都紫微,都廣禮

1.上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)黃渡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201804; 2.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203

老子曰:“萬物負陰而抱陽?！闭f明陰陽成萬物而為之綱紀,處于不斷運動變化中,且互根互用,對立統(tǒng)一。這種動態(tài)平衡有其度,平衡即陰平陽秘,失衡則可能出現(xiàn)格陰格陽,闡釋如下。

1 陰平陽秘內(nèi)涵

1.1 陰平陽秘概念《素問·生氣通天論》謂:“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”陰平陽秘是人體最佳狀態(tài)[1]。醫(yī)家對陰平陽秘的理解,現(xiàn)基本沿用王冰之言:“若陰氣平等,而陽氣閉密,則精神之用日益治也。若陰不媾和,陽不閉秘,則強用施瀉,消耗天真,二氣分開,則經(jīng)脈決憊,而精氣不化,乃絕流通矣?！瘪R蒔又云:“必殃之陰氣方得安寧,若此之陽氣知其秘密,則精神乃治。”但二注對陰陽的具體所指較為籠統(tǒng),陰氣為何?陽氣為何?陰陽之氣均為氣而無所指向,故而與“精氣乃絕”無法呼應(yīng)。

1.2 陰精與陽神的平秘明代張景岳云:“人生所賴,唯精與神,精以陰生,神從陽化,故陰平陽秘,則精神治矣?！睂㈥帤夂完枤饫斫鉃殛幘完柹?其又進一步說明:“平,靜也。秘,固也。故人之所賴,唯精而神也。精由陰生,神由陽化,故陰平陽秘,而精神之治矣?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“凡陰陽之要,陽密乃固。兩者不和,若春無秋,若冬無夏。因而和之,是謂圣度。故陽強不能密,陰氣乃絕?！标枤鉃樯髟?其性熱、主動、主固護、主化生,有溫養(yǎng)、鼓舞、固護及化生陰精之用,陽之用,須得平密、沖和,不得亢盛,若其過亢,勢必消鑠陰精,則陽亦必隨之而虛[2]?！稄V韻》言:“平,正也,和也?！薄墩f文解字》言:“語平舒也”,陰主從也,性須平和,不偏頗,以豐滿為度;秘者,“密也”,其有多意,然深參其“陽氣衛(wèi)外而為固也”之能,知“固”者,堅固也,即保衛(wèi)機表,抵御外邪,故推得“密”之意當為固護閉合、封藏潛藏之意[3-4]。

1.3 陰平陽秘與陰陽平衡《中醫(yī)診斷學》言陰平陽秘即為“陰陽(相對)平衡”,此解釋較淺、較簡,不能全面準確反應(yīng)陰平陽秘之原意[5]。王彥暉等[6]從生命維度角度,指出陰平陽秘為人體在物質(zhì)、信息和功能3個方面達到的動態(tài)和諧狀態(tài)。高志平等[7]認為,“陰平陽秘,精神乃治”強調(diào)了精與氣,即陰與陽二者相通、相互滋生的理想狀態(tài)。沈耿楊等[8]認為,陰平陽秘不單單是陰陽之間的平衡,而是一個有序的內(nèi)穩(wěn)態(tài),陰陽間平衡是陰平陽秘最重要的體現(xiàn)形式。高志平等[7]從“平”和“秘”的角度進行剖析,認為陰平陽秘是在陰精充裕、陽氣主動適配的基礎(chǔ)上所維持的穩(wěn)態(tài)、平衡。

1.4 陰平陽秘與物質(zhì)能量穩(wěn)態(tài)“陰者,藏精而起亟也。”“陽氣者,衛(wèi)外而為固也。”就人之生理而言,“陽化氣,陰成形”之陽(神)即可以看作無形之功能或能量,陰(精)謂有形之物質(zhì)。有形之物質(zhì)必賴無形之能量方能化生不止,無形之能量必依有形之物質(zhì)之助方可發(fā)其功用?！吨芤住氛f:“見龍在田。陽氣秘藏,雖無飛騰之志,但有化育中學之功,水得陽,則水不達寒極,而水得陽潛,則地得沖和?！庇纱丝梢?水土之和德,陽秘乃固,對人體的作用才能正常發(fā)揮。在物質(zhì)與能量層面,“陰”指物質(zhì),“陽”指能量(或功能)?！瓣幤健敝溉梭w組織器官、五臟六腑、氣、血、精、津液等生命物質(zhì)在正常范圍內(nèi),“陽秘”則指機體的各種內(nèi)外調(diào)節(jié)機能正常[9]。因此,陰平陽秘的最佳闡述應(yīng)為“陰陽和”而非“陰陽衡”,即物質(zhì)和能量之間的穩(wěn)態(tài)而非單純的平衡。

2 陰平陽秘的三種穩(wěn)態(tài)

陰陽之間的穩(wěn)態(tài)是指陰陽在正常閾值內(nèi)的相對均勢的、動態(tài)的平衡,是陰陽在彼此對立和互根互用基礎(chǔ)上的消長與變化?！瓣庩柟造?疾病乃生也?！碑旉庩栂L變化到一定程度、一定范圍,會導致陰陽失衡,出現(xiàn)病理變化[10]。胡曉晨[11]認為,陰陽二者的消長變化達到了某個閾值,則發(fā)為疾病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言:“夫陰與陽皆有俞會。陽注于陰,陰滿之外,陰陽勻平,以充其形,九候若一,命曰平人?！贝恕捌饺恕币部梢钥醋魇顷幤疥柮氐睦硐牖€(wěn)態(tài),以區(qū)分其他體質(zhì)狀態(tài)。

就人體而言,一般認為現(xiàn)代醫(yī)學所言之體質(zhì)量、血壓、血糖、血脂、身體酸堿度及其他各種生化指標保持在一定的生理范疇,即為陰平陽秘。如果用數(shù)值表示,可以認為陰平陽秘指-1～1,0～1為強穩(wěn)態(tài),-1～0為弱穩(wěn)態(tài),0左右則為均穩(wěn)態(tài)。三種穩(wěn)態(tài)均是人體健康的表現(xiàn),素體虛弱之人如氣虛質(zhì)、血虛質(zhì)、陽虛質(zhì)等,仍能保持自身穩(wěn)態(tài)及與外界環(huán)境的和諧,也無任何不適,可以理解為弱穩(wěn)態(tài);而平素體質(zhì)平和、氣血調(diào)達之人,則可以視為均穩(wěn)態(tài);平素正氣充足且無任何不適之人可視為強穩(wěn)態(tài)。

3 格陰與格陽

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也?！敝戈庩柣ジビ?。陰代表物質(zhì)(氣血津液),陽代表功能活動(氣化運動)。“陰陽勻平,以充其形,九候若一,命曰平人。”身體處于持續(xù)的氣化運動中,氣機進出有序,則“清陽出上竅,濁陰出下竅。清陽發(fā)腠理,濁陰行五臟。清陽實四肢,濁陰歸六腑。”五臟六腑、經(jīng)絡(luò)氣血處于穩(wěn)態(tài),形成物質(zhì)(陰)及能量(陽)的平與秘。而陰陽在“平”“秘”的前提下,維持生命穩(wěn)態(tài)。若陰不平(虛、實),則陽秘亂(陽秘不及、陽秘太過),形成格陰格陽之證。

3.1 格陽機理“陰盛格陽”屬于陰陽格拒的一種,是一種趨向于“陰陽離決”的危證,但諸家對其發(fā)病機理及證候分類見解不同。

劉燕池等編寫的第2版《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[12]將“陰盛格陽”的機理描述為陰寒之邪壅盛于內(nèi),使陽氣浮越于外,致使陰陽之氣不相順接,終致格陽于外,屬于真寒假熱證,為實證。孫廣仁教授[13]編寫的第7版《中醫(yī)學理論》對此觀點基本贊同,認為陰盛格陽是“陰寒偏盛至極,壅閉于內(nèi),逼迫陽氣浮越于外,而互相格拒的一類疾病狀況?！倍畹滦戮帉懙摹吨嗅t(yī)學理論》[14]認為,“陰盛格陽”為陽極空虛,陰寒過盛,致使陽氣被格拒于外的疾病狀況。鄧鐵濤教授[15]的《中醫(yī)診斷學》言:“陽氣極度虛弱,陽不制陰,偏盛之陰盤踞于內(nèi),逼迫衰極之陽浮越于外,使陰陽不相維系、互相格拒的一類疾病狀態(tài)?！蓖瑫r也指出:“其實質(zhì)上是胃痛證之重癥,但因為陰盛內(nèi)而陽浮外,則見假熱之象?！本C上可知,幾版教材對“陰盛格陽”的證候認識基本有二:實寒證、虛寒證。

《素問·陰陽別論》言:“謹熟陰陽,無與眾謀。”萬物均分陰陽,陰陽互根交錯,和諧統(tǒng)一,“和”而為態(tài),一為主,一為從?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陽生陰長,陽殺陰藏?！敝嗅t(yī)理論認為,具有“活潑、明亮、活躍、亢進”等特性的世間萬物或現(xiàn)象均屬陽。就人之機體活動而言,生理的“陽氣”即是維持機體正常狀態(tài)的能量或者功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穼﹃枤獾拿枋鰹?“陽者,衛(wèi)外而為固也?！闭f明陽氣具有固護、防御之能,其性主生、主動,然若言其被格拒于外,于情理不合。又如《醫(yī)理真?zhèn)鳌费?“陽行一寸,陰即行一寸,陽停一刻,陰即停一刻?！比絷柋魂幒窬苡谕?此陰寒非陰平陽秘所述之陰精也,而是陽氣衰微,主升、主動之力極不足,陰陽穩(wěn)態(tài)打破,出現(xiàn)陽秘不及而浮越于外的真寒假熱證。

3.2 格陰機理《醫(yī)宗金鑒》言:“陽氣太盛,不得相榮也。不相榮者,不相入也,既不相入,則格陰于外,故曰陽盛格陰也?！碧岢隽岁柺⒏耜幹f,現(xiàn)代醫(yī)家亦贊同此說,《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認為,陽盛格陰屬于實證,為實熱證,但由于格陰于外(實際為陽氣不能外達),而出現(xiàn)一些假寒之象[16]。孫廣仁等主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論難點解析》[17]認為:“陽熱偏盛至極,深伏于里,陽氣被遏,郁閉于內(nèi),不能外達于肢體而將陰氣排斥于外”。

筆者認為,格陰之陰非陰精之陰,為陰寒之陰,然陰寒何以被格?因陽盛也,故此“格”當為“生”之意也,當為陽盛生陰寒之意,即偏盛至極的陽熱并不是直接將陰氣排斥于外,而是“陽氣”被遏,郁閉于內(nèi),不能外達肢體,肢體失卻陽的溫煦而產(chǎn)生的真熱假寒之象。其中醫(yī)機理為“陽秘太過”。從物質(zhì)能量角度理解為熱量(能量)郁結(jié)(或夾雜有形之邪)郁閉于內(nèi),而外周熱量(能量)不足的一種病理表現(xiàn)。

4 格陰格陽治法

在明確格陽、格陰病機基礎(chǔ)上,對于陰盛格陽證的治療,火神派創(chuàng)始人鄭欽安曾言:“知其妙者以四逆湯、白通湯、理中、建中諸方治一切陽虛證候,決不有差?！盵18]以大建中湯、小建中湯類方輕清扶陽;甘草干姜湯、理中湯溫養(yǎng)扶陽;四逆湯類方辛溫扶陽,總以扶陽為綱。而對于陽盛格陰證之陽氣被遏,郁閉于內(nèi),不能外透的病機特點,治以汗下清三法,使陽氣疏通透達。表實無汗者,用三黃石膏湯;里實不便者,用三承氣湯;熱盛而無表里證者,用解毒白虎湯。

綜上,陰平陽秘為人體穩(wěn)態(tài),包括均穩(wěn)態(tài)、弱穩(wěn)態(tài)和強穩(wěn)態(tài)三種狀態(tài)。若穩(wěn)態(tài)被打破,則可能會出現(xiàn)格陰格陽之證,主要與陽秘有關(guān),陽秘不及而陽浮越于外的真寒假熱證為格陽;陽秘太過而陽不得透達于外的真熱假寒證為格陰,其相應(yīng)的治法為補火扶陽和透達瀉熱。