吳璐華 王 寧 南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇省南京市 210023

隨著近年新冠病毒感染人數(shù)激增,其伴隨的多系統(tǒng)損害愈發(fā)得到關(guān)注,在引發(fā)咳嗽、胸悶等呼吸系統(tǒng)疾患的同時(shí),也引發(fā)了一系列肺外癥狀。筆者于臨床診療發(fā)現(xiàn)多例患者新冠后出現(xiàn)神經(jīng)性皮炎癥狀,總結(jié)認(rèn)為其與肺、脾兩臟關(guān)系密切,臨證以古方歸靈湯加減,結(jié)合健脾祛濕、清熱養(yǎng)血之法可取得較好療效。

1 神經(jīng)性皮炎概述

神經(jīng)性皮炎(Neurodermatitis ND)是一種以皮損呈苔蘚樣改變?yōu)橹?伴有陣發(fā)性瘙癢的神經(jīng)功能障礙性皮膚病,又稱慢性單純性苔蘚,可與機(jī)械摩擦、精神壓力、飲食不節(jié)等因素相關(guān),嚴(yán)重影響患者睡眠和生活質(zhì)量,給患者帶來(lái)極大的身心痛苦[1]。研究表明,神經(jīng)性皮炎與變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂、遺傳因素等相關(guān),臨床常用的治療方式包括抗組胺、抗菌、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療、紫外線照射光療、液氮冷凍等外用局部治療,可短期緩解局限區(qū)域皮炎癥狀,但對(duì)于大面積、周身爆發(fā)型療效不佳,且久服西藥易出現(xiàn)肝腎功能下降、胃腸道損害、耐藥性差等副作用,而中醫(yī)藥治療神經(jīng)性皮炎歷史悠久,經(jīng)濟(jì)安全,療效突出,臨床應(yīng)用前景廣闊,具有較大發(fā)揮空間[2]。

2 歸靈湯加減治療新冠后遺癥之神經(jīng)性皮炎

2.1 新型冠狀病毒與神經(jīng)性皮炎 2023年初,新冠疫情全國(guó)大面積爆發(fā),時(shí)值寒冬,寒濕易犯,且陽(yáng)性患者多呈現(xiàn)惡寒低熱、肌肉酸痛、咳吐白痰等寒濕證候,辨證當(dāng)屬“寒濕疫”。臨床觀察發(fā)現(xiàn),新冠一系列后遺癥,除久咳、胸悶,諸多肺外癥狀如失眠、月經(jīng)不調(diào)、神經(jīng)性皮炎等也層出不窮。2020年初,新型冠狀病毒伴蕁麻疹樣皮膚損害的相關(guān)性報(bào)道由南方醫(yī)科大學(xué)最先發(fā)布,隨著新冠病毒感染人數(shù)的增加及臨床觀察周期長(zhǎng),越來(lái)越多的皮疹表現(xiàn)得到廣泛關(guān)注,至今已報(bào)道的皮損包括紅斑及蕁麻疹型、水皰及水痘型、瘀點(diǎn)及紫斑型等[3]。目前關(guān)于新冠病毒伴隨的皮膚損害尚無(wú)系統(tǒng)研究,但最新研究表明相應(yīng)的皮損表現(xiàn)并非病毒直接侵襲所致,而是與免疫系統(tǒng)的激活有關(guān)相關(guān),牽涉到血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-2(ACE2)受體與病毒結(jié)合、細(xì)胞因子異?；罨錾l(fā)的一系列不良反應(yīng)[4]。筆者于泰康仙林鼓樓醫(yī)院就診發(fā)現(xiàn),多例患者出現(xiàn)新冠后ND癥狀,其中部分患者為原有皮膚病,新冠感染后,皮損增加;部分患者為感染新冠后突發(fā)皮疹,周身瘙癢。

2.2 神經(jīng)性皮炎的中醫(yī)源流 神經(jīng)性皮炎一名在中醫(yī)古籍中并未明確提及,但其臨床特征與皮疹形態(tài)與中醫(yī)所言“牛皮癬”“濕瘡”等有異曲同工之處?？捎赏飧酗L(fēng)、寒、濕、熱邪郁于肌腠,或五志過(guò)極,郁而化火而生;飲食肥甘厚膩,濕邪內(nèi)生;先天稟賦不足等因素導(dǎo)致皮炎發(fā)作?！秼D人大全良方》首提“治風(fēng)先治血”之論,歷代醫(yī)家亦不斷完善消風(fēng)醫(yī)表之理論。但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及生活方式之變遷,當(dāng)今之人,多食肥甘,情志不暢、起居無(wú)常,外在癥狀表現(xiàn)不可僅僅言表,還需考慮臟腑氣血變化之所為,需知“有諸形于內(nèi),必形于外”。神經(jīng)性皮炎多與肺、脾兩臟失常,風(fēng)、濕、熱、燥邪等搏結(jié)相關(guān)。肺主皮毛,為嬌臟,易受外邪所擾,其開(kāi)竅在鼻,鼻竅與肺相連而與外界相通,外邪自肺衛(wèi)肌表入侵,子病及母,肺失宣肅降,脾失運(yùn)化,而脾主肌肉,脾失運(yùn)健則充養(yǎng)衛(wèi)表之氣血削弱,營(yíng)衛(wèi)不和,肺脾兩虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,且肺、脾同屬太陰經(jīng)絡(luò),脾虛而肺衛(wèi)亦不固,易感外邪,肌表失養(yǎng),日久濕熱內(nèi)蘊(yùn),內(nèi)外邪氣夾雜,蒸于肌表,而疹發(fā)身癢。筆者從肺、脾兩臟入手,治以健脾祛濕、清熱養(yǎng)血之法,以歸靈湯加減治療頑固性神經(jīng)性皮炎療效顯著,現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以饗讀者。

2.3 歸靈湯治療新冠后遺癥之神經(jīng)性皮炎 新冠感染總屬“寒濕疫”,神經(jīng)性皮炎患者自身脾虛,內(nèi)不能運(yùn)化水谷,外又復(fù)感寒濕,而肺為水之上源,主通調(diào)水道,肺氣失宣而水濕內(nèi)停,內(nèi)外之邪搏結(jié),同氣相求,郁于肌腠,而膚癢難耐。神經(jīng)性皮炎的發(fā)生不僅與感受外邪相關(guān),其臨床表現(xiàn)及病情發(fā)展更與自身體質(zhì)關(guān)系密切。章虛谷于《外感濕熱篇》中云“六氣之邪,有陰陽(yáng)不同,其傷人也,又隨人身之陰陽(yáng)強(qiáng)弱變化而為病”,陽(yáng)盛之人無(wú)論感受寒邪、熱邪,其疾病表現(xiàn)均可熱化,臨床治療在關(guān)注皮損表現(xiàn)的同時(shí),更需分析患者自身體質(zhì),辨其陰陽(yáng),筆者發(fā)現(xiàn)歸靈湯對(duì)于素體熱象出現(xiàn)皮損表現(xiàn)的患者療效顯著。歸靈湯出自明代大家陳實(shí)功所著之《外科正宗》,于楊梅瘡論第三十六中言:“總由濕熱邪火之化……故氣化乃脾肺受毒,其患先從上部見(jiàn)之,皮膚作癢……體弱者歸靈內(nèi)托散,即歸靈湯”。原方藥物組成為:川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、薏苡仁、木瓜、防己、天花粉、金銀花、白鮮皮、人參、白術(shù)、甘草、威靈仙、牛膝、土茯苓。結(jié)合現(xiàn)代生活環(huán)境及ND疾病發(fā)展特點(diǎn),ND病程初期多為脾虛失運(yùn),濕熱夾雜,蘊(yùn)于肌膚,日久傷陰化燥,血虛生風(fēng),肌膚失養(yǎng)。加之時(shí)代變遷,當(dāng)今之人生活條件較人優(yōu)越,飲食過(guò)而不及,純虛之人少見(jiàn),多為虛實(shí)夾雜,當(dāng)瀉其有余而使陰平陽(yáng)秘,臨證當(dāng)辨證加以清熱利濕解毒之品,故加減后藥方如下:土茯苓、金銀花、白花蛇舌草、生白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、赤芍、生地黃、地骨皮、知母、蛇床子、地膚子。方以土茯苓、白花蛇舌草、金銀花清解熱毒;神經(jīng)性皮炎患者體內(nèi)濕熱交駁,如油和面,病勢(shì)纏綿,以白術(shù)、茯苓健脾祛濕,使得濕去熱孤;再以當(dāng)歸活血補(bǔ)血,生地涼血滋陰潤(rùn)燥,赤芍活血散瘀,結(jié)合“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之論,表里兼顧,涼血與活血并用,使得血熱得消而無(wú)耗血之弊;再伍地骨皮透散營(yíng)分血熱,以知母滋陰潤(rùn)燥,蛇床子、地膚子清熱利濕、祛風(fēng)止癢。諸藥合用,共奏健脾利濕、清熱養(yǎng)血之功,內(nèi)外分消,使得濕去熱散,土旺金濡,則肺主皮毛之功可行。

3 案例舉隅

患者男,53歲,2023年3月4日因“后背皮膚瘙癢甚3個(gè)月余”來(lái)我院就診,患者于注射新冠疫苗后不久身體大面積突發(fā)皮疹,2023年1月感染新冠后周身瘙癢性皮炎加重,瘙癢劇烈。外用藥膏治療效果皆不佳,前來(lái)就診?？滔?后背皮膚晦暗,皮疹連片,少有脫屑,面色晦暗,舌淡苔膩。西醫(yī)診斷:神經(jīng)性皮炎。中醫(yī)診斷:濕疹,屬濕熱內(nèi)阻、肺脾兩虛之證。治以健脾祛濕、清熱養(yǎng)血之法,以歸靈湯加減。予以組方:當(dāng)歸12g,生地黃12g,赤芍10g,牡丹皮10g,雞血藤8g,黃芩15g,浙貝母12g,酒大黃3g,焦梔子12g,炒白術(shù)15g,山藥10g,土茯苓15g,白花蛇舌草15g,金銀花20g,連翹10g,茯苓20g,澤瀉10g,川楝子10g,龍膽6g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2023年3月18日,復(fù)診,后背皮膚顏色較前好轉(zhuǎn)。上方加麩炒蒼術(shù)10g,麥冬20g。續(xù)服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年4月8日,復(fù)診,時(shí)有疹起,平日自覺(jué)口苦,舌淡苔膩。前方去牡丹皮、雞血藤、生地黃、炒白術(shù)、山藥,改土茯苓20g,龍膽8g,浙貝母15g,加知母10g,蒼耳子10g,地骨皮15g,續(xù)服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年4月22日,復(fù)診,近來(lái)好轉(zhuǎn),舌淡苔膩。繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年5月6日,復(fù)診,皮疹好轉(zhuǎn),舌淡苔膩,上方改連翹12g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年5月20日,復(fù)診,近來(lái)仍口苦,舌淡苔膩,上方加龍膽10g,改白花蛇舌草20g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年6月8日,復(fù)診,口苦,舌瘀苔膩,上方加白鮮皮8g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。

4 討論

上文提及的患者于新冠感染后全身皮疹加重,其火熱內(nèi)蘊(yùn),脾虛濕困,又外感寒濕疫毒,邪熱從化,濕熱交駁,蒸于肌表,而疹發(fā)加重。以土茯苓、白花蛇舌草、金銀花清熱解毒利濕,現(xiàn)代藥理研究表明,土茯苓中的落新婦苷及金銀花、白花蛇舌草中的多糖成分可有效抑制巨噬細(xì)胞過(guò)度炎癥反應(yīng),調(diào)節(jié)免疫功能[5-7]。當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血,合地骨皮與赤芍、牡丹皮激蕩血分之熱,浙貝母、連翹入肺經(jīng),化痰解毒散結(jié),再伍茯苓、澤瀉,給邪以出路,由于患者平素?zé)崾?故臨證增加川楝子、龍膽清瀉肝火,糾正體質(zhì)偏頗。新冠病毒感染后,伴隨一系列肺外癥狀,ND責(zé)于肺、脾兩臟,與風(fēng)、濕、熱、燥邪密切相關(guān),更與自身寒熱體質(zhì)關(guān)系密切,自身體質(zhì)不同,外邪刺激后其伴隨的臨床表現(xiàn)及病程進(jìn)展亦有不同,即使感受寒濕之邪,亦可從陽(yáng)化熱。筆者發(fā)現(xiàn)以健脾祛濕、清熱養(yǎng)血之法以歸靈湯加減治療素體熱盛者療效顯著,但需知ND治療不可一概而論,更需把握疾病進(jìn)程,了解疾病進(jìn)展不同分期,本病前期多濕熱內(nèi)蘊(yùn),日久血虛生風(fēng),燥邪內(nèi)生,臨證處方當(dāng)審時(shí)度勢(shì),而證隨人變,臨床診療時(shí)不僅要做到辨證論治,一人一方,還需考慮不同體質(zhì)易患疾病不同,體質(zhì)不同疾病發(fā)展趨勢(shì)亦有不同。本篇所舉案例患者,平素陽(yáng)亢,肺脾兩虛,外感后病易熱化,而濕熱郁蒸,肌表失養(yǎng),臨證亦當(dāng)辨體施治。此外,ND臨床研究多以短期隨訪為主,筆者將進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加患者樣本量并長(zhǎng)期綜合判斷療效,以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。