柏若雪,楊正寧,李 蘭,張 旭,陳 鈞

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046;2. 陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710003)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指患者在遭受突發(fā)災(zāi)難性的事件后因個體無法承受而造成精神創(chuàng)傷,從而產(chǎn)生的延遲性、持續(xù)性的精神障礙。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療中常采用抗抑郁焦慮藥搭配治療,如文拉法辛、舍曲林、帕羅西汀等,但傳統(tǒng)抗抑郁藥物存在體位性低血壓、惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)[1]。PTSD雖在中醫(yī)古籍中無具體病名描述,但該病在臨床上的癥狀體征都與中醫(yī)情志病有著緊密聯(lián)系,其臨床表現(xiàn)屬百合病、驚悸、臟躁、不寐、郁證等范疇[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家在運(yùn)用中醫(yī)藥治療PTSD方面展開了廣泛研究,取得了滿意效果,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治,個體化治療的優(yōu)勢。將中醫(yī)藥用于PTSD的防治具有極高的臨床及科研價值,本文將從腦玄府失調(diào)-血腦屏障受損角度探討PTSD的治療。

1 腦玄府理論溯源

“玄府”一詞最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“所謂玄府者,汗空也?！薄吧辖共煌ɡ砝黹]塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！贝藭r僅狹義表達(dá)為腠理間的汗孔。后至金元時期,劉完素賦予廣義含義:“然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……有所閉塞,不能為用也?！敝赋鲂湫尉?遍布各處,善布?xì)庋?貴開忌闔。腦為人體諸陽之會,精明之府,周身臟腑精微皆上注于腦,故腦之玄府最豐,控制一身氣血津液通達(dá),因此腦玄府的功能失調(diào)成為了許多神志疾病的源頭。腦玄府作為中醫(yī)學(xué)的特有理論,為歷代醫(yī)家提供診療思路,且在臨證中以玄府理論治療各類腦病療效顯著[3],為基于腦玄府理論辨治PTSD奠定了基礎(chǔ)。

2 BBB功能損傷參與PTSD發(fā)生發(fā)展

PTSD患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙,表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件相關(guān)癥狀,以侵入性創(chuàng)傷事件回憶、持續(xù)性相關(guān)刺激回避、警覺性增強(qiáng)和心境負(fù)性改變?yōu)榇韀4]。血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)是維持腦內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和神經(jīng)保護(hù)的重要代謝屏障,可動態(tài)雙向地調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)血液之間的分子和細(xì)胞運(yùn)輸[5]。BBB的功能紊亂可能先于精神類疾病,并與一系列由應(yīng)激刺激相關(guān)的精神、行為有關(guān)[6],而造成BBB中黏附連接蛋白[5]、緊密連接蛋白[7]受損,使其通透性發(fā)生改變,從而促進(jìn)神經(jīng)炎癥、神經(jīng)功能障礙、認(rèn)知情感障礙等應(yīng)激類神經(jīng)癥狀的發(fā)生。另外PTSD進(jìn)展中常出現(xiàn)的伴隨癥狀,如焦慮、抑郁[8-9]、睡眠障礙[10],經(jīng)多方研究表明均與BBB的功能損傷密切聯(lián)系。

3 腦玄府與BBB的密切關(guān)系

大腦作為機(jī)體思維及活動的最高控制器官,需要豐富的氧氣及血液循環(huán)供給,腦玄府作為傳遞物質(zhì)與意識最精微的結(jié)構(gòu)單位,時刻承擔(dān)著調(diào)氣布血、運(yùn)化神機(jī)、抗御外邪的樞紐作用?，F(xiàn)代解剖學(xué)顯示,腦內(nèi)的BBB呈多細(xì)胞緊密連接的血管結(jié)構(gòu),由微血管內(nèi)皮細(xì)胞、支持周細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞終末組成,是一種半透性生理屏障,主要調(diào)節(jié)從外周循環(huán)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分子及細(xì)胞運(yùn)輸,并通過靜水壓力梯度限制水流入大腦,以此將中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血液循環(huán)分開[7],這些精微的組成部分可類比于腦玄府中的細(xì)小絡(luò)脈,動態(tài)聯(lián)系構(gòu)成“運(yùn)輸通路”中的“門戶”,既能防止有害物質(zhì)進(jìn)入大腦,又能輸送大腦所需營養(yǎng),維持大腦內(nèi)部環(huán)境。腦玄府與BBB形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理病理上高度相似,具有共性內(nèi)涵,以此佐證了腦玄府理論的合理性。

4 腦玄府失調(diào)是PTSD的核心病機(jī)

4.1初期——正氣不足,腦玄府本虛 從中醫(yī)五情致勝角度看,PTSD主要責(zé)之于外界刺激之“驚”與自我感知之“恐”[11],驚從外來,而是否由驚、恐而致病則取決于感邪之人自身體質(zhì),百病生于氣[12],PTSD的發(fā)生主要責(zé)之氣機(jī)的變化。而《素問·經(jīng)脈別論》指出:“勇者氣行則已,怯者著而成病。”素體強(qiáng)壯者,正氣不虛,感受外邪可自身調(diào)節(jié),邪不可侵,正如《靈樞·百病始生》所云“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人”。腦玄府功能正常依賴于先后天的氣血精津濡養(yǎng)。據(jù)統(tǒng)計,PTSD患病率以女性居多,且嚴(yán)重率較高,高發(fā)年齡在24～35歲,男性則在45～54歲[13]。一說因?yàn)榕詴嘣庥鋈胧覔尳?、性騷擾等特殊原因,但這些差異并不能解釋PTSD患病率的總體性別差異[14]。筆者認(rèn)為當(dāng)從生理角度討論,女性PTSD高發(fā)年齡段位于《素問·上古天真論》中“三七腎氣平均…五七陽明脈衰”之間,此階段屬于女子育齡期,生理發(fā)育于達(dá)到鼎盛期后轉(zhuǎn)衰,女子以肝為先天[15],肝藏血,血舍魂,肝血虛則五神之魂不入肝,神志難安[16];肝氣虛則疏泄失調(diào),氣虛善恐,且此階段婦人多產(chǎn),更易耗傷氣血津精。男子PTSD高發(fā)年齡段位于“五八,腎氣衰……七八,肝氣衰”的區(qū)間,男子以腎為本[17],腎藏精,精舍志,腎藏志為恐,若腎虛難以固攝,精氣虧耗,腦玄府無以滲灌腦髓,則感邪易恐懼氣怯。《備急千金要方》有言:“頭者,身之元首,人神之所法,氣血精明,三百六十五絡(luò),皆上歸于頭?！比粢蛘龤獠蛔?氣血失和,腦玄府濡養(yǎng)乏源,頭部感邪則首當(dāng)其沖,驚恐之邪阻于腦絡(luò),神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利,遇外界刺激難以自我調(diào)節(jié),臨床表現(xiàn)為PTSD初期癥狀:心悸怔忡、恐懼應(yīng)激。

4.2中期——痰氣瘀結(jié),腦玄府郁閉 PTSD主要為強(qiáng)烈的精神刺激人體無法調(diào)節(jié)所致,魏品康等[18]認(rèn)為PTSD從中醫(yī)病機(jī)分析上與痰氣互結(jié)關(guān)系密切,外來之驚侵襲致五臟六腑運(yùn)轉(zhuǎn)失常,心為五臟之大主,驚則氣亂,心無所依,心神失常,見驚惕惶惶,心悸不寧;肝為情志病之主臟,氣亂則肝氣條達(dá)失司,可見肝郁氣滯之象;肺主氣機(jī)宣發(fā)肅降,為水上之源,腎為先天之本,為主水之臟,脾為后天之本,主運(yùn)化水濕,為生痰之源,三臟共同主導(dǎo)人體津液代謝的過程,傷肺影響氣機(jī)升降,津液布散失調(diào);傷腎則氣化失權(quán),難以固攝水濕;繼而影響脾陽不振,運(yùn)化功能失調(diào),水濕泛濫,釀而為痰,聚生痰濁之邪,結(jié)于腦絡(luò),絡(luò)脈不利,腦玄府郁閉,氣血升降失司,血脈運(yùn)行受阻,久而挾瘀共擾清竅,產(chǎn)生情志抑郁,胸悶心煩,不思飲食的表現(xiàn),致PTSD的進(jìn)一步發(fā)展。

4.3末期——疾病日久,腦玄府痿閉 “邪之所湊,其氣必虛”,若疾病遷延日久,焦慮郁結(jié)縈繞,正氣本虛,加之痰瘀絡(luò)阻未除,伏于腦玄府,日久由瘀致虛,耗氣傷津,可累及各個臟腑,若橫逆犯脾,阻礙氣血生化,陰血虧虛,則更傷心神,導(dǎo)致心脾兩虛,心虛膽怯甚至心神惑亂?！额愖C治裁》云:“怔忡傷心神,驚傷膽液,恐傷腎精,三者心膽肝腎病?！奔膊∪站?患者持續(xù)的驚恐會耗精損氣,傷及多臟腑,腦玄府營養(yǎng)更差,神機(jī)失用愈重,膽怯恐懼的情緒進(jìn)一步加重?！毒霸廊珪吩?“自古言郁者,但知解郁順氣,通作實(shí)邪論治,不無失也?！北砻髑橹静『笃谟蓪?shí)轉(zhuǎn)虛,精微不充腦髓,腦神失用,無法統(tǒng)攝心神,常表現(xiàn)為災(zāi)難場景重現(xiàn)、注意力難集中、善驚易恐、焦慮多思、心神不寧、情緒淡漠、睡臥不安等。

5 調(diào)養(yǎng)腦玄府是核心治則

5.1初期——扶正補(bǔ)玄 PTSD的易感人群常表現(xiàn)為氣血虧虛,玄府乏源,髓海不充的亞健康狀態(tài),可補(bǔ)其先天之虛損,扶助正氣,濡養(yǎng)玄府,預(yù)防PTSD的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為,女子以肝為先天,故以養(yǎng)血補(bǔ)玄為主,方藥多以八珍湯加減,方中人參、白術(shù)、茯苓、熟地、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血合營,氣血足則神充,調(diào)控情志有余。男子以腎為根本,更注重益精補(bǔ)玄,可予金匱腎氣丸,方中附子、桂枝、肉桂通陽化氣、溫補(bǔ)腎陽,地黃、萸肉、山藥滋養(yǎng)腎陰,更有澤瀉、茯苓、丹皮寓瀉于補(bǔ),滲濕散瘀,諸藥合用,腎精充盈,上益玄府。臨床研究證實(shí)對PTSD有較好的調(diào)節(jié)作用[19-20]。亦可使用“逆針灸法”疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)暢玄府,達(dá)到《素問遺篇·刺法論》中“補(bǔ)神固根,精氣不散,神守不分”的目的,明代醫(yī)家汪機(jī)曾指出:“大抵用針迎而奪之,順而取之……不治已成,治未成,正此意也?！毖芯孔C實(shí)對初期亞健康人群施以“逆針灸”法能改善亞健康人群的緊張狀態(tài)[21]。此類高壓力、精神緊張的亞健康人群正為PTSD好發(fā)人群,在疾病初期補(bǔ)氣養(yǎng)血,扶助正氣,填精充髓,補(bǔ)養(yǎng)腦玄府,使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常,恢復(fù)對抗外界刺激的能力。

5.2中期——祛邪清玄 中期腦玄府的開合通暢對于治療至關(guān)重要,故以祛邪清玄為法。治療可選用傷寒經(jīng)方四逆散,作為透邪解郁的經(jīng)典用方,其具有明顯的調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也均證明了其在PTSD治療中的有效性。故臨床中對于中期氣郁玄府的患者,可采用四逆散加減,方中柴胡清玄鼓邪外出,佐以枳實(shí)宣發(fā)郁結(jié),輔以芍藥收斂防開玄過極,使氣液運(yùn)行通暢,清玄解郁。氣郁日久,生濕生痰,血行澀滯,停滯成瘀,痰瘀氣滯互結(jié)于腦。治療此類氣血逆亂之象,臨床可用王清任《醫(yī)林改錯》中的癲狂夢醒湯做基礎(chǔ)方加減,原方主治“氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接”之癥,現(xiàn)代醫(yī)家臨證中發(fā)現(xiàn)對于痰瘀阻竅的不寐、抑郁、焦慮等神志病有較好療效[22]。該方用桃仁、赤芍配以柴胡、青皮、陳皮、香附理氣活血解郁、合大腹皮、木通、蘇子、半夏、桑皮、甘草降氣除痰,以暢氣機(jī)、消瘀血、除痰濕的三類藥共組一方,使瘀散痰化,玄府得清。若遇郁結(jié)難開,可更加風(fēng)藥、蟲藥之品,風(fēng)藥質(zhì)輕力盛,是宣通解郁、開玄通竅的要藥,歷來在治療神志病上卓有成效[23]。風(fēng)藥之川芎、天麻活性成分具有擴(kuò)血管、神經(jīng)保護(hù)、抗炎、抗氧化應(yīng)激作用,通過增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)中單胺類神經(jīng)遞質(zhì)、腦源性神經(jīng)生長因子、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸來抑制焦慮、抑郁[24-25]。石菖蒲的活性成分既可鎮(zhèn)靜、抗驚厥,又能興奮、抗抑郁,具有極好的神經(jīng)保護(hù)作用[26],是醒神益智、開玄通竅的良藥。《本草匯言》中記載羌活辛溫發(fā)散,有祛風(fēng)行血、通絡(luò)止痛之功,且在腦部力強(qiáng),以宣通腦絡(luò),行血開玄。諸類風(fēng)藥辛燥之性可兼化痰濕,靈活加減以增強(qiáng)氣液血行暢達(dá)。

5.3末期——安神養(yǎng)玄 末期因痰瘀氣滯膠結(jié),耗傷精氣血津液,玄府失榮而痿閉,故當(dāng)從虛論治,用藥不宜大劑量攻伐,需能祛邪更兼補(bǔ)益安神。臨床可予以安神定志湯與加味溫膽湯合方加減治療?！度驑O一病證方論》中評價溫膽湯:“治心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑……或短氣悸乏,或復(fù)自汗……心虛煩悶,坐臥不安?！爆F(xiàn)代研究亦證實(shí)溫膽湯對PTSD治療效果與西藥功效相同且不良作用小[29]?！夺t(yī)學(xué)心悟》:“有驚恐不安臥者,其人夢中驚跳怵惕是也,安神定志丸主之?！卑采穸ㄖ緶R床多用于焦慮、失眠患者[30-31]。兩方合用,補(bǔ)重于攻,寓祛邪于扶正之中,方中人參、當(dāng)歸、茯苓之品健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)神,半夏、竹茹、陳皮、枳實(shí)降氣除煩,輔以龍齒、石菖蒲補(bǔ)心益膽寧神,茯神、遠(yuǎn)志解郁安神、調(diào)理心境。諸藥并用,益氣養(yǎng)血,心膽神合,共奏安神養(yǎng)玄之效。若病情頑固,反復(fù)發(fā)作,可施以走竄之蟲藥,其屬血肉有情之品,祛邪更能補(bǔ)益,較草本藥材更善搜風(fēng)剔絡(luò),松解痼疾?，F(xiàn)代研究指出全蝎提取物具有顯著地鎮(zhèn)靜、抗驚厥效果[27];僵蠶提取物可有效鎮(zhèn)靜催眠、營養(yǎng)保護(hù)神經(jīng)、促進(jìn)血管微循環(huán)[28]。方中加味,更增逐瘀安神之功,以此更能證實(shí)其治療PTSD的效果。

6 小 結(jié)

綜上所述,玄府理論是古代醫(yī)家對于人體微觀結(jié)構(gòu)的探尋,其融匯臟腑、經(jīng)絡(luò)及精氣血學(xué)說并發(fā)展為一個嶄新的理論,是中醫(yī)學(xué)在認(rèn)識人體結(jié)構(gòu)上的一個飛躍。近年來因重大災(zāi)難性事件頻發(fā),使得PTSD患病人數(shù)激增,而臨床仍缺乏最佳的治療藥物,患者對于尋求中醫(yī)治療的訴求日益增長,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者已在PTSD的病因及治法上展開廣泛研究,如楊敏[32]認(rèn)為該病總屬“本虛標(biāo)實(shí)”,本虛主要責(zé)于先天髓海不足,再遭受病邪傳變五臟由虛致實(shí)為標(biāo)。張先庚等[33]使用溫補(bǔ)腎陽的金匱腎氣丸治療PTSD小鼠具有較好療效,楊紹杰[34]提出心腎共治法防治PTSD,趙中亭等[35]采用疏肝調(diào)神針法治療PTSD效果優(yōu)于鹽酸帕羅西汀。本文從腦微循環(huán)角度出發(fā),結(jié)合中醫(yī)玄府理論,提出基于“腦玄府失調(diào)-血腦屏障受損”理論辨治PTSD,發(fā)病可分初中末三期,從各分期角度進(jìn)行了中醫(yī)辨證治療的探索,選用扶正補(bǔ)玄、祛邪清玄、安神養(yǎng)玄的方法予以辨證施治,對于中末期病情頑固難愈者,治法兼氣盛力強(qiáng)之風(fēng)藥,更易條達(dá)啟閉;兼扶正祛邪之蟲藥,通絡(luò)開竅,又不失補(bǔ)益之功,為條達(dá)腦玄府,治療PTSD之要藥,隨方靈活配伍使玄府得通,腦髓得養(yǎng),神機(jī)得暢。對于PTSD的理論研究和臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義,為PTSD患者在不同時期的治療提供新的思路與方法,以期改善患者臨床癥狀,提高生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。