xué)》,有溫腎陽、補(bǔ)腎精、瀉腎火、調(diào)沖任之效?，F(xiàn)代研究表明,此證型主要與性激素異常有關(guān),主要體現(xiàn)在促黃體生成素(LH)的升高和雌二醇(E2)的降低[18-19]。二仙湯中的中藥組成成分對雌激素有良好的調(diào)節(jié)作用,王俊志等[20]應(yīng)用二仙湯治療青春期后沖任不調(diào)型痤瘡取得良好療效。然臨證時(shí)病證多復(fù)雜相兼,故在各證基礎(chǔ)方上隨癥加減,粉刺較多者加桑白皮、紫菀;囊腫多者加夏枯草、刺蒺藜;膿皰較多或潰膿者加蒲公英、紫花地丁排膿解毒;色暗或后期遺留色素沉著者加紅花、玫瑰花以活血化瘀;脾虛便溏者宜加白術(shù)、茯苓益氣健脾滲濕;便秘者加大黃、肉蓯蓉以清熱瀉下,滋陰潤腸;面部油膩者加生山楂以化濁降脂;情志不暢者加柴胡、郁金以疏肝行氣化瘀。

《理瀹駢文》言:“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥?！庇忠蝠畀徶饕悦娌堪Y狀為甚,所以王淑惠教授注重標(biāo)本兼顧,內(nèi)外同治,外治法根據(jù)病情輕重及皮損形狀應(yīng)用中藥面膜、中藥濕敷液、火針進(jìn)行治療。中藥濕敷、面膜均是藥物通過透皮給藥系統(tǒng)(TDDS)被吸收,以避免首過效應(yīng),發(fā)揮治療作用[21-22]。病情輕者多見紅斑、丘疹,用中藥面膜抑制皮脂腺分泌、改善面部血液循環(huán)達(dá)到抑制痤瘡丙酸桿菌,緩解癥狀,改善肌膚的臨床效果[23]。病情重、潰破滲液、膿皰者宜先用中藥濕敷,《洞天奧旨》中有云:“敷者,化也、散也,乃化散其毒,不令壅滯也?！敝兴帩穹笠褐苯幼饔糜诿娌科p處,有效緩解局部皮損,達(dá)到清熱解毒、抑菌抗炎止癢、減少滲液、消腫止痛的作用[24]。若有囊腫、結(jié)節(jié),可用火針刺其皮損,《針灸聚英》言:“凡行火針。必先安慰病患。令勿驚心……破癰堅(jiān)積結(jié)瘤等?！被疳樋烧{(diào)理氣血,軟堅(jiān)散結(jié),消塊止痛,消退結(jié)節(jié)、囊腫。王淑惠教授認(rèn)為中藥外敷成分天然無刺激,治療簡單無痛苦,火針則針下快疾,疾速便去,直達(dá)病灶,外治法不僅能有效緩解皮損癥狀,以達(dá)到外用治標(biāo)的目的,更具有患者易接受,其依從性高,安全有效、不良反應(yīng)小、成本低等優(yōu)勢。

4.3預(yù)防調(diào)攝 王淑惠教授為改善癥狀,減少復(fù)發(fā),在結(jié)合內(nèi)外法治療的同時(shí),強(qiáng)調(diào)健康教育的重要性。①清淡健康飲食,忌食辛辣厚味,禁生冷、油膩、臭惡等物。②起居有常,宜早睡,子時(shí)(23:00)前入睡,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》:“故人臥血?dú)w于肝?！毖簛碓从谒染?生化于脾而藏受于肝。肝藏血,主疏泄,肝血以濡養(yǎng)自身,制約肝陽達(dá)氣血調(diào)和,促進(jìn)新陳代謝,完成自我修復(fù)。③精神方面:《素問·生氣通天論篇》曰“郁乃痤”,保持心情舒暢,情志條達(dá),減少痤瘡的發(fā)生。④護(hù)膚,潔面宜用控油保濕類清潔劑,治療期間忌用化妝類產(chǎn)品,防止皮膚屏障受損。

5 病案舉隅

患者,男,24 歲,2023年2月初診。痤瘡反復(fù)發(fā)作1年余。主訴:面部皮損反復(fù)發(fā)作1年余,刻下癥見:兩側(cè)面頰、下頜可見多數(shù)丘疹,上有膿頭,少數(shù)丘疹伴滲液、黃痂,散在黃豆大小結(jié)節(jié)及囊腫,色暗紅,按之疼痛。平素疲勞乏力,工作壓力大,易煩悶焦慮,納一般,寐差,夜夢多,小便調(diào),大便時(shí)有便溏,舌暗紅,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:痤瘡;中醫(yī)診斷:粉刺,痰瘀凝結(jié)型。治宜清肝解郁,化痰散結(jié)。方用變通清上消郁湯加減,處方:金銀花20 g、連翹15 g、丹參15 g、夏枯草10 g、海藻10 g、昆布10 g、陳皮10 g、姜半夏10 g、浙貝母10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、桑葉10 g、防風(fēng)10 g、白芷10 g、白術(shù)10 g。7劑,水煎服,1劑/d,早晚飯后半小時(shí)后溫服;于中藥濕敷液每日外敷1次。囑咐患者治療期間忌食辛辣厚味,禁生冷、油膩、臭惡等物,早睡,正確潔面。治療2周后復(fù)診,患者面部皮損改善,滲液減少,炎癥減輕,原有皮損處面積縮小,結(jié)節(jié)、囊腫稍見消散,無新生皮損,余癥狀皆緩解,繼服上方14劑,停用濕敷液,配合火針+中藥面膜治療以軟堅(jiān)散結(jié)、消炎止痛。2周后三診,原有皮損處進(jìn)一步縮小,結(jié)節(jié)、囊腫明顯消散,面部丘疹基本消退,殘留有色素沉著,無其他不適。故原方減海藻、昆布,加用玫瑰花、紅花以活血化瘀,淡化色素沉著。繼服7劑,配合中藥面膜治療以鞏固療效。

[按] 本案患者常情志不舒,肝郁氣滯,脾陽不升,生濕留濁,氣機(jī)難行無以化痰祛濕,痰瘀膠著,氣血運(yùn)行不暢,留于肌表發(fā)為本病。面部皮損丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫混合,色暗紅,日久潰破,病情較重,四診合參,診斷為痰瘀凝結(jié)證。治療上,以變通清上消郁湯為基礎(chǔ)方加減。方中海藻、昆布性咸、寒,入肝、胃、脾經(jīng),可消痰軟堅(jiān),祛除結(jié)節(jié)、囊腫,為君藥;金銀花性甘、寒,有清熱解毒、消炎退腫之功,連翹據(jù)《日華子本草》記載:“排膿,治瘡癤,止痛。”二者共為臣藥,以增散結(jié)消腫之效;桑葉性甘、微寒,歸肺、肝經(jīng),以作為引經(jīng)藥,清肝解毒、抑菌抗炎,消面部囊腫;余藥皆為佐使藥,助君臣之功,陳皮、浙貝母、姜半夏化痰散結(jié),三棱、莪術(shù)行氣散結(jié)止痛,白芷消腫排膿,消除面部丘疹膿頭,丹參活血化瘀,夏枯草清熱解毒、散結(jié)消腫,白術(shù)健脾祛濕。諸藥相合配伍,內(nèi)服治本,結(jié)合外治法治標(biāo),以達(dá)標(biāo)本兼治之功。

6 小 結(jié)

痤瘡作為皮膚科常見病,嚴(yán)重影響患者面容,對患者的身心健康與社交活動的影響極大。王淑惠教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)揚(yáng)創(chuàng)新中醫(yī)觀點(diǎn),以望診為主,皮損辨證,據(jù)其直觀察證,加以四診合參,從中剖析,辨證論治,方證以對,內(nèi)外兼治,注重健康教育的重要性,故有良好的臨床療效。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。