周 燕,陳 睿,錢麗婭

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

淋巴瘤是高度異質(zhì)性淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤,是我國最常見的惡性腫瘤之一[1]。在淋巴瘤發(fā)病率逐年升高、發(fā)病人群年輕化等多重因素帶來的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)背景下,基于全程管理的理念對淋巴瘤患者實(shí)施規(guī)范化治療與管理勢在必行[2]。研究[3]表明,淋巴瘤患者的治療過程通常會引發(fā)疲乏、胃腸道癥狀、心臟毒性以及神經(jīng)肌肉功能變差等不良反應(yīng),而對患者進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于減少和解決上述問題。運(yùn)動(dòng)能夠有效減輕治療相關(guān)的骨骼肌肉肌力下降,減輕疲乏,改善免疫功能,提高治療效果,降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。因而,在淋巴瘤患者全程管理中,積極發(fā)揮運(yùn)動(dòng)處方的優(yōu)勢,可更加合理地使用有限的醫(yī)療資源,減少醫(yī)療花費(fèi)?；诖?本文對運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的重要作用與改進(jìn)策略進(jìn)行綜述,為后期研究提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。

1 運(yùn)動(dòng)處方與全程管理的相關(guān)概念

1.1 運(yùn)動(dòng)處方的定義與分類

我國從1978年至今對運(yùn)動(dòng)處方相關(guān)內(nèi)容開展研究、推廣和應(yīng)用。目前較為公認(rèn)的概念是:運(yùn)動(dòng)處方除了針對從事體育鍛煉的人也可針對患者,由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)醫(yī)學(xué)各方面檢查的資料,按照患者身體機(jī)能、心血管功能、體能等各方面情況,用處方形式制定運(yùn)動(dòng)內(nèi)容,包括頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、方式、運(yùn)動(dòng)總量等,形成目的明確、個(gè)體化、系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案并提出相應(yīng)的注意事項(xiàng)[5]。運(yùn)動(dòng)處方是科學(xué)的、有計(jì)劃、有目的運(yùn)動(dòng)方法。運(yùn)動(dòng)處方中國專家共識(2023)[6]提出,根據(jù)應(yīng)用范圍不同,運(yùn)動(dòng)處方可分為健身運(yùn)動(dòng)處方和醫(yī)療運(yùn)動(dòng)處方,其中慢性病人群(如淋巴瘤患者)是醫(yī)療運(yùn)動(dòng)處方的主要服務(wù)對象之一。根據(jù)運(yùn)動(dòng)的方式運(yùn)動(dòng)處方可分為力量性運(yùn)動(dòng)處方、心肺耐力性運(yùn)動(dòng)處方、柔韌性運(yùn)動(dòng)處方等。

1.2 全程管理與關(guān)愛顧問

淋巴瘤同時(shí)具備慢性病和腫瘤兩個(gè)特征,淋巴瘤患者的全程管理非常重要。全程管理是指診療團(tuán)隊(duì)從患者就醫(yī)開始至疾病診斷、疾病治療、康復(fù)階段甚至預(yù)后整個(gè)過程進(jìn)行管理[7]。淋巴瘤患者全程管理分為3個(gè)階段:就診引導(dǎo)階段、規(guī)范化診療階段和康復(fù)隨訪階段[8]。就診引導(dǎo)階段的工作內(nèi)容主要為指導(dǎo)不同臨床癥狀及體征的淋巴瘤患者盡快到血液內(nèi)科等科室就診,從而推進(jìn)疾病的早期診斷,同時(shí)加強(qiáng)與病理科溝通,減少誤檢和漏診;規(guī)范化診療階段,?？迫藛T應(yīng)幫助緩解淋巴瘤患者及家屬的心理壓力、增強(qiáng)患者及家屬對淋巴瘤的認(rèn)知與提高患者的依從性,促使患者按照規(guī)范的計(jì)劃完成治療;康復(fù)隨訪階段是指康復(fù)期患者的隨訪,在此階段,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將隨訪計(jì)劃告知患者及家屬,使其能按時(shí)完成隨訪。在全程管理的過程中,關(guān)愛顧問這一角色發(fā)揮重要作用,其在引導(dǎo)患者就診、規(guī)范診療過程、參與診療管理、提供疾病相關(guān)信息和情感與心理支持、督促康復(fù)隨訪等方面全方位呵護(hù)患者并幫助家屬,為其提供全程、全面、連續(xù)的照護(hù)[9]。因此,關(guān)愛顧問包含協(xié)調(diào)者、臨床護(hù)理專家、健康教育者、研究者及管理者等多重角色,有利于護(hù)理工作中多元角色的發(fā)揮[8]。關(guān)愛顧問需滿足資質(zhì)要求、完成理論及臨床實(shí)踐等課程培訓(xùn),考核合格后獲得合格證書方可擔(dān)任[10]。

2 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 淋巴瘤患者的常用運(yùn)動(dòng)處方及作用

目前已經(jīng)證實(shí)一些運(yùn)動(dòng)處方對淋巴瘤患者有益,主要作用在于改善焦慮、抑郁、疲勞,提高生活質(zhì)量和恢復(fù)身體功能[11]。運(yùn)動(dòng)類型包括單一有氧運(yùn)動(dòng)模式、單一抗阻運(yùn)動(dòng)模式、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)模式和混合性運(yùn)動(dòng)模式。常見的運(yùn)動(dòng)方式包括:有氧運(yùn)動(dòng)(固定自行車、快走)、抗阻訓(xùn)練(下蹲、仰臥起坐、俯臥撐、自由杠鈴和彈力帶)、放松訓(xùn)練(漸進(jìn)性肌肉放松)、意念運(yùn)動(dòng)、按摩等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主要集中在中高強(qiáng)度,周期6～12周,運(yùn)動(dòng)頻率為3次/周。雖然已有運(yùn)動(dòng)處方被運(yùn)用于淋巴瘤患者群體的研究,但是其未能與淋巴瘤患者全程管理各個(gè)階段的特色相融合,也未能發(fā)揮全程管理團(tuán)隊(duì)中關(guān)愛顧問角色價(jià)值,尚待進(jìn)一步研究。

2.2 淋巴瘤患者常見運(yùn)動(dòng)能力測試方法

運(yùn)動(dòng)測試的目的是評估淋巴瘤患者的疲勞程度或者影響身體功能的其他因素,如淋巴瘤常見的癥狀對患者肌力、耐力、平衡力及活動(dòng)能力的影響,或?qū)颊咝姆喂δ艿挠绊?以避免運(yùn)動(dòng)帶來的安全隱患,如跌倒[12]。簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)是綜合評估淋巴瘤患者軀體功能的工具之一,包括坐立測驗(yàn)、平衡能力測驗(yàn)、步行速度測驗(yàn),每個(gè)測試為0～4分,4分為完成的最高水平,總分為0～12分,得分越高表明功能狀態(tài)越好,SPPB 的分?jǐn)?shù)較低已被證明可以預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加等[13]。若單項(xiàng)評估患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力與耐力,可以選擇6 min步行試驗(yàn)(six-minute walk test,6MWT),評估上肢肌肉肌力可以選擇握力試驗(yàn)(hand grip strength,HGS),評估下肢肌肉肌力和耐力可以選擇坐立測試(sit-to-stand test,STS),評估移動(dòng)/運(yùn)動(dòng)能力可以選擇日常步速評估法(usual gait speed,UGS)。不足之處在于,以上運(yùn)動(dòng)測試方法可以得出相應(yīng)的測試結(jié)果,但結(jié)果與運(yùn)動(dòng)處方之間未形成推薦意見,僅提供部分參考。

2.3 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理中的現(xiàn)存問題

現(xiàn)階段,運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用主要聚焦在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療階段和康復(fù)隨訪階段,尚缺乏運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者就診引導(dǎo)階段的應(yīng)用研究。究其原因,就診引導(dǎo)階段的主要任務(wù)在于及早識別和確診,該階段院內(nèi)健康教育主要內(nèi)容為淋巴瘤相關(guān)科普書面資料、視頻等,在一定程度上能提高淋巴瘤患者對疾病的認(rèn)知度[8],但運(yùn)動(dòng)處方的應(yīng)用未得到重視。淋巴瘤初診患者常出現(xiàn)恐懼、焦慮甚至抑郁等不良情緒,為改善患者不良情緒、增強(qiáng)治療信心,醫(yī)護(hù)人員可為患者提供改善焦慮、抑郁情緒的運(yùn)動(dòng)處方。而在淋巴瘤患者的規(guī)范化治療和康復(fù)隨訪階段,國外已有較多運(yùn)動(dòng)處方的相關(guān)研究,并具有一定成效。但仍存在淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)依從性較低[12]及運(yùn)動(dòng)干預(yù)多集中在中高強(qiáng)度聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等問題。淋巴瘤患者在治療期間的體能情況波動(dòng)明顯,僅開展中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)不能滿足患者的需求,低中強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)處方值得進(jìn)一步推廣。此外,目前運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施主要依托于專業(yè)機(jī)構(gòu)(如社區(qū)康復(fù)中心、健身場所、醫(yī)院),耗費(fèi)較高[14],應(yīng)用范圍相對局限。國內(nèi)改善淋巴瘤患者軀體狀況的運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究相對缺乏,運(yùn)動(dòng)處方的理念尚未深入人心。

3 運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理應(yīng)用中的改進(jìn)策略

3.1 調(diào)動(dòng)關(guān)愛顧問在推廣運(yùn)動(dòng)處方過程中的積極作用

關(guān)愛顧問是淋巴瘤患者全程管理的核心。一方面,關(guān)愛顧問的工作職責(zé)包括但不限于在規(guī)范化學(xué)治療階段指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)以及在康復(fù)隨訪期為患者提供居家運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)[8]。因此,可將運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容通過手冊、視頻、展板、授課以及病友會等多種形式由關(guān)愛顧問實(shí)施指導(dǎo)。具體內(nèi)容如運(yùn)動(dòng)在淋巴瘤防治及康復(fù)中的作用、淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容以及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)。另一方面,目前缺少運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者就診引導(dǎo)階段的相關(guān)研究,建議可基于關(guān)愛顧問角色的功能,評估此階段患者的運(yùn)動(dòng)需求,提供運(yùn)動(dòng)管理咨詢,將運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)時(shí)機(jī)提前,培養(yǎng)淋巴瘤患者的運(yùn)動(dòng)理念[15]。此外,淋巴瘤患者的全程管理需要多團(tuán)隊(duì)合作,運(yùn)動(dòng)管理亦然。因而,關(guān)愛顧問應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)、溝通,引導(dǎo)、協(xié)調(diào)患者參加運(yùn)動(dòng)干預(yù),與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通,了解患者運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,協(xié)助患者轉(zhuǎn)診,在康復(fù)隨訪階段關(guān)注并收集患者的運(yùn)動(dòng)反饋。

3.2 健全淋巴瘤患者的診療信息管理平臺

現(xiàn)階段我國淋巴瘤患者的全程管理診療信息化平臺構(gòu)建系統(tǒng)性缺乏[8],基于全程管理概念構(gòu)建的淋巴瘤患者診療信息管理平臺應(yīng)具有支持性、自我監(jiān)測與反饋、激勵(lì)興趣以及健康宣教的功能[16],且具有一定的開放性、互動(dòng)性以及時(shí)效性的特點(diǎn)。國外近期的臨床試驗(yàn)提案[17]中報(bào)告了一項(xiàng)針對癌癥患者的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(Exercise for Cancer Patients,EXCAP○C○R),包括了智能化的運(yùn)動(dòng)處方,即在患者居家運(yùn)動(dòng)期間,運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家可以通過應(yīng)用程序或電話調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方,驅(qū)動(dòng)患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)并及時(shí)反饋。在信息化平臺中設(shè)置論壇、對話框、交流模塊等能與患者及家屬互動(dòng)的社交功能,方便分享經(jīng)驗(yàn)、相互傾訴、提醒和督促,以提高患者的運(yùn)動(dòng)依從性[18]。健全淋巴瘤患者的診療信息平臺,能在一定程度上保證運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施的延續(xù)性。

3.3 基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的淋巴瘤患者個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方的制定

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求是個(gè)體化、量化、精細(xì)[19]。淋巴瘤患者的運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)包括:基本信息、運(yùn)動(dòng)前評估、運(yùn)動(dòng)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)方法及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)5個(gè)方面[20]?；拘畔⒅袘?yīng)突出患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣;運(yùn)動(dòng)前評估則包括基本生命體征評估、心理評估、營養(yǎng)評估、日常體力勞動(dòng)等級、運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分級和運(yùn)動(dòng)測試;運(yùn)動(dòng)目標(biāo)分為總目標(biāo)和階段目標(biāo);運(yùn)動(dòng)方法根據(jù)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)健康的方式細(xì)分[14];白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109/L、體溫高于38 ℃且發(fā)生感染的正在接受化學(xué)治療或放射治療的淋巴瘤患者則應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)鍛煉,直到患者沒有感染癥狀后再逐漸恢復(fù)訓(xùn)練。制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方要點(diǎn)在于精細(xì)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)和運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)目標(biāo)的劃分體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)處方的進(jìn)程,因而處在不同階段的淋巴瘤患者,其運(yùn)動(dòng)目標(biāo)應(yīng)在評估患者現(xiàn)階段的主要問題后予以制定,并選擇相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方,同時(shí)細(xì)化運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容,形成精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)方案,實(shí)施有效的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

4 結(jié)語

本文梳理運(yùn)動(dòng)處方在淋巴瘤患者全程管理各個(gè)階段中的作用,為我國淋巴瘤患者運(yùn)動(dòng)處方的研究指引方向。今后建議構(gòu)建適合我國淋巴瘤各個(gè)階段的精準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)處方及運(yùn)動(dòng)評價(jià)體系,開展多種運(yùn)動(dòng)模式隨機(jī)對照試驗(yàn);探索多種運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)處方對改善淋巴瘤患者預(yù)后效果的機(jī)制,為進(jìn)一步改善淋巴瘤患者的生命質(zhì)量提供支持。