關(guān)海梅，曾陽(yáng)玲，王恬雯，謝寶華，李國(guó)寶，毛德文

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科，廣西 南寧530023）

急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）是一種由多種原因?qū)е赂闻K在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重功能損害的疾病，其臨床表現(xiàn)包括重度黃疸、凝血障礙、肝性腦病、全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等［1］。在嚴(yán)重情況下，該病可導(dǎo)致多器官功能衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。ALF 是一種死亡率極高的嚴(yán)重肝臟疾病，失控的炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)在其中起到重要作用［2］。通常情況下，ALF 的死亡率在50%左右，但近期有些研究表明，經(jīng)過(guò)積極治療的ALF 患者的死亡率可以降低至20%～30%［3］。深入了解ALF 的發(fā)病機(jī)制以及有針對(duì)性的早期干預(yù)，對(duì)提高治療效果、降低死亡率等意義重大。目前在臨床實(shí)踐中，ALF 尚缺乏特效的治療方案，唯一有顛覆性的治療措施是肝移植［4］。然而，供體數(shù)量有限，很多患者無(wú)法及時(shí)獲得移植機(jī)會(huì)。最新研究提示，GSDMD 是急性肝損傷中細(xì)胞焦亡的關(guān)鍵底物蛋白。炎性因子的釋放導(dǎo)致GSDMD 激活，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞焦亡，導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡和肝功能惡化。抑制或敲低GSDMD 的表達(dá)可以減少肝細(xì)胞焦亡，并通過(guò)下調(diào)MCP1/CCR2 通路緩解炎癥放大效應(yīng)，從而改善急性肝衰竭［5］。

因此，抑制GSDMD 的激活及細(xì)胞焦亡可能有助于改善急性肝衰竭的治療效果。然而，目前對(duì)于GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在ALF 中的作用及其引發(fā)炎癥放大效應(yīng)的機(jī)制尚有待明晰。本文擬就GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在急性肝衰竭發(fā)病中的協(xié)同機(jī)制進(jìn)行歸納和總結(jié)，旨在為GSDMD 作為阻斷急性肝衰竭的進(jìn)展的潛在中西醫(yī)治療靶點(diǎn)研究提供新的思路和方向。

1 GSDMD 介導(dǎo)肝細(xì)胞焦亡在ALF 中的致病機(jī)制

1.1 基本概念和特征

消皮素D（gasdermin D，GSDMD）是近年發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞免疫炎癥性死亡明星分子，由480 個(gè)氨基酸組成，有1 個(gè)線性區(qū)域鏈接N 端和C 端2 個(gè)結(jié)構(gòu)域［6］。GSDMD 的N 末端域（GSDMD-N）具有自聚集和孔道形成的能力，而C 末端域（GSDMD-C）則通過(guò)連接肽將GSDMD-N 和GSDMD-C 連接在一起，使其形成完整的GSDMD 蛋白［7］。其中，N 末端域在GSDMD 激活后可被半胱氨酸天冬蛋白酶（caspase）裂解，形成疏水性孔隙，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂和死亡［8］；C 末端域則具有獨(dú)立的細(xì)胞毒性，可以引發(fā)自噬和壞死等細(xì)胞死亡途徑［7］。GSDMD 在細(xì)胞焦亡、細(xì)胞凋亡、自噬和炎癥等生物學(xué)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。GSDMD 是一種新型的細(xì)胞死亡相關(guān)蛋白，在一定的刺激條件下，如病毒感染、細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的改變等，會(huì)激活半胱氨酸天冬酶-1（caspase-1），使其活化后切割GSDMD，釋放出GSDMD-N，形成穿孔性膜孔，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂和細(xì)胞死亡，這種細(xì)胞死亡形式被稱(chēng)為GSDMD 介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡［7，9］。

肝細(xì)胞焦亡是由GSDMD 蛋白介導(dǎo)的細(xì)胞死亡過(guò)程，與其他形式的細(xì)胞死亡，如凋亡、壞死等有所不同。與其他形式的細(xì)胞死亡相比，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡具有以下特征［10］：（1）在細(xì)胞膜破裂后，GSDMD 的N 端片段（GSDMD-N）會(huì)形成孔洞在細(xì)胞膜上，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物泄漏和細(xì)胞死亡。（2）GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡是一種高度炎癥性細(xì)胞死亡方式，與免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。（3）GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡還具有一定的特異性，只會(huì)發(fā)生在某些刺激條件下，如病毒感染、細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境的改變等。

GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡是一種新型的、穿孔性的細(xì)胞死亡方式，GSDMD-N 釋放的穿孔性膜孔可以導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物泄漏，觸發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織炎癥和細(xì)胞死亡［7］。在肝臟生理狀態(tài)下，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡能夠清除老化、損傷或病毒感染的肝細(xì)胞，維持肝臟組織的穩(wěn)態(tài)。但是，當(dāng)GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡過(guò)度發(fā)生時(shí)，會(huì)引發(fā)肝臟炎癥和損傷，甚至導(dǎo)致肝衰竭、肝纖維化等肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展［11］。由上可知，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡作為一種新型的細(xì)胞死亡形式，在一定程度上，在肝臟內(nèi)發(fā)揮清除壞死肝細(xì)胞及維持組織穩(wěn)態(tài)的作用，但其介導(dǎo)過(guò)度的肝細(xì)胞焦亡對(duì)于深入理解肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展機(jī)制具有重要的意義。

1.2 關(guān)聯(lián)的信號(hào)途徑及分子靶點(diǎn)

1.2.1 NLRP3 炎癥小體的激活啟動(dòng) NLRP3 炎癥小體是由NLRP3 蛋白、ASC 適配蛋白和前炎癥體（pro-caspase-1）組成的大分子復(fù)合物，具有促炎癥作用［12］。NLRP3 炎癥小體的激活可激活caspase-1，進(jìn)而切割GSDMD 的N 端和前炎癥體的活化，釋放出活性IL-1β 和IL-18 等炎癥因子以及促凋亡因子gasdermin E（GSDME）和程序性死亡受體4（Pyrin）等［13］，從而誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞凋亡。在急性肝衰竭中，NLRP3 炎癥小體的激活與GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡密切相關(guān)［14］。炎癥小體的激活會(huì)導(dǎo)致caspase-1 的激活，并在后續(xù)的事件中調(diào)節(jié)GSDMD的切割和釋放。

當(dāng)肝細(xì)胞受到損傷或壓力刺激時(shí)，GSDMD 被激活并介導(dǎo)肝細(xì)胞焦亡，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的危險(xiǎn)信號(hào)分子被釋放出來(lái)，進(jìn)一步刺激NLRP3 炎癥小體的激活［15］。一些研究表明，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡可以直接激活NLRP3 炎癥小體的形成和激活，從而引發(fā)急性肝衰竭［12，15］。胡莎莎等［16］發(fā)現(xiàn)在肝缺血再灌注損傷模型中，GSDMD 缺失小鼠的肝細(xì)胞焦亡和炎癥反應(yīng)均得到顯著減輕，同時(shí)NLRP3 炎癥小體的形成和caspase-1 的活化也受到抑制。另外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NLRP3 炎癥小體的抑制可以減輕GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡和肝損傷［17］。由上可知，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡激活NLRP3 炎癥小體作為一個(gè)炎癥反應(yīng)的重要途徑，在急性肝衰竭中，激活NLRP3 炎癥小體可以引發(fā)炎癥進(jìn)展，同時(shí)，抑制NLRP3 炎癥小體的激活可以減輕肝損傷，這一通路可能成為未來(lái)治療急性肝衰竭的一個(gè)新的靶點(diǎn)。

1.2.2 GSDMD 的切割和釋放 GSDMD 是一種重要的細(xì)胞死亡執(zhí)行者，其切割和釋放是細(xì)胞焦亡（pyroptosis）發(fā)生的關(guān)鍵步驟之一。GSDMD 是一種含有約48 kDa 的N 端和約31 kDa 的C 端的蛋白質(zhì)，在胞內(nèi)存在原形態(tài)和N 端自裂解激活的形態(tài)［18］。當(dāng)感染或其他刺激物導(dǎo)致炎癥反應(yīng)時(shí)，炎癥體系會(huì)啟動(dòng)一系列信號(hào)傳導(dǎo)途徑，包括炎性小體和caspase-1 的激活，caspase-1 活化后切割和激活GSDMD 的N 端，導(dǎo)致其與胞膜磷脂層相互作用，形成大量的孔道，破壞細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)容物泄漏和細(xì)胞焦亡的發(fā)生［7］。

Miao 等［19］發(fā) 現(xiàn)ALF 患 者 的 血 清 中GSDMDN端片段（GSDMD-N）含量明顯增加，其嚴(yán)重度和死亡率呈正相關(guān)。此外，研究人員在動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，ALF 會(huì)導(dǎo)致GSDMD 的活化和釋放，并導(dǎo)致肝細(xì)胞焦亡和細(xì)胞膜破壞。GSDMD-N 釋放后可刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性細(xì)胞因子（如IL-1β 和IL-18），進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)和肝細(xì)胞死亡［19］。針對(duì)GSDMD 在ALF 中的作用，研究人員已經(jīng)開(kāi)始探索針對(duì)GSDMD 的治療策略。例如，通過(guò)靶向GSDMD-N 片段開(kāi)發(fā)抗體藥物，可抑制炎性反應(yīng)和細(xì)胞死亡，從而減輕ALF 的病理?yè)p傷［20］。此外，一些天然產(chǎn)物（如樟芝多糖）也已被證明具有通過(guò)調(diào)節(jié)GSDMD 通路來(lái)改善ALF 的治療潛力［21］。

由此可知，GSDMD-N 端片段的釋放可以導(dǎo)致ALF 中肝細(xì)胞的死亡，釋放的細(xì)胞內(nèi)容物和細(xì)胞碎片還可以啟動(dòng)炎癥體系一系列信號(hào)傳導(dǎo)途徑。

1.2.3 炎癥放大效應(yīng)和肝細(xì)胞死亡 “瀑布式”的炎癥沖擊與快速、大量肝細(xì)胞死亡是ALF 的重要病理特征［22］。GSDMD 可以迅速導(dǎo)致細(xì)胞死亡并吸引大量免疫細(xì)胞，是炎癥反應(yīng)的重要開(kāi)關(guān)之一［23］。GSDMD-N 端片段的釋放可以導(dǎo)致急性肝衰竭中肝細(xì)胞的死亡和炎癥反應(yīng)，釋放的細(xì)胞內(nèi)容物和細(xì)胞碎片還可以誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)的反應(yīng)［24，25］。激活的GSDMD 被caspase 蛋 白 切 割 產(chǎn) 生N 端 和C 端2 個(gè) 肽段，GSDMD-N 與磷酸肌醇結(jié)合切入細(xì)胞膜內(nèi)并誘導(dǎo)C端釋放，最終在細(xì)胞膜上形成12 nm 大小的16聚體孔道，隨之而來(lái)的是細(xì)胞外大量非選擇性離子及水分子內(nèi)流，細(xì)胞膜脹裂誘使細(xì)胞死亡，且伴有IL-1 及IL-18 等大量強(qiáng)促炎癥因子釋放，呈現(xiàn)出典型的“免疫系統(tǒng)應(yīng)激—細(xì)胞快速死亡（焦亡）——炎癥因子風(fēng)暴”串聯(lián)特征［26］。大量肝細(xì)胞死亡是ALF的核心事件。死亡的方式和死亡的肝細(xì)胞數(shù)量決定了擴(kuò)大炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度［27］。此外，研究人員還發(fā)現(xiàn)，GSDMD 的切割和釋放可以激活NLRP3 炎癥小體的形成和炎癥反應(yīng)的加?。?5］。這進(jìn)一步擴(kuò)大了炎癥反應(yīng)和細(xì)胞死亡的效應(yīng)，并導(dǎo)致免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放，加速了ALF 的發(fā)展。

因此，GSDMD 介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡在ALF 中對(duì)細(xì)胞死亡和炎癥效應(yīng)產(chǎn)生了重要的影響，有望成為治療ALF 的潛在靶點(diǎn)。對(duì)GSDMD 的抑制可能會(huì)降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞死亡，從而減輕ALF 的病理?yè)p傷。

1.2.4 細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡的失調(diào) 細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡失調(diào)是ALF 中一種可能的病理生理機(jī)制。肝細(xì)胞受損時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度過(guò)高、影響鈣離子泵的活性及對(duì)鈣離子的清除減弱等。Liu 等［28］發(fā)現(xiàn)當(dāng)鈣離子的濃度超過(guò)正常范圍時(shí)，會(huì)激活多種蛋白激酶和磷酸酶，從而導(dǎo)致細(xì)胞死亡和炎癥反應(yīng)的發(fā)生。GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡可以通過(guò)多種方式引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡的失調(diào)。例如，研究表明，在GSDMD 誘導(dǎo)的細(xì)胞焦亡過(guò)程中，細(xì)胞膜通道的形成和細(xì)胞內(nèi)鈣離子的釋放是通過(guò)GSDMD-N 域與細(xì)胞膜結(jié)合和鈣離子調(diào)節(jié)蛋白的作用實(shí)現(xiàn)的［29］。Zhou 等［30］總結(jié)出GSDMD介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡可以引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子釋放和線粒體鈣離子調(diào)節(jié)的改變，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡的失調(diào)和肝細(xì)胞死亡。鈣離子是細(xì)胞內(nèi)的重要信使分子，在許多細(xì)胞生理和代謝過(guò)程中發(fā)揮重要作用。鈣離子的過(guò)度積聚和釋放都可能導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

此外，GSDMD 激活也可以導(dǎo)致線粒體外泄，從而釋放線粒體內(nèi)的鈣離子，加劇鈣離子失衡的程度，促進(jìn)細(xì)胞死亡［30］。因此，GSDMD 介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡通過(guò)干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡也可能參與急性肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

2 阻斷GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡可作為ALF 治療的潛在靶點(diǎn)

GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡是ALF 發(fā)生和發(fā)展的重要機(jī)制之一，因此它作為治療急性肝衰竭的潛在靶點(diǎn)受到越來(lái)越多的關(guān)注。以下是GSDMD介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡作為急性肝衰竭治療的潛在靶點(diǎn)的具體介紹：

2.1 抑制GSDMD 裂解

GSDMD 裂解是肝細(xì)胞焦亡的關(guān)鍵步驟，因此抑制GSDMD 裂解是治療急性肝衰竭的一個(gè)重要策略。Shi 等［31］發(fā)現(xiàn)抑制GSDMD 裂解可以有效抑制肝細(xì)胞焦亡和炎癥反應(yīng)，從而減輕急性肝衰竭的病理生理?yè)p害。GSDMD 是一種關(guān)鍵的蛋白質(zhì)，它在炎癥和細(xì)胞凋亡等過(guò)程中起著重要的作用。GSDMD 裂解是促進(jìn)炎癥和細(xì)胞凋亡的過(guò)程之一，因此抑制GSDMD 裂解可能對(duì)一些疾病的治療具有潛在的益處。目前已經(jīng)有一些研究表明，一些天然化合物和藥物可以抑制GSDMD 裂解。例如，黃芩苷（BA）被發(fā)現(xiàn)可下調(diào)caspase-1 的表達(dá)，抑制 GSDMD 裂 解，阻 止 IL-1β、IL-18 和 腫 瘤 壞 死 因 子-α（TNF-α）等的釋放，進(jìn)而減輕細(xì)胞焦亡［32］。此外，一些藥物也已被證明可以抑制GSDMD 裂解。例如，非甾體抗炎藥物吲哚美辛和一些抗生素如利福平和紅霉素等也具有抑制GSDMD 裂解的作用［33］。Wu 等［34］研 究 發(fā) 現(xiàn) 用GSDMD 抑 制 劑 壞 死 磺 酰 胺（NSA）顯著降低了ALF 小鼠模型中GSDMD 的裂解和白細(xì)胞介素-1β 的分泌。需要注意的是，盡管抑制GSDMD 裂解可能對(duì)某些疾病的治療有益，但它們也可能會(huì)影響其他生理過(guò)程。因此，必須進(jìn)行更深入的研究來(lái)評(píng)估這些藥物和化合物的效果和安全性。

2.2 調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答

GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡釋放的細(xì)胞內(nèi)成分和炎癥因子可以誘導(dǎo)免疫應(yīng)答，從而參與急性肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展。調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)ALF 患者的肝組織中存在大量炎癥細(xì)胞，這些細(xì)胞釋放炎性因子和細(xì)胞因子，進(jìn)一步加重肝臟的炎癥反應(yīng)和損傷。因此，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答可能成為治療ALF 的一種有效方法。調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答包括以下幾個(gè)方面：（1）調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞：免疫細(xì)胞的活化和聚集是ALF 的另一個(gè)特征。調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活化和聚集可以減少肝臟的炎癥反應(yīng)和損傷。例如，一項(xiàng)研究表明［35］，芒果苷（MF）通過(guò)促進(jìn)庫(kù)普弗細(xì)胞（KC）上調(diào)HO-1 表達(dá)來(lái)抑 制TNF-α 的 產(chǎn) 生，從 而 減 輕 了 脂 多 糖（LPS）/D-半乳糖胺（D-GalN）誘導(dǎo)的急性肝損傷。（2）調(diào)節(jié)免疫抑制劑：ALF 患者的免疫系統(tǒng)往往處于興奮狀態(tài)，因此免疫抑制劑可能是一種有效的治療方法。Cai 等［36］發(fā)現(xiàn)，大麻素受體2（CB2R）的活化通過(guò)下調(diào)HIF-1α 抑制糖酵解來(lái)抑制ALF 小鼠肝巨噬細(xì)胞的增殖和炎癥因子的釋放。在ALF 小鼠的肝臟中，CB2R 在巨噬細(xì)胞上顯著上調(diào)，而CB2R 激動(dòng)劑GW405833（GW）可以防止急性肝損傷中的細(xì)胞死亡。此外，有證據(jù)報(bào)道5-LOX 抑制劑顯著緩解了LPS／D-GalN 誘導(dǎo)的ALF，肝臟中LTB-4 和單核巨噬細(xì)胞抗原-1 陽(yáng)性細(xì)胞減少，表明可能與巨噬細(xì)胞抑制有關(guān)［37］。（3）調(diào)節(jié)自噬：自噬是一種重要的細(xì)胞代謝途徑，其在ALF 中的作用也備受關(guān)注。Ren等［38］糖 原 合 成 酶 激 酶-3（glycogen synthase kinase 3β，GSK3β）抑制對(duì)ALF 小鼠模型的保護(hù)作用取決于自噬的誘導(dǎo)，增GSK3β 的抑制增加了過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（peroxisome proliferator -activated receptorα，PPARα）表達(dá)。ALF 患者肝臟中自噬相關(guān)基因和PPARα 的表達(dá)明顯下調(diào)，GSK3β 活性顯著上調(diào)，降低GSK3β 抑制誘導(dǎo)的自噬可以減緩ALF 疾病進(jìn)展。ALF 是一種嚴(yán)重的疾病，其治療方法包括清除肝毒性物質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、維持水電解質(zhì)平衡、支持治療等。調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答是ALF 治療的重要方法之一，包括調(diào)節(jié)炎癥因子、細(xì)胞因子、免疫抑制劑、自噬和細(xì)胞死亡等。此外，細(xì)胞移植也是一種新興的治療方法［39］。隨著對(duì)ALF 機(jī)制的深入了解，新的治療方法也將不斷涌現(xiàn)。由此得出，ALF 患者中炎癥反應(yīng)的啟動(dòng)作為肝損傷的重要一環(huán)，調(diào)控免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活化和聚集是可行的治療方式。

2.3 調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝

GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡可以導(dǎo)致肝細(xì)胞功能損傷，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝也是治療急性肝衰竭的一種策略。Hong 等［40］發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝可以促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)和修復(fù)，從而減輕急性肝衰竭的病理生理?yè)p害，PCRR 通過(guò)調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)和細(xì)胞代謝的抗ALF 治療效果顯著。Yu 等［41］通過(guò)肝細(xì)胞特異性PPARγ基因缺失的小鼠模型研究了肝細(xì)胞代謝調(diào)節(jié)對(duì)肝損傷和炎癥反應(yīng)的影響。由此得出，PPARγ基因缺失會(huì)導(dǎo)致肝臟脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)增強(qiáng)、肝損傷加重，加速了急性肝衰竭的發(fā)生和發(fā)展，為治療急性肝衰竭提供了新的思路和目標(biāo)。

2.4 中藥單體減輕肝損傷

ALF 依據(jù)其臨床特征可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“急黃”等范疇，目前通過(guò)中醫(yī)藥調(diào)控GSDMD 介導(dǎo)細(xì)胞焦亡途徑治療ALF 的研究尚未完善。隨著中醫(yī)藥成為ALF 防治研究的重點(diǎn)，從調(diào)控GSDMD 介導(dǎo)細(xì)胞焦亡途徑中探尋有效的 ALF 防治藥物是一個(gè)重要突破口。最近研究發(fā)現(xiàn)［42，43］，Biochanin A、芒果苷都可以通過(guò)激活Nrf2 途徑和抑制NLRP3 炎癥小體激活來(lái)防止LPS 和D-GalN 誘導(dǎo)的肝損傷。此外，Zhao 等［44］研究發(fā)現(xiàn)，槲皮素通過(guò)下調(diào)氧化還原狀態(tài)、脂滴和LPO 釋放，恢復(fù)受損線粒體膜電位及修復(fù)mtDNA 損傷、PGC-1α 核轉(zhuǎn)移和線粒體動(dòng)力學(xué)，從而降低NLRP3、ASC、裂解caspase-1、IL-18、IL-1β 和GSDMD-N 的基因和蛋白表達(dá)，有效抑制肝細(xì)胞焦亡。Yang 等［45］研究發(fā)現(xiàn)，檸檬苦素通過(guò)抑制膜破裂、減少 ROS 生成和減少GSDMD 活化來(lái)抑制LPS 誘導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡，延緩急性肝損傷的進(jìn)展。Wang 等［46］研究表明，姜黃素可以降低了炎性小體（NLRP3）組裝和激活相關(guān)的基因的mRNA 以及關(guān)鍵蛋白（NLRP3，caspase-1 和GSDMD）的表達(dá)，是治療急性肝衰竭的潛在靶點(diǎn)。由此得出，目前研究表明中藥單體減輕肝損傷較為顯著，但是這些研究都沒(méi)有直接明確針對(duì)ALF 的靶向藥物治療，中醫(yī)藥如何通過(guò)調(diào)控GSDMD 介導(dǎo)細(xì)胞焦亡途徑靶向治療ALF 仍是面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

3 GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在其他肝臟疾病中的作用

首先，在肝纖維化和肝硬化中，Wree 等［47］的研究通過(guò)構(gòu)建NLRP3 過(guò)度激活的小鼠并分離肝細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)NLRP3 炎癥小體活化后引發(fā)肝細(xì)胞焦亡，從而導(dǎo)致肝臟發(fā)生炎癥和纖維化。此外，研究發(fā)現(xiàn)，肝臟細(xì)胞受到微生物感染后釋放的LPS 激活其下 游NF-κB/NLRP3 信 號(hào)，介 導(dǎo) 細(xì) 胞 焦 亡，釋 放IL-1β、IL-18 等炎癥因子，刺激肝星狀細(xì)胞分泌膠原等基質(zhì)，從而導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生［48］。其次，在非酒精性脂肪性肝病中，Xu 等［49］發(fā)現(xiàn)GSDMD 及其焦亡誘導(dǎo)片段GSDMD-N 在NAFLD/NASH 的人類(lèi)肝臟組織中上調(diào)，GSDMD 通過(guò)控制細(xì)胞因子分泌、NF-?B 活化和脂肪生成，在脂肪性肝炎的發(fā)病中起主要作用。最后，在肝細(xì)胞癌（HCC）中，研究人員在使用肥胖誘導(dǎo)的HCC 的小鼠模型研究發(fā)現(xiàn)［50］，在肝腫瘤微環(huán)境下，造血干細(xì)胞可以釋放IL-33，激活ST2 陽(yáng)性Treg 細(xì)胞促進(jìn)了HCC 的發(fā)展。在人NASH 相關(guān)HCC 患者的肝細(xì)胞中也檢測(cè)到 GSDMD 氨基末端的積累，提示類(lèi)似的衰老相關(guān)分泌表型（SASP）因子的釋放機(jī)制可能參與了某種類(lèi)型的人類(lèi)HCC 的發(fā)病過(guò)程。此外，此研究還提供了GSDMD 介導(dǎo)的孔隙形成抑制劑在HCC 治療中的發(fā)展?jié)撃堋?/p>

總而言之，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在肝臟疾病中具有廣泛的作用，包括肝纖維化、肝硬化、非酒精性脂肪性肝病和肝癌等。這些研究為探索肝臟疾病的致病機(jī)制提供了新的視角和潛在的治療靶點(diǎn)。目前，針對(duì)GSDMD 的治療策略也正在不斷發(fā)展，例如利用GSDMD 抑制劑或RNA 干擾技術(shù)等手段，抑制GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡，進(jìn)而減輕肝臟病變和疾病進(jìn)展。

4 小結(jié)與展望

GSDMD 是一種介導(dǎo)肝細(xì)胞焦亡的蛋白質(zhì)，它在ALF 的致病機(jī)制主要是通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子介導(dǎo)的細(xì)胞焦亡途徑，參與NLRP3 炎癥小體的激活啟動(dòng)、GSDMD 的切割和釋放、炎癥放大效應(yīng)和肝細(xì)胞死亡及細(xì)胞內(nèi)鈣離子平衡失調(diào)等多種機(jī)制。在肝細(xì)胞焦亡的過(guò)程中，GSDMD 會(huì)被活化，并釋放出一系列炎癥因子和細(xì)胞死亡信號(hào)分子，放大炎癥效應(yīng)，誘導(dǎo)肝細(xì)胞焦亡，進(jìn)而加快急性肝衰竭的進(jìn)展。因此，GSDMD 可能成為急性肝衰竭發(fā)病機(jī)制的重要靶點(diǎn)。

目前對(duì)于急性肝衰竭的治療方法主要是肝移植，但其風(fēng)險(xiǎn)較高且缺乏供體。而中醫(yī)藥作為我國(guó)獨(dú)特的瑰寶，在臨床中治療ALF 效果較顯著，具有較寬闊的研究?jī)r(jià)值及潛在效益。因此，未來(lái)可以探究GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在新的治療方法中的應(yīng)用，例如針對(duì)GSDMD 的特異性抑制劑、中藥、方劑靶向治療等。本文通過(guò)歸納總結(jié)GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在ALF 中的發(fā)病機(jī)制，并總結(jié)了通過(guò)抑制GSDMD 裂解、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、調(diào)節(jié)肝細(xì)胞代謝、中藥單體減輕肝損傷等方面治療ALF 的潛在靶點(diǎn)，也提出了一些GSDMD 介導(dǎo)肝細(xì)胞焦亡在ALF 研究中仍需解決的問(wèn)題：（1）缺乏臨床樣本的數(shù)據(jù)：由于ALF 是一種呈現(xiàn)出高死亡率、高發(fā)病率與高醫(yī)療資源消耗三重疊加的嚴(yán)重疾病，因此在病人中收集足夠的樣本以評(píng)估GSDMD 的作用非常具有挑戰(zhàn)性。（2）缺乏深入的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究：盡管有一些證據(jù)表明GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡在ALF中起著重要作用，但是目前開(kāi)展的中藥實(shí)驗(yàn)研究欠缺，其具體的分子機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。（3）缺乏特異性的中藥靶向治療策略：目前，ALF 的臨床診療缺乏特效的治療方案，GSDMD 可能成為ALF 發(fā)病機(jī)制的重要靶點(diǎn)。而針對(duì)中醫(yī)藥治療GSDMD 的策略還不夠特異性，因此需要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)更為特異性的治療方法。

此外，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡是否與急性肝衰竭的嚴(yán)重程度和病情惡化相關(guān)，將來(lái)是否可以作為評(píng)估病情的一個(gè)新指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。同時(shí)，GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡還與其他肝臟疾病如肝纖維化、肝硬化、脂肪肝及肝癌等的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，也有望發(fā)揮重要作用，具有較高的研究和應(yīng)用前景。目前對(duì)于GSDMD 介導(dǎo)的肝細(xì)胞焦亡的機(jī)制尚有待明晰，未來(lái)的研究可以從更深入的角度探究其作用及中藥調(diào)控機(jī)制，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。

作者貢獻(xiàn)度說(shuō)明：

關(guān)海梅：擬定寫(xiě)作思路并撰寫(xiě)文章；曾陽(yáng)玲、王恬雯：設(shè)計(jì)論文框架；謝寶華、李國(guó)寶：收集、整理相關(guān)文獻(xiàn)；毛德文：指導(dǎo)意見(jiàn)并修改論文。

所有作者聲明不存在利益沖突關(guān)系。