李佳錦 程敏 藺倩琪 高林 戈悅欣 王寅

【摘 要】 以經(jīng)典名方膠艾湯與后世四物湯的對(duì)比為啟，在溯源交通心腎理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合《金匱要略》前后內(nèi)容，《黃帝內(nèi)經(jīng)》及后世醫(yī)家相關(guān)文獻(xiàn)提出膠艾湯證的病機(jī)當(dāng)包括心腎不交。在進(jìn)一步分析方中藥物組成、配伍后得出結(jié)論認(rèn)為交通心腎法是膠艾湯方的核心治法之一。以此說明學(xué)習(xí)經(jīng)方注重從整體出發(fā)，并把握核心醫(yī)理的重要性。

【關(guān)鍵詞】 膠艾湯；交通心腎；心腎不交

【中圖分類號(hào)】R289?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）09-0004-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409002

Exploring the Core Medical Theory of Jiaoai Tang from the Perspective of Traffic Heart and Kidney Therapy

LI Jiajin CHENG Min LIN Qianqi GAO Lin GE Yuexin WANG Yin*

Yunnan University of Chinese Medicine， Kunming? 650500，China

Abstract：

This article takes the comparison between the classic formula Jiaoai Tang and the later Siwu Tang as a starting point. Based on the theory of tracing the origin of the heart and kidney， combined with the content before and after the “Synopsis of the Golden Chamber”， the “Inner Canon of Huangdi”， and relevant literature of later medical scholars， it is proposed that the pathogenesis of Jiaoai Tang syndrome should include heart and kidney failure. After further analysis of the composition and compatibility of the drugs in the formula， it was concluded that the Traffic Heart and Kidney Therapy is one of the core treatment methods of the Jiaoai Decoction. This illustrates the importance of learning from the whole and grasping the core medical principles in studying classic prescriptions.

Keywords：

Jiaoai Tang; Heart Kidney Mismatch; Traffic Heart and Kidney Therapy

膠艾湯又名“芎歸膠艾湯”首載于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》［1］199，是治療婦人三種血證及胞阻的經(jīng)典名方。放眼全書，在同一個(gè)條文中論治多種疾病的例子為數(shù)不多，故在經(jīng)方的學(xué)習(xí)中，膠艾湯是不可忽視的?！夺t(yī)貫·傷飲食論》曰：“術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。”［2］學(xué)習(xí)經(jīng)方的重點(diǎn)在于掌握其核心醫(yī)理，方能探得理致，在臨床中因應(yīng)施策。多版《方劑學(xué)》認(rèn)為膠艾湯的功效為養(yǎng)血止血，調(diào)經(jīng)安胎［3-4］。多版《金匱要略》教材認(rèn)為膠艾湯的功效為調(diào)補(bǔ)沖任，固經(jīng)安胎［5-6］?！蹲鎰份d：“仲景芎歸膠艾湯，乃四物湯之祖方也。”［7］與四物湯相比，膠艾湯從何處體現(xiàn)“醫(yī)圣”張仲景的組方智慧？且歷代醫(yī)家如張志聰［8］、李彣［9］222、高學(xué)山［10］等醫(yī)家對(duì)本方的功效解釋均有不同的認(rèn)識(shí)，故膠艾湯仍有進(jìn)一步研究、解讀的空間。王寅教授為國家中管局“優(yōu)才班”連續(xù)四屆《金匱》專題授課教師，其在對(duì)膠艾湯的認(rèn)識(shí)上另有看法而頗具啟發(fā)。筆者跟師學(xué)習(xí)，有幸窺其堂奧，現(xiàn)加以總結(jié)與同道共饗。

1 交通心腎的理論溯源

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，萬物之能始也?！闭f明陰陽是萬物的本源和初始。而《素問·天元紀(jì)大論》曰：“動(dòng)靜相召，上下相臨，陰陽相錯(cuò)，而變由生也。”天地陰陽二氣相互感應(yīng)交合是萬物生成化育的基礎(chǔ)?！端貑枴毭握摗吩疲骸疤斓睾蠚猓蝗?。”人感天地之氣而生，同天地相參，故又有“人身即一小天地”之說。人處氣交之中，法于天地之道，人體要維持陰平陽秘的正常生理穩(wěn)態(tài)就離不開高下相召的交互。

心腎相交，又稱坎離既濟(jì)。其中，心位于上焦，為君主之官，陽中之太陽，五行屬火，卦象為離；腎位于下焦，為作強(qiáng)之官，陰中之太陰，五行屬水，卦象為坎?！渡袝ず榉丁吩弧盎鹪谎咨希粷櫹隆保?1］，若本于上位之火隨火性而上炎，居下位之水乘水勢(shì)而趨下，則成陰陽離決之象。故心腎需要相交，心陽下交于腎可資助坎中真陽并可使腎水不寒，氣化正常；腎陰上濟(jì)于心可資助離中真陰并可使心火不亢。陳修園云：“水升火降，陰陽互藏其宅，而天地位矣?！保?2］95亦《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》所謂：“水上火下名之曰交，交則為既濟(jì)，不交則為未濟(jì)?！保?3］認(rèn)為水火既濟(jì)是法天地自然之道。劉完素于《素問病機(jī)氣宜保命集》中云：“水火者，陰陽之征兆，惟水火既濟(jì)，血?dú)庾兏?，然后剛?cè)嵊畜w，而形質(zhì)立焉?！保?4］《血證論·陰陽水火氣血論》亦曰：“水火二字即是氣血，……水火二臟皆系先天?！保?5］又進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了心腎二臟在氣血論治中的重要地位，坎離既濟(jì)方能化生氣血，充實(shí)人之形體，體現(xiàn)了陰陽雙方既對(duì)立又互根的關(guān)系，如陳士鐸于《石室秘錄·臟治法》云：“心腎雖相克，其實(shí)相須，……心必得腎水以滋養(yǎng)，腎必得心火而溫暖?！保?6］綜上，心腎相交對(duì)整個(gè)機(jī)體正常生理穩(wěn)態(tài)的維持具有重要意義。

2 膠艾湯證的核心病機(jī)包括心腎不交

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！保?］201從三種血證及“都不絕”說明，首當(dāng)其沖需要解決的就是其下血的問題。從血入手分析，《素問·五臟生成》曰：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！庇州d：“諸血者皆屬于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈……從肺出絡(luò)心，注胸中?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚脈證并治第十一》載：“血?dú)馍僬邔儆谛摹！保?］121既強(qiáng)調(diào)了心是精微上奉化赤以生血的關(guān)鍵，又從“其主腎也”及經(jīng)絡(luò)角度共同說明心腎二臟之間生理關(guān)系密切?！锻饨?jīng)微言·救母》云：“心腎之交接，責(zé)在胞胎?！保?7］又《傅青主女科·經(jīng)前大便下血》中載：“胞胎之系，上通心而下通腎，……蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎不交?！保?8］認(rèn)為胞胎是心腎交接通道上的樞紐、機(jī)要之處，還說明了婦人經(jīng)水妄行之因當(dāng)責(zé)之心腎不交。在對(duì)血證研究的基礎(chǔ)上再來分析胞阻?！白琛痹凇墩f文解字》原意是險(xiǎn)要的地方，也引申有阻攔之意［19］。唐容川謂：“胞阻，謂胞中陰血與陽氣阻隔也?！保?0］論述了胞阻責(zé)之氣血相隔于胞中之理。李彣于《金匱要略廣注》中云：“上下之氣不通，故令腹痛。”［9］結(jié)合傅山論述，可知心腎不交，胞中氣血不和，相互阻隔于內(nèi)，從而導(dǎo)致不通則痛。綜上可知，膠艾湯能夠治療三種血證及胞阻的原因歸根結(jié)底是因?yàn)槠渥C之病機(jī)包括心腎不交在內(nèi)。

3 膠艾湯的核心治法包括交通心腎

《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”經(jīng)方體現(xiàn)了方證對(duì)應(yīng)的嚴(yán)謹(jǐn)性以及理法方藥的連貫性。所謂“理明法彰，方出藥隨”。首先，膠艾湯之所以用膠艾二藥命名，蓋因其方之精髓全在阿膠與艾葉此二味，二者合之有交通心腎，調(diào)和陰陽之功。其中，阿膠由阿水同驢皮熬制而成，為血肉有情之品，心主血脈，腎藏精，精血同源，阿膠體現(xiàn)了《素問·陰陽應(yīng)象大論》所謂“精不足者，補(bǔ)之以味”。有滋陰養(yǎng)血止血之功。其中阿水伏于地下，象人伏于皮下之血脈，具有潛藏下趨之性。既合“人之血脈，宜伏而不宜見，宜沉而不宜浮”［12］57之道，又合《素問·五藏別論》“腦髓骨脈膽女子胞，此六者地氣之所生也，皆藏于陰而象于地”之理。驢皮在《神農(nóng)本草經(jīng)讀·阿膠》有載：“驢亦馬類，屬火而動(dòng)風(fēng)。”［12］58驢皮與阿水所制之膠，動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)而不滯，正如《本草問答·問十一》概括其“以水濟(jì)火……以坎填離”［21］之效。艾葉一味，葉有火苗之象，其功效可溫經(jīng)散寒止血。張志聰云：“艾名冰臺(tái)，能向水中取火，主引坎中之陽以上升?！保?2］認(rèn)為其有引腎陽上交于心的功效。《雷公炮制藥性解·艾葉》載：“艾之溫能令肝脾舒暢，而無壅滯之患?！保?3］認(rèn)為其能升脾胃之陽，祛中土寒濕，且能調(diào)和肝脾。艾葉一方面能升陽不致氣機(jī)下陷成為漏下之疾切中病機(jī)；另一方面，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，《四圣心源·中氣》曰：“升降之權(quán)，則在陰陽之交。”［24］51-52而木為水之子，火之母，如傅山謂：“肝氣往來于心腎之間?！保?8］且肝又主疏泄，可司一身氣機(jī)之升降，肝脾調(diào)和、氣機(jī)調(diào)暢、樞紐得通是心腎得以正常相交的前提。此外，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》載：“故血之與氣，異名同類焉?！睔饽軘z血，此處也體現(xiàn)了“形不足者，溫之以氣”的治則。故阿膠、艾葉二藥一陰一陽，一以補(bǔ)味一以溫氣。清代費(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中闡明膠艾可以和陰陽，使心腎水火交通正常而使崩漏腹痛自止［25］。可知膠艾是交通心腎、調(diào)和氣血、達(dá)到陰陽和合之要藥。

與四物湯相比，膠艾湯還余甘草一味。張志聰云：“蓋上下交通，必由于中也?！保?2］中焦脾胃乃心腎相交必經(jīng)之處，又為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，為欲交通心腎不可忽視之咽喉要處。吳鞠通論及仲景黃連阿膠湯時(shí)謂：“蓋雞子黃乃奠安中焦之圣品，……能上通心氣，下達(dá)腎氣，……鎮(zhèn)定中焦，通徹上下?！保?6］故在膠艾兩藥的基礎(chǔ)上再加入可調(diào)和諸藥、建中焦之運(yùn)化的甘草，可起到健運(yùn)中焦，使氣血化源不息，從而實(shí)現(xiàn)交通上下，調(diào)和氣血燮理陰陽以養(yǎng)血止血的目的?！端氖バ脑础け缆份d：“土者，血海之堤防也，……堤防潰敗，故泛濫而傾注。”［24］163-164說明了崩漏的治療中，中焦脾土的重要性，其為血海之堤。尤在涇亦云：“婦人以血為主，而血以中氣為主。”［27］強(qiáng)調(diào)了中氣對(duì)于婦人血證的重要意義。清代張秉成在《成方便讀》提出：“阿膠升降左右之道、艾葉通上下奇經(jīng)之路，甘草調(diào)和諸藥，合氣血陰陽，為通補(bǔ)奇經(jīng)之奧妙也?！保?8］綜上，阿膠、艾葉、甘草三味藥物在方中體現(xiàn)了交通心腎、調(diào)和陰陽、通調(diào)三焦的治療思路，為本方的核心藥物。清代陳元犀在《金匱方歌括》中將仲景膠艾湯稱之為神劑，而將后人去除甘草、阿膠、艾葉后化裁的四物湯用板實(shí)不靈予以評(píng)價(jià)［29］，可謂分析得鞭辟入里，深諳仲景組方用藥之道。

膠艾湯中的川芎、當(dāng)歸、芍藥、地黃四者并非傳統(tǒng)認(rèn)知范圍內(nèi)典型的補(bǔ)藥，而是補(bǔ)血同理血并兼，補(bǔ)中有行，行中有止，使所補(bǔ)之血能循經(jīng)而不滯。且此四者不可孤談，仍需聯(lián)系膠、艾、草三味綜合分析，方能尋得其精妙所在。其中，地黃色黑，入腎。《素問·奇病論》載：“胞絡(luò)者系于腎。”說明腎與胞宮有直接的生理聯(lián)系?！督饏T玉函經(jīng)二注》載：“地黃猶是補(bǔ)腎血之君藥也?！保?0］在六兩地黃搭配阿膠的基礎(chǔ)之上配伍三兩溫陽行氣的艾葉，則具有坎卦一陽寄于二陰之象，與腎氣丸用少量桂附配伍大量干地黃以蒸精化氣、微微生火之法同。體現(xiàn)了少火生氣，符合腎司氣化的生理特點(diǎn)。配伍具有升散之性的川芎又可引腎氣上合于心，促使心腎相交。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)·芎膠》載其：“主中風(fēng)入腦?！保?1］28配伍艾葉寓上行之勢(shì)，有升提下漏之血的妙用。體現(xiàn)了所謂：“下者舉之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)·當(dāng)歸》載其能治療：“婦人漏下絕子?！保?1］75明確論述其可治療婦人漏下?！侗静莩缭ぎ?dāng)歸》載：“助腎臟之精氣從胞中而上交于心包?！保?2］論述了其具有助腎精上交于心的功效，其配伍辛溫走竄之川芎、清酒則更能凸顯其通達(dá)上下之功，并蘊(yùn)含血中行氣，氣血并治之理。又如《本經(jīng)疏證·當(dāng)歸》曰：“花似蒔蘿淺紫色，根黑黃色，……當(dāng)歸之氣升體降?！保?3］亦說明其稟水火氣化而生，從另一個(gè)方面提供了全方具有交通心腎之功效的理論依據(jù)。芍藥能養(yǎng)血斂陰，緩解漏下及下血所造成的陰血虧耗；又入肝以柔肝，從而減輕肝木對(duì)于脾土的制約，促發(fā)人體自愈的能力，以冀復(fù)中土化生氣血之功及統(tǒng)血之能。其配伍甘草又可調(diào)和肝脾，治療腹中攣急疼痛之證。

綜上，張仲景膠艾湯與后世四物湯相比，其高明之處就在于膠艾湯并非見子打子以局限化、簡(jiǎn)單化的思路和點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的線性思維論治疾病，而是在充分認(rèn)識(shí)到人體內(nèi)在結(jié)構(gòu)聯(lián)動(dòng)性極強(qiáng)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將人體上中下整體聯(lián)系起來，結(jié)合雜病特點(diǎn)緊扣病機(jī)以匹配藥物精當(dāng)?shù)膹?fù)方予以施治。

4 結(jié)語

膠艾湯證的下血與胞阻，追根求源與心腎不交關(guān)系密切。中國古代先賢善于從高于疾病和癥狀的角度來分析問題，并注重把握核心矛盾，從而實(shí)現(xiàn)異病同治，是古人智慧思維的體現(xiàn)。而通過對(duì)膠艾湯方中藥物分析也處處體現(xiàn)出其交通心腎的治法。張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》提出：“若五臟元真通暢，人即安和?！保?］31本方心腎相交的核心醫(yī)理同樣體現(xiàn)了人作為一個(gè)整體，其內(nèi)部各自所屬系統(tǒng)之間相互配合協(xié)調(diào)之密切性及高度的雙向互動(dòng)性。在臨床實(shí)踐中只有在掌握核心醫(yī)理的前提下，從整體出發(fā)才能具備正確的中醫(yī)學(xué)方法論來把握經(jīng)方，從而“見病知源”以從容應(yīng)對(duì)病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸復(fù)雜的疾病。

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（收稿日期：2023-12-01 編輯：劉 斌）

基金項(xiàng)目：云南省科技廳科技計(jì)劃項(xiàng)目：基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的姚貞白用藥規(guī)律研究，編號(hào)2018FF001（-061）。

作者簡(jiǎn)介：李佳錦（1995—），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)榻?jīng)典方藥治則治法及配伍運(yùn)用規(guī)律研究。E-mail：1090886891@qq.com

通信作者：王寅（1962—），男，漢族，碩士，教授、研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹倬罢撝畏▌t及方藥配伍規(guī)律。E-mail：304754252@qq.com