劉樂 楊振斌

【摘 要】 肝硬化腹水在臨床治療中存在療程長，易反復(fù)的問題，中醫(yī)藥治療具有促進(jìn)腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，文章總結(jié)了方曉華主任治療肝硬化腹水的臨證經(jīng)驗。方曉華主任認(rèn)為該病的發(fā)生與肺、脾、腎三臟氣化功能失常及氣、血、水三者運(yùn)行異常關(guān)聯(lián)，提出從氣血論治腹水的觀念。治療時辨其病變部位，辨其在氣在血，辨其虛實，使臟腑功能得以恢復(fù)，氣血調(diào)和，已達(dá)利水之效。

【關(guān)鍵詞】 肝硬化腹水；鼓脹；氣血論

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2024）09-0081-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409018

Fang Xiaohua Selected Experience From “Theory of Qi and Blood” in the Treatment of Liver Cirrhosis Ascites

LIU Le YANG Zhenbin*

Department of Spleen and Stomach Disease，Yangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yangzhou 225000，China

Abstract：In the clinical treatment of cirrhotic ascites， there is a long course of treatment and it is easy to repeat. Traditional Chinese medicine in the treatment of ascites has the advantages of promoting ascites regression and preventing ascites recurrence. This article summarized the clinical experience of Director Fang Xiaohua in treating ascites of cirrhosis. Director Fang Xiaohua believes that the occurrence of this disease is related to the gasification dysfunction of lung， spleen and kidney and the abnormal operation of qi， blood and water. She put forward the idea of treating ascites from qi and blood. During treatment， she thought t it was necessary to identify the diseased part， distinguish between qi and blood， and distinguish between deficiency and excess. Only by restoring the function of viscera and reconciliating qi and blood can water be discharged.

Keywords：Ascites of Cirrhosis；Bloating；the Theory of Qi and Blood

肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見且疑難的并發(fā)癥之一，疾病過程中出現(xiàn)腹水，大多提示疾病已到晚期。西醫(yī)治療主要以限鹽、利尿、補(bǔ)充白蛋白，必要時腹腔穿刺大量放液為主。如何有效地減少腹水量，預(yù)防復(fù)發(fā)，甚至延遲原發(fā)疾病的發(fā)展，是臨床研究的重點(diǎn)。近年來在方曉華主任的指導(dǎo)下我科推廣中醫(yī)藥對肝硬化腹水的治療，發(fā)現(xiàn)其對促進(jìn)腹水消退、預(yù)防腹水復(fù)發(fā)等方面具有良好的療效，得到患者的認(rèn)可，值得推廣，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 追溯歷史

肝硬化腹水是西醫(yī)病名，古代醫(yī)學(xué)家對此病的病因、病機(jī)、治療均早有認(rèn)識，《靈樞經(jīng)》中據(jù)其特點(diǎn)描述為“腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”［1］，提出“鼓脹”的病名；《諸病源候論》提出“水蠱”一名，歸其病機(jī)是“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲”［2］216；《丹溪心法》指出：“七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛……清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。”［3］142李梃的《醫(yī)學(xué)入門》說：“凡脹初起是氣，久則成水……治脹必補(bǔ)中行濕，兼以消積，更斷鹽醬、音樂、妄想，不責(zé)速效，乃可萬全?！保?］清朝喻嘉言認(rèn)為癥積日久可致鼓脹，唐容川在《血證論》中提到“血臌”“脅滿小腹脹滿，身上有血絲縷，煩躁、漱水，小便赤，大便黑，腹上青筋是也”［5］107，提出“五皮飲，加當(dāng)歸白芍蒲黃丹皮桃仁治之”［5］108的治療方法。方曉華主任時常教導(dǎo)學(xué)生要多拜讀中醫(yī)經(jīng)典著作，每次閱讀都能有新的體會，能給中醫(yī)學(xué)者治療該疾病提供更廣闊的思路。

2 病機(jī)探討

肝硬化腹水的病位主要在肝脾，久則及腎；病理因素包括氣滯、血瘀、水濕，水液停蓄不去，腹部日漸脹大成臌。方曉華主任認(rèn)為，換個角度思考，可將“鼓脹”歸屬于水腫病的一種，其發(fā)生與氣、血、水相互關(guān)聯(lián)，故提出從氣血論治腹水。

2.1 氣化不利則水停 方曉華主任認(rèn)為，“鼓脹”最直觀的臨床表現(xiàn)就是腹水，腹水的形成從根本上可歸結(jié)于津液輸布失常。水液運(yùn)行以氣為基礎(chǔ)，氣的運(yùn)動是產(chǎn)生氣化過程的根本。氣化作用激發(fā)并協(xié)調(diào)著氣與津液在有形與無形之間的相互變化，維持著各個臟腑的正?；顒?。其中肺脾腎的氣化作用尤為重要。《素問》中說“肺者，氣之本”［6］20“諸氣者皆屬于肺”［6］21“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”［6］17。若各種原因?qū)е路螝馐?，津液不布，水道不利，終致水液集聚?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”［6］188；《諸病源候論》曰：“今胃虛不能傳化水氣，使水氣滲溢經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟。脾得水濕之氣，加之則病，脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚而令腫也?！?［2］123可見脾氣受損，不能正常運(yùn)化水谷精微，水濕停留，加之氣虛無力推動則水液停聚?！澳I者水臟，主津液”［6］68，腎既可促進(jìn)、調(diào)節(jié)各臟腑之氣，間接推動運(yùn)化、輸布水液，又調(diào)節(jié)膀胱開闔，直接參與水液代謝［7］。肝病日久及腎，肝腎同源，腎火虛衰，開闔失司，蒸化不利，而致陽虛水盛；或陽傷損陰，陰虛水停。因此，肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，可致氣化不利，水行失暢，從而導(dǎo)致腹水的形成。

2.2 氣血不利則為水 《內(nèi)經(jīng)》及《金匱要略》都提及 “血不利則為水”［8］的觀念。《血證論》說“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病兼水也”［5］5，又說“水病則累血，血病則累氣”［5］5。臨床上肝硬化腹水的患者可多見腹部青筋暴露、蜘蛛痣、肝掌、食管胃底靜脈曲張等，中醫(yī)認(rèn)為是由瘀血阻絡(luò)所致。方曉華主任認(rèn)為肝硬化腹水的形成，起初多因肝失疏泄，氣機(jī)郁滯則津液布達(dá)不暢，形成水腫；津血又同源，長期水腫使得脈外津液不足，不僅不能進(jìn)入脈內(nèi)以補(bǔ)充化生血液，脈內(nèi)的津液反而滲出脈外，以補(bǔ)充津液的虧耗，因此加重血液的虧少，以致血液濃稠，流行不暢，導(dǎo)致瘀血。由此總結(jié)出氣虛可致水停、瘀阻，氣滯可致血瘀，血瘀可加重氣滯、水停，水停又能使氣血運(yùn)行不暢。三者常相互影響。這將指導(dǎo)我們在治療肝硬化腹水時辨清氣血水的主要矛盾，分別主次而治以相應(yīng)的方藥。

3 治療方法

早在《素問·湯液醪醴論》中提出用“開鬼門、潔凈府、去宛陳莝”［6］27的方法治療水液代謝異常疾??；張仲景經(jīng)方“當(dāng)歸芍藥湯”為血水同治的經(jīng)典方，提出活血利水的治療方法。張景岳提出“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利”［9］。方曉華主任在治療該病時取其精華，靈活貫穿使用，總結(jié)出自己的治療大法，提出從氣血論治腹水，一則激發(fā)肺脾腎的氣化功能，二則靈活對待氣、血、水三者的關(guān)系，使得氣血調(diào)和，水液代謝正常，讓腹水得去路而散。病程中需辨其病變部位，辨其在氣在血，辨其虛實，不可膠柱鼓瑟。

3.1 激發(fā)氣化之力以利水 諸氣屬肺，肺之氣機(jī)功能失常，則影響水液代謝及諸臟腑功能?！吧现邢氯怪畾?，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣”［10］，方曉華主任臨證時多用“提壺揭蓋”法，宣發(fā)肺氣，宣暢上焦以通利下焦，使水邪有出路，水道通而腹水消，臨床多選用麻黃、桔梗、升麻、桂枝、荊芥、杏仁等入肺經(jīng)之藥。如《丹溪心法》所言“肺為上焦，而膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞，譬如滴水之器，必上竅通，而后下竅之水出焉”［3］347。河南的馬素平教授，在治療腹水時擅長在調(diào)治肝脾腎功能失調(diào)基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用宣上法， 給水濕之邪以出路， 以祛除水濕［11］。

脾屬中焦，是氣機(jī)升降，水液輸布的中樞。《格致余論·臌脹論》云：“今民七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官 失職……清濁相遇，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱，熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿……制肝補(bǔ)脾殊為切當(dāng)?！保?2］方曉華主任在肝硬化腹水的治療中非常重視調(diào)理脾胃，臨證時需辨清脾土之本虛，或因水濕壅滯而致困脾。偏于脾胃虛弱者，臨證多表現(xiàn)為腹脹、食少納呆，舌苔白膩或膩，脈細(xì)，伴少量腹水，治療側(cè)重健脾化濕；偏于水濕困脾者，臨證多表現(xiàn)為腹大脹滿、按之如囊裹水、全身乏力、食欲不振，舌苔白膩，脈細(xì)滑，伴中量腹水，治療側(cè)重化濕利水，佐以桂枝、肉桂等溫陽之品。常選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)等。黃芪量大，取其味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，脾得甘補(bǔ)則健運(yùn)，肺得溫化而肅降，脾肺氣旺，水濕得化。蒼術(shù)、白術(shù)，溫中健脾燥濕，蒼術(shù)芳香而性燥，偏于運(yùn)脾化濕，升陽散郁，白術(shù)性溫而味甘，偏于健脾補(bǔ)氣。徐春軍教授在治療該病時也常重用黃芪補(bǔ)氣利水，并配伍當(dāng)歸，補(bǔ)氣生血利水，效果頗佳［13］。研究［14］發(fā)現(xiàn)蒼牛防己黃芪湯有健脾理氣、利水化瘀功效，可有效改善腹水癥狀，提高肝功能與凝血功能，延緩病情進(jìn)展。大劑量白術(shù)對于腹水難消或消而復(fù)現(xiàn)病情復(fù)雜者療效良好［15］。

腎主水、主氣化，腎以命門之火使三焦發(fā)揮氣化之功，為水液代謝的重要一環(huán)?！额惤?jīng)》載：“關(guān)者，門戶要會之處，所以司啟閉出入也”［16］，提出腎是水谷精微輸布排泄之門戶。肝病久則及腎，腎之氣化功能減退，無力運(yùn)化水濕，水濕停于腎而不得運(yùn)，而成腹水。故腹水的治療當(dāng)兼顧補(bǔ)腎助陽以利水。臨床可見腹部脹大如鼓，甚則全身水腫、尿少、精神萎靡、畏寒肢冷，方曉華主任臨證時常用桂枝、干姜、仙靈脾、黃精、山藥等補(bǔ)益腎陽，同時施以防己、茯苓、豬苓、大腹皮等利水化濕。若耳鳴耳聾、舌紅少津或少苔，則陽虛日久損及腎陰，加鱉甲、黃精等甘寒滋陰之品。

3.2 調(diào)暢氣血之行以利水 喻昌在《醫(yī)門法律》所說的“脹病亦不外水裹氣結(jié)血凝”［17］和葉天士指出的“初病在氣，久必入血”［18］，均為臨床治療提供了理論指導(dǎo)，增加了治療的信心。肝硬化腹水病位在肝，肝藏血，主疏泄，肝病者，初期多肝氣郁滯，氣滯血瘀水停；進(jìn)一步發(fā)展，肝脾不和，肝勝乘脾，脾虛則氣血生化不足，氣虛血瘀水閉；肝病日久，肝陰已傷，陰虛血瘀水聚。腹水難消，必將加重氣血運(yùn)行負(fù)擔(dān)，瘀血更甚。故方曉華主任提出活血化瘀在肝硬化腹水的治療中當(dāng)貫穿始終，提出辨清氣血水的虛實，氣血水的側(cè)重，合理地佐以疏肝理氣活血利水、補(bǔ)氣活血利水、養(yǎng)陰化瘀利水等治療方法。

方曉華主任總結(jié)提出，肝硬化腹水的患者臨床初見腹大如鼓，脅下脹滿，飲食少，食后脹，噯氣則舒，舌苔薄白膩，脈弦。臨證治以疏肝理氣、活血化瘀、利水消腫，用藥多用柴胡、木瓜疏肝理氣，既能舒暢氣血，又不傷氣耗血；香附、郁金為血中氣藥，既可調(diào)氣又可理血。臨床再見腹大脹滿，下肢浮腫，面色萎黃，體瘦，心悸氣短，乏力，言語低弱，脈沉無力，舌淡苔薄。臨證治以補(bǔ)益氣血、活血化瘀、利水消腫。用藥多重用黃芪，配伍黨參、當(dāng)歸、白芍等。國醫(yī)大師朱良春治療肝病時對于氣虛血瘀者，喜用黃芪配莪術(shù)，山藥配雞內(nèi)金，其中黃芪、山藥用量大，隨證加用丹參、石見穿、三七、郁金等。關(guān)幼波教授治療肝硬化腹水時重視調(diào)理氣血，認(rèn)為氣虛則血液運(yùn)行無力，氣血運(yùn)行不暢則水濕無法布散，流通不利而為臌［19］。該病的終末期，臨床見腹大堅滿，青筋暴露，形體消瘦，面色晦暗或黧黑，眩暈耳鳴，失眠多夢，心煩急躁，或有午后低燒，或有肝掌、蜘蛛痣，舌質(zhì)紅，少苔，脈沉細(xì)稍數(shù)。臨證治以養(yǎng)陰化瘀，以一貫煎加減，常用生地、北沙參、枸杞、麥冬、女貞子，加丹參、澤蘭；陰虛陽亢，加用阿膠、鹿角膠、龜板膠等血肉有情之品。有學(xué)者研究［20］發(fā)現(xiàn)五苓散聯(lián)合桃紅四物湯治療瘀血阻絡(luò)型肝硬化腹水效果確切。

方曉華主任認(rèn)為肝硬化腹水久病體虛，正不勝邪，水濕內(nèi)停，以正虛為本，邪實為標(biāo)。治療時用藥需平和，不使用峻猛逐水之法，不可使用虻蟲、水蛭等破瘀攻伐之品，以免傷其正，當(dāng)調(diào)理氣血，使得氣血和暢，以無形之氣而勝有形之血、水［21］。

4 醫(yī)案舉隅

患者張某，女，68歲，因“腹大脹滿10年，加重1月余”就診。10年前無明顯誘因出現(xiàn)腹大脹滿，外院診斷為“肝硬化失代償期”，間斷予利尿、腹腔穿刺引流治療后病情基本穩(wěn)定。1月前自覺腹大脹滿加重，查B超示：肝硬化圖像；腹腔積液，厚約92 mm；予“呋塞米40 mg與螺內(nèi)酯80 mg”口服，效果欠佳。遂至我院就診。就診時見：腹大脹滿，脅下脹痛，不欲飲食，周身皮膚萎黃，稍有口干，大便稍干，小便一般，夜寐一般，舌淡暗，苔薄膩，脈細(xì)滑。處方：蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，豬苓20 g，茯苓15 g，桂枝6 g，炙甘草3 g，黃芪30 g，黨參20 g，澤蘭10 g，大腹皮20 g，五加皮10 g，黑豆衣10 g，冬瓜皮10 g，路路通10 g，楮石子10 g，蘆根10 g，枳殼10 g，茵陳20 g，神曲20 g。7劑，每日1劑，早晚飯后1小時服用約200 mL；配合中藥塌漬、雷火灸；聯(lián)合口服利尿劑呋塞米40 mg和螺內(nèi)酯80 mg。治療后腹大脹滿稍減輕，納食一般，原方去厚樸、蘆根、茵陳、蒼術(shù)，加白術(shù)，繼續(xù)口服7劑，每日1劑，早晚飯后1小時服用約200 mL。復(fù)查B超示：腹腔積液，厚約57 mm。后因工作調(diào)配無法繼續(xù)治療。

按語：患者高齡久病，臟腑漸衰，肝脾受損，以脾虛為主，氣虛無力推動則水液停聚運(yùn)化失司，水氣不可滲泄經(jīng)絡(luò)，浸漬腑臟，而蓄積于腹中，則見腹部脹滿不適，伴有口干，大便干；脾失健運(yùn)，不能正常運(yùn)化水谷精微，水濕礙胃，而表現(xiàn)為不欲飲食，苔薄膩；肝病失于疏泄，氣機(jī)阻滯后可見血行不暢，表現(xiàn)為脅下脹滿，舌質(zhì)暗等；方曉華主任提出健脾化濕、理氣和瘀、通陽利水的治療方法；擬方胃苓湯加減。胃苓湯為平胃散與五苓散合方。其中蒼術(shù)，其味辛苦，辛以散其濕，苦以燥其濕，配合厚樸為燥濕健脾之要藥；加黃芪、黨參以助扶脾化濕，益氣助運(yùn)氣血；陳皮、枳殼行氣化滯、醒脾和胃；茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮均可利水滲濕；少量桂枝溫通陽氣，助腎氣化，輔助滲利藥布津行水；大腹皮宣肺氣而行氣消腫，五加皮溫腎利水；路路通歸肝經(jīng)，能疏肝理氣、通經(jīng)利水，配合桂枝的溫通經(jīng)脈作用以通暢氣血運(yùn)行；患者時有口干、大便干的表現(xiàn)，為恐溫陽、利水之品有傷陰之勢，取鄒良材之蘭豆楓楮湯（澤蘭、黑豆衣、路路通、楮石子）養(yǎng)陰利水［22］。二診，患者腹大脹滿稍減輕，表示水濕之邪有出路，但在利水的過程中，氣亦隨水出，必有傷氣之弊，此時需著重補(bǔ)益脾氣為主，故去蒼術(shù)，改為白術(shù)，取其性溫而味甘，助健脾補(bǔ)氣。方曉華主任在診治中以健運(yùn)中焦脾胃為主，同時兼顧宣肺、溫腎、利水、理氣和血、養(yǎng)陰之法，體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主的診治思維。

5 結(jié)語

綜上所述，方曉華主任認(rèn)為肝硬化腹水屬本虛標(biāo)實之證，在臨床診治中，注重宣肺、健脾、溫腎，激發(fā)其氣化功能，使得津液輸布正常，在此基礎(chǔ)上辨清氣、血、水的三者關(guān)系，辨清虛實，靈活使用疏肝理氣活血利水、補(bǔ)氣活血利水、養(yǎng)陰化瘀利水等治療方法，把調(diào)理氣血貫徹肝硬化腹水治療的始終，重視標(biāo)本同治，攻補(bǔ)兼施，最終讓腹水得去路而散。中醫(yī)治療肝硬化腹水有獨(dú)特優(yōu)勢，未來當(dāng)不斷挖掘經(jīng)典，讓中醫(yī)在其治療上發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2023-08-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：

作者簡介：劉樂（1989—），女，漢族，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病學(xué)方向。E-mail：806471072@qq.com

通信作者：楊振斌（1978—），男，漢族，碩士，主任中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)脾胃病學(xué)方向。E-mail：916996732@qq.com