李文君 陶紅艷 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院,甘肅省蘭州市 730000

可彎曲支氣管鏡診療技術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段和方法。近年來,隨著氣管鏡各項(xiàng)診療介入技術(shù)的不斷涌現(xiàn),其臨床診療價值越來越高,應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大,在多個學(xué)科如呼吸科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科等重要性也日益突出[1]。如今以支氣管鏡診療介入技術(shù)為主要組成部分的介入肺臟病學(xué),已發(fā)展成現(xiàn)代呼吸病學(xué)重要的亞?？浦?對現(xiàn)代呼吸病學(xué)起著重要的支撐作用[2]。因此可彎曲支氣管鏡診療技術(shù)是呼吸科醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)專業(yè)技能。我院作為一家教學(xué)醫(yī)院,在近三十年的氣管鏡診療技術(shù)教學(xué)方面積累了大量經(jīng)驗(yàn),在工作中我們體會到對初學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)有組織的專項(xiàng)學(xué)習(xí),能幫助初學(xué)者快速掌握可彎曲支氣管鏡的操作方法,并且通過實(shí)施有效的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計(jì)劃,可以提高呼吸?？漆t(yī)師的綜合素質(zhì)和能力。本文在初學(xué)者的培訓(xùn)過程中,采用以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為基礎(chǔ)的TBL教學(xué)法進(jìn)行可彎曲支氣管鏡操作教學(xué),4人為1組,設(shè)立1位組長,理論學(xué)習(xí)、模擬訓(xùn)練及實(shí)際操作均以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)、討論及訓(xùn)練[3]。

1 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)

“理論學(xué)習(xí)是實(shí)踐的基礎(chǔ)”,知識的獲取是準(zhǔn)備、預(yù)主動階段,扎實(shí)的理論知識是可彎曲支氣管鏡診療技術(shù)的基礎(chǔ),對實(shí)踐操作具有非常重要的指導(dǎo)作用。指定帶教老師為呼吸內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師,帶教老師給支氣管鏡初學(xué)者制定詳細(xì)、系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)任務(wù),每周舉辦1次支氣管鏡相關(guān)知識專題講座及1次組內(nèi)討論,帶教老師對初學(xué)者進(jìn)行觀察、提問、考核,及時了解其學(xué)習(xí)情況并進(jìn)行有效的理論指導(dǎo),幫助學(xué)生順利完成基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)任務(wù),時間為4周。

首先,熟悉呼吸道的解剖結(jié)構(gòu),包括上、下呼吸道。氣管鏡檢查要通過上、下呼吸道,并且呼吸道是氣管鏡檢查和治療的主要對象。只有了解了呼吸道的三維立體結(jié)構(gòu),才能順利進(jìn)境并熟練進(jìn)行診療操作,因此初學(xué)者要熟悉牢記呼吸道的正常解剖結(jié)構(gòu),每個葉段支氣管的開口走行都有規(guī)律可循,發(fā)生變異的只是少數(shù),只有對正常解剖結(jié)構(gòu)熟記于心,操作才能得心應(yīng)手。

其次,加強(qiáng)胸部影像學(xué)的閱讀水平。胸部影像學(xué)閱讀是呼吸科醫(yī)生必備的一項(xiàng)專業(yè)技能。加強(qiáng)胸部影像學(xué)的學(xué)習(xí),提高閱片水平,才能快速、準(zhǔn)確地在胸部CT上定位病灶所在位置,并根據(jù)CT具體表現(xiàn)提前準(zhǔn)備氣管鏡診療過程中所需的輔助器械,才能在操作過程中心中有數(shù),有的放矢,縮短檢查時間,提高檢查結(jié)果的陽性率,減少漏診。尤其現(xiàn)在肺部結(jié)節(jié)檢出率的增加,若要支氣管鏡下活檢明確結(jié)節(jié)的性質(zhì),術(shù)前胸部CT的定位尤為重要。

再次,認(rèn)真學(xué)習(xí)氣管鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證,以及常見并發(fā)癥和處理原則。隨著支氣管鏡不斷更新迭代,可彎曲性支氣管鏡管徑小,視野清晰,體位不受限,氣管鏡檢查和治療的適應(yīng)證范圍越來越廣,禁忌證范圍也越來越小[2]。閱讀支氣管鏡診療技術(shù)相關(guān)書籍及指南,認(rèn)真學(xué)習(xí)常見的適應(yīng)證和禁忌證,根據(jù)患者的病情權(quán)衡利弊,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。氣管鏡檢查并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低,但有時也會出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥[4]。掌握常見并發(fā)癥及處理原則,術(shù)前準(zhǔn)備必要的搶救設(shè)備,操作過程中提高警惕,力爭做到患者安全第一。

最后,熟悉可彎曲支氣管鏡的結(jié)構(gòu)和性能?！肮び破涫卤叵壤淦鳌?只有熟悉支氣管鏡的工作原理,熟悉支氣管鏡的結(jié)構(gòu)及每個部件的性能,把支氣管鏡的各部系統(tǒng)調(diào)試到最佳狀態(tài),操作時才能得心應(yīng)手,也有利于支氣管鏡的維護(hù)與保養(yǎng),減少因操作不當(dāng)而導(dǎo)致支氣管鏡損壞。

2 實(shí)際觀摩及模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的使用

“理論學(xué)習(xí)的成效要在實(shí)際中深化”?，F(xiàn)在的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心,可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)、及時以最大限度讓學(xué)生學(xué)習(xí)每項(xiàng)技能,讓學(xué)生有機(jī)會聽、觀察、實(shí)踐。由于氣管鏡檢查大多是在局麻下進(jìn)行,手法不熟練會大大增加患者的不適感,甚至?xí)?dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。規(guī)范的操作在一定程度上可減少患者的不適感,對于操作者可形成良好的習(xí)慣。所以在理論落實(shí)到實(shí)踐操作過程中,初學(xué)者還需要進(jìn)行實(shí)際觀摩及模擬系統(tǒng)的訓(xùn)練。

觀摩帶教老師操作之前,帶教老師提問支氣管鏡操作的相關(guān)知識,分別由組內(nèi)成員回答,其他成員補(bǔ)充。上級醫(yī)師邊操作邊進(jìn)行詳細(xì)講解,以便于學(xué)員將書中所學(xué)與眼中所看相結(jié)合,并熟記支氣管鏡檢查過程中具體操作步驟及相關(guān)器械使用方式。隨著短視頻逐漸成為一種教學(xué)媒介,創(chuàng)造性地將短視頻貫徹氣管鏡教學(xué)中,可以提升初學(xué)者基礎(chǔ)操作的認(rèn)識和能力,增加學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性,初學(xué)者可通過短視頻熟悉及回顧學(xué)習(xí)內(nèi)容[5],要求每位學(xué)員觀摩帶教老師操作20例以上患者。

隨著計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)在各個領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,模擬支氣管鏡介入技術(shù)教學(xué)的軟件和硬件陸續(xù)被開發(fā)出來,使得支氣管鏡診療技術(shù)教學(xué)的可操作性更強(qiáng)。利用仿真支氣管鏡模擬訓(xùn)練器,進(jìn)行支氣管鏡診療介入技術(shù)仿真教學(xué),可以滿足法律和倫理道德上的約束,給實(shí)習(xí)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的培訓(xùn)[6]。微格教學(xué)法,是一種創(chuàng)新的學(xué)習(xí)教學(xué)技能的教師培訓(xùn)技術(shù),在醫(yī)學(xué)教育中起著舉足輕重的作用,利用現(xiàn)代的錄音、錄像等設(shè)備,訓(xùn)練某一技能技巧的教學(xué)方法。它采用真實(shí)的教學(xué)情境來發(fā)展技能和有助于加深對教學(xué)藝術(shù)的了解,這種方法包括“計(jì)劃、教學(xué)、觀察、再計(jì)劃、再教育、再觀察”,降低了真實(shí)教學(xué)的復(fù)雜性,使初學(xué)者在每個練習(xí)環(huán)節(jié)后都可以尋求即時反饋。

我院內(nèi)鏡培訓(xùn)中心使用型號BF-260的呼吸內(nèi)鏡進(jìn)行模擬訓(xùn)練,聯(lián)合微格教學(xué)法,每次模擬操作30min,每周3次,每位醫(yī)生至少完成30例的全程模擬操作,包括進(jìn)入鼻道、聲門、氣管、葉段支氣管。操作過程中,由指導(dǎo)教師對內(nèi)鏡醫(yī)師操作進(jìn)行全程多角度拍攝,之后共同觀看操作視頻資料,對操作過程進(jìn)行點(diǎn)評和分析[7]。

通過上述模擬訓(xùn)練,初學(xué)者可以獲得同臨床實(shí)際操作逼真的手感和體驗(yàn),提高了實(shí)踐操作技術(shù),規(guī)范操作過程。并且有助于初學(xué)者消除錯誤,培養(yǎng)更強(qiáng)的教學(xué)技能,增加了學(xué)生的自信心,提高了課堂教學(xué)的質(zhì)量,發(fā)展課堂管理技能[8-9]。在互動的技能獲得階段,帶教老師和同伴可以提出建設(shè)性的評價,這樣每個學(xué)生扮演著雙重角色,即培訓(xùn)生和評估者。通過微格教學(xué)法,初學(xué)者和帶教老師通過視頻回顧發(fā)現(xiàn),及時糾正在氣管鏡操作過程中的不良手法和習(xí)慣。

3 嚴(yán)格規(guī)范實(shí)際臨床操作

“理論學(xué)習(xí)的方法必須與工作實(shí)踐相結(jié)合”。氣管鏡技術(shù)是一項(xiàng)臨床操作技術(shù),理論再豐富還是要落實(shí)到實(shí)際的操作中,即使使用模擬訓(xùn)練器,其過程與真人實(shí)戰(zhàn)還是存在很大的差異,如配合問題、對不適的反應(yīng)、嚴(yán)重的咳嗽反射以及喉痙攣、出血處理等。需要從模擬教學(xué)情境中得來的技能真正整合和轉(zhuǎn)移到實(shí)際操作中,因此嚴(yán)格規(guī)范實(shí)際臨床操作至關(guān)重要。模擬訓(xùn)練器操作考核合格后方可進(jìn)行實(shí)際操作。

第一步,術(shù)前討論。針對患者具體病情,仔細(xì)閱片,對檢查目的、操作方法、注意事項(xiàng)等進(jìn)行討論。通過討論確定麻醉方式、進(jìn)境路徑、操作方法、進(jìn)一步的操作如灌洗、刷檢、活檢等,以及相應(yīng)的手術(shù)預(yù)案及急救措施。

第二步,充分的醫(yī)患溝通。向患者及家屬交代檢查目的、意義、常見并發(fā)癥,征得患者及家屬的知情同意。讓患者大致了解檢查過程中可能出現(xiàn)的不適反應(yīng),告知患者配合檢查的方法,取得患者的理解和信任以便減輕患者心理恐懼,在檢查過程中充分配合。

第三步,注重操作細(xì)節(jié)。采用可視化的技術(shù)教學(xué),有專門的錄像設(shè)備可以邊操作邊錄像,便于學(xué)生操作后復(fù)習(xí)[10]。初學(xué)者在上級醫(yī)師指導(dǎo)下操作,操作過程中控制好支氣管鏡行進(jìn)的方向,保持鏡身穩(wěn)定,要做到心中有數(shù),根據(jù)各支氣管開口及走行的方向,把握行進(jìn)的方向,在進(jìn)入下一級支氣管之前調(diào)整好準(zhǔn)備進(jìn)入的鏡頭方向。操作輕柔,進(jìn)退有度、緩進(jìn)緩出,視野清晰,避免盲目進(jìn)出氣道,減少觸碰氣管壁的次數(shù)。如果沒有熟練掌握支氣管鏡操作細(xì)節(jié),視野模糊、動作粗暴,可能導(dǎo)致患者極度嗆咳,嚴(yán)重者可能引起氣管痙攣、大出血,甚至窒息、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥;并且操作不當(dāng)還可損壞支氣管鏡。支氣管鏡初學(xué)者要在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下完成 50例次的操作才能勝任獨(dú)立支氣管檢查操作。

第四步,學(xué)會歸納總結(jié)。初學(xué)者在每次操作后,要對自己在操作過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行分析總結(jié),同組組員指出存在的問題,指導(dǎo)教師給予適時點(diǎn)評,并對操作中的難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講解,縮短了學(xué)習(xí)曲線,讓初學(xué)者的操作能力在實(shí)踐和交流總結(jié)中逐步提高。無論如何,熟能生巧是所有手術(shù)操作所必需的[11]。通過反復(fù)的臨床實(shí)踐、小組成員的補(bǔ)充、指導(dǎo)教師點(diǎn)評及自己經(jīng)驗(yàn)總結(jié),初學(xué)者由在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)下完成操作到完全勝任獨(dú)立工作。

總之,支氣管鏡檢查與其他內(nèi)鏡檢查一樣是操作性很強(qiáng)的一項(xiàng)技術(shù),同樣需要扎實(shí)的理論指導(dǎo)和反復(fù)的臨床實(shí)踐;模擬訓(xùn)練器與真人實(shí)戰(zhàn)雖然存在著很大的差異,但在人體實(shí)施操作前,通過虛擬支氣管鏡訓(xùn)練器訓(xùn)練可以加快學(xué)習(xí)進(jìn)度。通過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和操作,規(guī)范了初學(xué)者支氣管鏡的操作,并提高操作的熟練程度。因此,可彎曲支氣管鏡診療技術(shù)初學(xué)者在全程操作過程中,認(rèn)真學(xué)習(xí)并牢記有關(guān)的基礎(chǔ)理論,嚴(yán)格遵守操作規(guī)范,時刻牢記人文關(guān)懷,在實(shí)踐中加以對照總結(jié)才能不斷積累經(jīng)驗(yàn),以此不斷提高技術(shù)水平。