梁鵬

四川大學(xué)華西醫(yī)院日間手術(shù)中心、麻醉手術(shù)中心 （成都 610041）

2022 年11 月23 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16 號(hào)）［1］（以下簡(jiǎn)稱《暫行規(guī)定》），國(guó)家衛(wèi)健委在宏觀層面首次明確了日間醫(yī)療定義，從日間醫(yī)療質(zhì)量管理的組織建設(shè)、制度規(guī)范、流程管理、監(jiān)督管理等方面提出了基本要求。日間手術(shù)作為日間醫(yī)療最重要的組成部分，該《暫行規(guī)定》對(duì)我國(guó)日間手術(shù)規(guī)范化、科學(xué)化、同質(zhì)化的開(kāi)展提供了綱要，具有積極的推動(dòng)作用。該《暫行規(guī)定》指出日間手術(shù)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院服務(wù)的組成部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照院、科兩級(jí)責(zé)任制加強(qiáng)日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量管理，包括院科兩級(jí)的組織架構(gòu)和質(zhì)量控制。而麻醉醫(yī)師在日間手術(shù)的開(kāi)展過(guò)程中，無(wú)論是在組織架構(gòu)、運(yùn)行管理、圍術(shù)期質(zhì)量控制以及對(duì)日間手術(shù)可持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)方面，都起到了至關(guān)重要的作用。因此，本文將對(duì)照該《暫行規(guī)定》，從院級(jí)層面的組織架構(gòu)和運(yùn)行管理角度闡述麻醉醫(yī)師在日間手術(shù)開(kāi)展和全流程管理中的角色和作用。微觀層面在日間手術(shù)日常質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制方面，如何發(fā)揮麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期精細(xì)化管理中的作用進(jìn)行介紹。而具體的麻醉術(shù)前評(píng)估、方式選擇、藥物特點(diǎn)等實(shí)施細(xì)節(jié)，考慮到麻醉相關(guān)學(xué)會(huì)已頒布的有關(guān)日間手術(shù)麻醉管理的指南或者專家共識(shí)，在本文中不作陳述。

1 院級(jí)層面

1.1 組織架構(gòu)層面麻醉醫(yī)師是日間手術(shù)院級(jí)管理部門的核心成員之一?！稌盒幸?guī)定》指出：開(kāi)展日間醫(yī)療的二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)日間醫(yī)療質(zhì)量管理的專門組織，由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)保、醫(yī)院感染、病案、信息等相關(guān)管理人員和具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的臨床專業(yè)人員組成。根據(jù)該規(guī)定，院級(jí)管理層面，應(yīng)成立相關(guān)的管理組織或委員會(huì)，對(duì)全院日間手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)一管理和質(zhì)控。其中，麻醉科相關(guān)人員的參與，有利于在全院日間手術(shù)資源配置與調(diào)度、醫(yī)師準(zhǔn)入、術(shù)式準(zhǔn)入等方面的工作開(kāi)展。因?yàn)閷?duì)于日間手術(shù)管理部門，手術(shù)室內(nèi)的情況往往屬于“黑箱盲區(qū)”（Blackbox），而手術(shù)室內(nèi)工作的麻醉醫(yī)師可突破盲區(qū)，對(duì)相應(yīng)手術(shù)方式的利弊以及存在問(wèn)題、操作醫(yī)師的臨床水平以及溝通能力等進(jìn)行一定評(píng)判，在一定程度上彌補(bǔ)了管理者對(duì)術(shù)中操作的盲區(qū)。

當(dāng)然，日間手術(shù)因?yàn)閷?duì)圍術(shù)期精細(xì)化麻醉管理具有更高的要求，尤其體現(xiàn)在術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery， ERAS）的實(shí)踐方面，且相較于傳統(tǒng)的擇期手術(shù)，日間手術(shù)種類多，麻醉關(guān)注點(diǎn)更多，需要實(shí)施的麻醉技術(shù)要求更高，例如超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯等，而且日間手術(shù)的麻醉質(zhì)量控制對(duì)日間手術(shù)患者能否順利出院起到?jīng)Q定性作用。所以，麻醉醫(yī)師加入院級(jí)層面日間手術(shù)管理委員會(huì)或者組織后，對(duì)日間手術(shù)麻醉醫(yī)師的準(zhǔn)入與安排方面配合度會(huì)更高。

麻醉醫(yī)師加入院級(jí)層面日間手術(shù)管理委員會(huì)或者相關(guān)組織，除了履行委員會(huì)職責(zé)外，更重要的是需致力于日間手術(shù)麻醉的精細(xì)化管理?？剖胰粘Ｙ|(zhì)控聯(lián)合定期院級(jí)層面質(zhì)控與反饋改進(jìn)，才能保障高效運(yùn)轉(zhuǎn)的日間手術(shù)患者快速康復(fù)以及順利出院。因?yàn)橐话愕母呒?jí)職稱麻醉醫(yī)師在對(duì)麻醉資源的配置、協(xié)調(diào)以及溝通方面無(wú)法起到?jīng)Q定性作用，所以，推薦以麻醉科負(fù)責(zé)醫(yī)療的主任或者日間手術(shù)麻醉亞專業(yè)組長(zhǎng)相對(duì)更合適。

1.2 運(yùn)行管理層面

1.2.1日間手術(shù)室資源的配置日間手術(shù)室和復(fù)蘇室的設(shè)置方面，理想的日間手術(shù)排程模式為在固定或者相對(duì)固定的日間手術(shù)室、準(zhǔn)備和復(fù)蘇區(qū)域進(jìn)行開(kāi)展。以美國(guó)為例，組織模式有基于醫(yī)院的日間手術(shù)單元、獨(dú)立日間手術(shù)中心。其中基于醫(yī)院的日間手術(shù)單元又分為整合于醫(yī)院內(nèi)、獨(dú)立于醫(yī)院內(nèi)、獨(dú)立于醫(yī)院外3 種模式。其中，獨(dú)立的日間手術(shù)中心所占比例最高（至2018 年，全美已經(jīng)有5 600 多個(gè)獨(dú)立的日間手術(shù)中心，以及5 700 多家醫(yī)院下設(shè)的日間手術(shù)中心，大部分中心都擁有2 ～ 4 間手術(shù)室）。目前全美80%外科手術(shù)在獨(dú)立日間手術(shù)中心完成，而美國(guó)醫(yī)院自身?yè)碛械娜臻g手術(shù)中心僅占全國(guó)日間手術(shù)中心的3%［2］。個(gè)別像英國(guó)、法國(guó)等，也存在少數(shù)住院及日間病例混合管理的模式，由于該模式安排最低效，所以國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（International Association for Ambulatory Surgery， IAAS）不予推薦［3-4］。基于我國(guó)國(guó)情，各家醫(yī)院在新建院區(qū)或者舊院區(qū)改造過(guò)程中，建議成立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，以便于以后統(tǒng)一管理，保證質(zhì)量同時(shí)提高效率；目前我國(guó)更多醫(yī)院則是處于IAAS 不推薦的這種和住院患者混合管理的模式。但值得注意的是，無(wú)論哪種模式，手術(shù)室和復(fù)蘇區(qū)的設(shè)備和人員配備應(yīng)與住院手術(shù)室相同。手術(shù)室和復(fù)蘇室的比例應(yīng)該滿足1∶1，有條件者應(yīng)該設(shè)立空間足夠大的術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)域和麻醉復(fù)蘇區(qū)域，部分患者可在該區(qū)域完成2 期復(fù)蘇后直接出院，并不需要轉(zhuǎn)回日間病房［5-6］。

1.2.2日間手術(shù)排程方面的政策制定與傾斜日間手術(shù)的排程與傳統(tǒng)的擇期手術(shù)完全不同，因?yàn)?4 h 內(nèi)的有限的在院時(shí)間，為了保證患者安全與手術(shù)質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上提高運(yùn)行效率。日間手術(shù)排程應(yīng)該根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短合理安排，優(yōu)先安排可以早出院不需要過(guò)夜的患者，應(yīng)避免手術(shù)結(jié)束太晚在院觀察時(shí)間過(guò)短而影響術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量［7-8］。并不推薦和傳統(tǒng)擇期手術(shù)混合安排共用手術(shù)間，因?yàn)檫@種情況會(huì)影響日間手術(shù)的工作效率以及術(shù)中麻醉質(zhì)量控制，面對(duì)目前國(guó)內(nèi)該模式下開(kāi)展手術(shù)較多的情況，建議嚴(yán)格遵循日間手術(shù)優(yōu)先的原則。值得注意的是，這個(gè)原則建議在醫(yī)院層面通過(guò)日間手術(shù)院級(jí)管理組織或委員會(huì)制定并推廣，否則落地層面會(huì)大打折扣。同時(shí)，對(duì)于日間手術(shù)數(shù)量不多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因?yàn)榱阈菉A雜于非日間手術(shù)的混雜模式，不僅對(duì)手術(shù)效率和麻醉質(zhì)控產(chǎn)生影響，也會(huì)明顯影響術(shù)后隨訪工作的開(kāi)展。所以，此種情況下建議根據(jù)手術(shù)方式將患者預(yù)約在相對(duì)集中的時(shí)間段統(tǒng)一完成，這種策略不僅利于日間手術(shù)手術(shù)排程，也利于外科醫(yī)師手術(shù)，更利于術(shù)后分批次隨訪［9-10］。

1.2.3院級(jí)層面推動(dòng)麻醉門診的建設(shè)由于日間手術(shù)在院時(shí)間短，為了在24 h 以內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，術(shù)前、術(shù)后的前移和后延服務(wù)顯得尤為重要。對(duì)于麻醉醫(yī)師而言，術(shù)前麻醉評(píng)估是保證日間手術(shù)患者準(zhǔn)入的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是最后一個(gè)關(guān)口［11］。在院級(jí)管理層面，首先應(yīng)該設(shè)立麻醉門診或者術(shù)前麻醉評(píng)估區(qū)域，以便于日間手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估與優(yōu)化。值得注意的是，麻醉門診同其他專科門診相同，應(yīng)該納入院級(jí)層面門診系統(tǒng)統(tǒng)一管理，包括掛號(hào)、就診等環(huán)節(jié)。同時(shí)，日常應(yīng)監(jiān)控全麻手術(shù)麻醉術(shù)前評(píng)估率等質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行中間環(huán)節(jié)質(zhì)控。值得一提的是，麻醉醫(yī)師對(duì)日間手術(shù)患者準(zhǔn)入應(yīng)具有一票否決權(quán)［12-13］。國(guó)家衛(wèi)健委等七部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見(jiàn)的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2018］21 號(hào)）提到，麻醉科將全面實(shí)踐“術(shù)前麻醉門診評(píng)估-術(shù)中精準(zhǔn)麻醉-術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)”的一體化圍術(shù)期管理理念。醫(yī)院在日間手術(shù)的開(kāi)展和推廣方面，對(duì)麻醉門診的建設(shè)，勢(shì)必也會(huì)推動(dòng)醫(yī)院麻醉學(xué)科的發(fā)展。

1.2.4推動(dòng)麻醉科日間手術(shù)麻醉亞專業(yè)組的建設(shè)由于日間手術(shù)的短平快及高效運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)圍術(shù)期麻醉技術(shù)以及溝通協(xié)調(diào)能力要求較高，相對(duì)固定的日間手術(shù)麻醉醫(yī)師，在政策領(lǐng)悟、制度制定、措施落地等層面會(huì)更容易。因此，在科室層面建議設(shè)立日間手術(shù)麻醉亞專業(yè)組，安排固定的高年資醫(yī)師作為組長(zhǎng)或者牽頭人，做好日間手術(shù)麻醉規(guī)范化管理流程，要求所有日間手術(shù)麻醉醫(yī)師遵照?qǐng)?zhí)行，并做好日常麻醉質(zhì)控工作；相對(duì)松散不固定麻醉醫(yī)師，在麻醉理念、麻醉方式、圍術(shù)期管理等方面不會(huì)投入過(guò)多，導(dǎo)致麻醉本身、疼痛、惡心嘔吐等方面差異化明顯，非常不利于日間手術(shù)患者的圍術(shù)期管理，甚至?xí)黠@影響到患者能否如期出院或者非計(jì)劃入院。

1.2.5 制定與執(zhí)行院級(jí)層面日間手術(shù)相關(guān)的麻醉質(zhì)量控制《暫行規(guī)定》要求日間醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋，以及評(píng)估、考核工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息。其中，麻醉質(zhì)量的控制對(duì)該項(xiàng)政策的執(zhí)行具有明顯的影響。日間手術(shù)的麻醉應(yīng)該在麻醉科統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行，日間手術(shù)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)的遴選，可參考2022 年國(guó)家麻醉質(zhì)控中心版本的麻醉質(zhì)量控制26 項(xiàng)指標(biāo)［14］，選取適合日間手術(shù)的一些指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，以此為抓手，改善日間手術(shù)麻醉質(zhì)量，并納入一些指標(biāo)進(jìn)入日間手術(shù)院級(jí)層面質(zhì)控體系，比如全麻前評(píng)估率、入室后麻醉取消率、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU 率、麻醉后24 h 內(nèi)患者死亡率等與日間手術(shù)患者安全和運(yùn)行效率相關(guān)的一些指標(biāo)［10］。

2 微觀執(zhí)行層面

日間手術(shù)執(zhí)行層面，體現(xiàn)了一個(gè)典型的需要多學(xué)科、多部門協(xié)作開(kāi)展的醫(yī)療模式，覆蓋門診評(píng)估、登記預(yù)約、辦理住院、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后管理、辦理出院、隨訪等的所有環(huán)節(jié)。其中多個(gè)環(huán)節(jié)需要麻醉科醫(yī)師發(fā)揮主觀能動(dòng)性，助力日間手術(shù)安全高效開(kāi)展。

2.1日間手術(shù)融合個(gè)體化ERAS理念進(jìn)行管理要做好日間手術(shù)患者圍術(shù)期管理，ERAS 的融入必不可少。ERAS 理念下的麻醉管理為日間手術(shù)安全、舒適和高效發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。所以，日間手術(shù)的麻醉管理，需要將個(gè)體化的ERAS 理念融入術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過(guò)程［15］。日間手術(shù)麻醉負(fù)責(zé)人應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和患者特點(diǎn)，結(jié)合個(gè)體化的ERAS措施，制定標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉圍術(shù)期管理流程和具體方案，要求在日間手術(shù)室工作的麻醉醫(yī)師必須遵從，以減少圍術(shù)期麻醉因素對(duì)日間手術(shù)順利運(yùn)行的負(fù)性影響，積極促進(jìn)患者早日出院。

2.2日間手術(shù)麻醉管理的基本原則日間手術(shù)患者的麻醉管理是整個(gè)診療活動(dòng)中的核心工作之一。應(yīng)該本著“四早”總體原則，即早蘇醒、早進(jìn)食、早活動(dòng)、早出院，只有患者早蘇醒，保護(hù)性反射恢復(fù)后才能早進(jìn)食，促進(jìn)體力恢復(fù)后才能早下床活動(dòng)，早出院，所以始動(dòng)影響因素在于麻醉管理。一旦患者術(shù)后恢復(fù)延遲，將無(wú)法按計(jì)劃出院，影響工作效率。應(yīng)由高年資麻醉醫(yī)師選定麻醉方案，麻醉方式的選擇應(yīng)最大程度減小應(yīng)激、保障安全的條件下增加患者舒適度同時(shí)考慮風(fēng)險(xiǎn)收益比。在降低疼痛程度的同時(shí)，也要降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，警惕濫用阿片類藥物。在無(wú)禁忌證的情況下所有患者應(yīng)預(yù)防性口服長(zhǎng)效非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。建議術(shù)后惡心嘔吐高?；颊哳A(yù)防性使用止吐藥及物理措施，合理靜脈輸液及體溫保護(hù)以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。具體請(qǐng)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)發(fā)布的《日間手術(shù)麻醉指南》（2023 版）［16］。

2.3 術(shù)前評(píng)估、宣教與準(zhǔn)備

2.3.1術(shù)前評(píng)估宣教麻醉門診評(píng)估對(duì)日間手術(shù)的順利開(kāi)展極為重要，在患者準(zhǔn)入方面起到最重要的把關(guān)作用。日間手術(shù)術(shù)前麻醉評(píng)估的主要目的是評(píng)估患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化患者術(shù)前健康狀態(tài)，改善圍手術(shù)期患者轉(zhuǎn)歸，防止高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)入日間手術(shù)流程，降低患者風(fēng)險(xiǎn)和因麻醉原因?qū)е碌氖中g(shù)當(dāng)日取消率。

2.3.1.1評(píng)估原則日間手術(shù)麻醉評(píng)估需按計(jì)劃分兩次進(jìn)行，首先麻醉門診進(jìn)行評(píng)估篩查優(yōu)化，日間手術(shù)麻醉門診的評(píng)估系統(tǒng)應(yīng)和擇期手術(shù)保持一致。部分存在合并癥的患者術(shù)前需要進(jìn)行優(yōu)化，通過(guò)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)入或者排除。建議在麻醉門診評(píng)估過(guò)程中，加入日間手術(shù)患者麻醉相關(guān)的術(shù)前宣教內(nèi)容，以提高患者依從性和日間手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)高效性。其次，由于麻醉門診距離手術(shù)日可能存在一段時(shí)間差，在此期間患者可能新發(fā)疾病，所以手術(shù)當(dāng)天入院前，需進(jìn)行再次評(píng)估確認(rèn)，對(duì)存在新發(fā)疾病患者，麻醉醫(yī)師手術(shù)開(kāi)始前與患者進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和再評(píng)估，以決定是否可以當(dāng)天手術(shù)或者需要延期，最大限度杜絕進(jìn)入手術(shù)室后取消麻醉的事件。

2.3.1.2評(píng)估內(nèi)容主要包括3 個(gè)方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評(píng)估內(nèi)容參照住院患者的評(píng)估。對(duì)于日間手術(shù)麻醉前評(píng)估，尤其要注意辨別出患者術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問(wèn)題，如潛在的困難氣道、惡性高熱等病史。對(duì)于日間手術(shù)患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，一般來(lái)講，受到醫(yī)療因素和社會(huì)因素多方面的影響。

但對(duì)于麻醉醫(yī)師來(lái)講，需要注意的是：（1）雖然目前我國(guó)日間手術(shù)患者主要以ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)為主，但是，隨著人口老齡化的加劇，日間手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)與患者的功能狀態(tài)（生理狀態(tài)和健康狀態(tài)）有關(guān)，而與美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級(jí)、年齡無(wú)關(guān)。慢性病穩(wěn)定且控制良好的患者更適于進(jìn)行日間手術(shù)；若基礎(chǔ)疾病（如哮喘、糖尿病、高血壓或癲癇等）控制良好，應(yīng)先考慮是否可以進(jìn)行日間手術(shù)。目前有日間手術(shù)單位接收BMI ≥ 40 kg/m2的患者［17］，但推薦做法是從較低BMI 的患者開(kāi)始逐步積累經(jīng)驗(yàn)，再擴(kuò)大覆蓋到BMI 較高的患者；糖尿病也不是日間手術(shù)的禁忌證，但應(yīng)重視對(duì)病情穩(wěn)定性的評(píng)估并確?；颊邔?duì)糖尿病控制的了解；初步診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea， OSA）的患者，在基礎(chǔ)疾病控制良好的情況下，如果術(shù)后疼痛能夠通過(guò)非阿片類藥物來(lái)控制，則可以考慮進(jìn)行日間手術(shù)，但出于對(duì)管理復(fù)雜度的考慮，目前我國(guó)各日間手術(shù)中心并不做推薦。（2）完善的術(shù)前麻醉評(píng)估必須有詳細(xì)的記錄和評(píng)估結(jié)果，并告知日間手術(shù)患者圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，簽署麻醉知情同意書。評(píng)估過(guò)程中，患者病史采集和體格檢查的重要性遠(yuǎn)大于術(shù)前常規(guī)檢查的結(jié)果評(píng)定。意大利兒科手術(shù)協(xié)會(huì)和兒科麻醉協(xié)會(huì)共同出版的兒科日間手術(shù)指南［11］中指出，對(duì)于1歲以上兒童，實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低；WHO 也規(guī)定了相應(yīng)的術(shù)前檢查適應(yīng)癥。但是，由于我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)舉證倒置等特殊歷史及現(xiàn)實(shí)原因，導(dǎo)致所有患者圍術(shù)期必須進(jìn)行諸多所謂的常規(guī)術(shù)前檢查，所以，臨床工作中我們更強(qiáng)調(diào)病史采集和體格檢查的重要性。

2.3.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前禁飲禁食時(shí)間的管理是一把雙刃劍，禁飲禁食時(shí)間過(guò)短可能增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成饑餓狀態(tài)，對(duì)預(yù)后不利。目前禁飲禁食執(zhí)行通用的2-4-6-8 方案，有條件的患者鼓勵(lì)術(shù)前2 h 以上口服清飲料，但注意該措施可能影響日間手術(shù)排程和手術(shù)順序。

2.4 術(shù)中精細(xì)化麻醉管理

2.4.1麻醉方式和藥物的選擇全身麻醉可廣泛應(yīng)用于日間手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉存在肌力阻滯恢復(fù)慢、尿潴留等風(fēng)險(xiǎn)，且一些并發(fā)癥如硬膜外血腫及感染等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間超過(guò)了日間手術(shù)在院時(shí)間，因此在日間手術(shù)麻醉管理中諸多指南并不作常規(guī)推薦（骶管阻滯除外）。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物的使用，可單獨(dú)應(yīng)用于部分四肢手術(shù)的日間手術(shù)麻醉。而臨床常用的是全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯，不僅可顯著降低術(shù)后疼痛，減少麻醉藥用量，同時(shí)也可促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，但實(shí)施神經(jīng)阻滯時(shí)應(yīng)注意局麻藥的濃度和劑量，避免影響術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能，特別是下肢神經(jīng)阻滯，需慎重選擇局麻藥濃度。局部浸潤(rùn)麻醉及監(jiān)測(cè)麻醉管理（monitored anesthesia care， MAC）等也常應(yīng)用于日間手術(shù)。藥物的選擇本著起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)快的原則，經(jīng)典的以丙泊酚-瑞芬太尼為基礎(chǔ)的全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia， TIVA）是日間手術(shù)最常采用的麻醉方案，此外，七氟烷、地氟烷等吸入麻醉藥，阿芬太尼、瑞馬唑侖以及新型肌松拮抗劑的問(wèn)世，使日間手術(shù)的麻醉管理如虎添翼。氣道管理通?？蛇x擇氣管插管、喉罩作為通氣裝置。喉罩作為一種特殊的聲門上人工氣道，具有插入與拔除時(shí)對(duì)氣道刺激性小、患者耐受性好、可保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)，非常適合日間手術(shù)麻醉，尤其適用于近期上呼吸道感染病史的小兒患者。

2.4.2多模式鎮(zhèn)痛以及PONV管理既往研究顯示，術(shù)后疼痛和PONV 是影響日間手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)、延遲出院以及二次入院最重要的原因，是麻醉醫(yī)師管理日間手術(shù)患者的重中之重。疼痛管理應(yīng)該本著少阿片、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的個(gè)體化鎮(zhèn)痛原則。其中，NSAIDs 藥物和廣義的局部麻醉在此過(guò)程中的作用尤其重要。對(duì)于圍術(shù)期疼痛管理，及時(shí)評(píng)估是干預(yù)以及質(zhì)控的前提，疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)注意區(qū)分切口痛和內(nèi)臟痛，以便于使用相應(yīng)的特效藥物進(jìn)行管控，尤其是腹腔鏡手術(shù)后因?yàn)闅飧沟纫蛩貙?dǎo)致的內(nèi)臟痛非常常見(jiàn)［18-20］。

PONV 的管理應(yīng)該術(shù)前通過(guò)Apfel 等評(píng)分識(shí)別中高?；颊?，進(jìn)行多層多級(jí)聯(lián)合防治策略。包括地塞米松、5-HT3 受體拮抗劑等藥物為主的防治方案，此外，咀嚼口香糖、內(nèi)關(guān)穴按摩針灸等物理方案也效果不錯(cuò)。PONV 重在預(yù)防，與圍術(shù)期吸入麻醉藥、阿片類藥物的使用明顯相關(guān)，所以PONV的管理與少阿片的鎮(zhèn)痛理念息息相關(guān)［21-25］。

2.4.3其他細(xì)節(jié)日間手術(shù)患者麻醉管理時(shí)還需注意其他細(xì)節(jié)，如液體管理應(yīng)避免安置尿管，術(shù)中推薦液體零平衡策略，更主張縮短禁飲禁食時(shí)間，早期飲水進(jìn)食的液體管理理念。對(duì)于2 h 以上手術(shù)應(yīng)該注意主動(dòng)保溫及體溫監(jiān)測(cè)。TIVA 是日間手術(shù)常用的麻醉方式，須謹(jǐn)慎術(shù)中知曉的發(fā)生，必要時(shí)可通過(guò)使用BIS 等手段降低術(shù)中知曉發(fā)生率［26-28］。其他策略可參考相應(yīng)指南，在此不詳細(xì)贅述。如果術(shù)中因?yàn)槁樽碓颍ㄈ珙A(yù)料之外的困難氣道、惡性高熱、低氧血癥等）造成嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者不能如期出院時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況及時(shí)轉(zhuǎn)至ICU 或者專科病房，進(jìn)行后續(xù)觀察治療。同時(shí)，要及時(shí)上報(bào)不良事件，并完成事件隨訪追蹤，并分析原因進(jìn)行整改，減少再次發(fā)生率。

2.5術(shù)后復(fù)蘇與隨訪麻醉復(fù)蘇分為一期復(fù)蘇和二期復(fù)蘇。其中一期復(fù)蘇在麻醉蘇醒室（post anesthesia care unit， PACU）中進(jìn)行，二期復(fù)蘇一般在日間病房完成。既往研究顯示，PACU 內(nèi)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是缺氧、疼痛、惡心嘔吐，這些都是麻醉醫(yī)師最常遇見(jiàn)的問(wèn)題，對(duì)癥處理即可。所有患者需達(dá)到復(fù)蘇室出室標(biāo)準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)出（一般常用Adrete 評(píng)分）。根據(jù)《暫行規(guī)定》，術(shù)后需要在24 h內(nèi)完成首次隨訪。隨訪內(nèi)容的制定應(yīng)該結(jié)合手術(shù)本身特點(diǎn)的同時(shí)，不能忽視麻醉相關(guān)問(wèn)題的隨訪，比如術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、聲音嘶啞、牙齒松動(dòng)、術(shù)中知曉等。這些癥狀可以反映出日間手術(shù)患者的麻醉質(zhì)量，對(duì)開(kāi)展日間手術(shù)麻醉質(zhì)量控制必不可少。

2.6日間手術(shù)日常運(yùn)行麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)與控制首先，必須遵循日間手術(shù)麻醉管理流程，依托醫(yī)院完善的不良事件上報(bào)系統(tǒng)，建立麻醉科不良事件上報(bào)體系，要求上報(bào)的不良事件不能少于院級(jí)層面的要求。因?yàn)槿臻g手術(shù)的患者以ASAⅠ-Ⅱ級(jí)為主，圍術(shù)期麻醉管理的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，所以實(shí)際操作過(guò)程中，更應(yīng)該關(guān)注影響日間手術(shù)患者預(yù)后的麻醉相關(guān)指標(biāo)，比如入室后麻醉取消率、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率、術(shù)中牙齒損傷發(fā)生率、麻醉期間嚴(yán)重反流誤吸發(fā)生率、麻醉期間嚴(yán)重過(guò)敏發(fā)生率、全身麻醉術(shù)中知曉發(fā)生率、麻醉后PACU 轉(zhuǎn)出延遲率、術(shù)后疼痛滿意率、全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發(fā)生率、區(qū)域阻滯麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率等［29］。其中，入室后麻醉取消率、麻醉開(kāi)始后手術(shù)取消率這兩項(xiàng)指標(biāo)，充分反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況是否到位，理論上日間手術(shù)應(yīng)該杜絕此類現(xiàn)象，所以需要重點(diǎn)監(jiān)控干預(yù)，及時(shí)指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備工作以及流程優(yōu)化，建議進(jìn)入院級(jí)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行管理。除上述指標(biāo)外，術(shù)后惡心嘔吐也是影響日間手術(shù)患者順利出院以及再入院的關(guān)鍵因素之一，因此，也建議把PONV 發(fā)生率納入質(zhì)控指標(biāo)。

其次，制定好指標(biāo)后，應(yīng)該通過(guò)各種手段進(jìn)行質(zhì)控日常監(jiān)測(cè)的過(guò)程化質(zhì)控，首先推薦信息化系統(tǒng)，可以最大限度減少相關(guān)信息的缺失或者信息不對(duì)等甚至錯(cuò)誤。通過(guò)質(zhì)控工作，對(duì)圍術(shù)期影響日間手術(shù)的麻醉因素進(jìn)行預(yù)警、分析、及時(shí)反饋，以及一進(jìn)步改進(jìn)，做到PDCA 循環(huán)管理。

3 麻醉醫(yī)師日間手術(shù)管理中的未來(lái)展望

3.1麻醉科管理日間手術(shù)的利弊根據(jù)國(guó)際慣例，日間手術(shù)單元一般配備1 名臨床領(lǐng)導(dǎo)者（有管理經(jīng)驗(yàn)的麻醉或外科專家，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)、制定科室政策、指南和進(jìn)行臨床管理）；1 名管理人員（有護(hù)理背景，負(fù)責(zé)日間手術(shù)中心正常運(yùn)作）；護(hù)士、麻醉醫(yī)師和其他輔助工作人員。具體醫(yī)務(wù)人員數(shù)量取決于中心的設(shè)計(jì)類型，所進(jìn)行的手術(shù)種類、工作量，但強(qiáng)調(diào)全體參與成員都接受日間手術(shù)的實(shí)踐培訓(xùn)。無(wú)論是領(lǐng)導(dǎo)者還是參與人員中，麻醉醫(yī)師都是必不可少。在美國(guó)5 500 多家日間手術(shù)中心，90%領(lǐng)導(dǎo)者是麻醉醫(yī)師。因?yàn)槁樽砜茖儆谄脚_(tái)科室，對(duì)術(shù)式、術(shù)者、患者都有一定程度的了解，在醫(yī)院手術(shù)患者管理中并具有很強(qiáng)的協(xié)調(diào)能力和公平性，同時(shí)，甘于幕后工作；因?yàn)槿臻g手術(shù)的開(kāi)展只區(qū)別于傳統(tǒng)擇期手術(shù)的是一種模式改變，日間手術(shù)中心也同樣是一個(gè)平臺(tái)，所以麻醉醫(yī)師這些特點(diǎn)也是其成為日間手術(shù)中心管理者得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。

其次，當(dāng)日間手術(shù)在宏觀、中觀層面等相關(guān)流程、規(guī)定和政策日臻完善后，影響日間手術(shù)安全有效開(kāi)展的更重要的因素則是日常的精細(xì)化管理和及時(shí)的協(xié)調(diào)和溝通。當(dāng)外科技術(shù)保證的前提下，影響日間手術(shù)患者順利出院或者減少術(shù)后因?yàn)樘弁?、惡心嘔吐等再入院的細(xì)節(jié)把控，基本落到了麻醉醫(yī)師身上。只有麻醉醫(yī)師切身實(shí)際地管理日間手術(shù)患者，才能在內(nèi)驅(qū)力方面促進(jìn)其精準(zhǔn)的管理。

再次，結(jié)合三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，麻醉醫(yī)師管理日間手術(shù)，在改善門診均次費(fèi)用增幅、門診均次藥品費(fèi)用增幅兩項(xiàng)指標(biāo)會(huì)起到正性提高作用。因?yàn)槁樽黹T診的費(fèi)用一般都比較低，且藥費(fèi)占比更低。同時(shí)，麻醉醫(yī)師管理日間手術(shù)，醫(yī)院內(nèi)麻醉醫(yī)師數(shù)量勢(shì)必增加，對(duì)醫(yī)院內(nèi)麻醉、重癥、中醫(yī)、感染醫(yī)師占比這項(xiàng)指標(biāo)也是一個(gè)很好的正向提高。

當(dāng)然，也有管理者認(rèn)為病歷書寫、外科患者圍術(shù)期管理方面是麻醉醫(yī)師的弱項(xiàng)。病歷書寫是所有臨床醫(yī)生診斷學(xué)和住院醫(yī)師期間的基本功，熟練的病歷書寫本來(lái)就是一個(gè)孰能生巧的過(guò)程，且日間手術(shù)病歷建議以表格式為主，簡(jiǎn)化書寫同時(shí)可提高效率。也可指導(dǎo)醫(yī)生助理完成此項(xiàng)工作。目前全球外科手術(shù)患者圍術(shù)期死亡的三大因素仍然是術(shù)后出血、感染和缺氧［30］。麻醉醫(yī)師是氣道控制的行家，同時(shí)對(duì)于術(shù)后出血的識(shí)別與搶救能力遠(yuǎn)高于全科醫(yī)師。所以，麻醉醫(yī)師在術(shù)后監(jiān)測(cè)復(fù)蘇中也具有先天優(yōu)勢(shì)。

3.2圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的趨勢(shì)如前所述，我國(guó)日間手術(shù)的發(fā)展，已渡過(guò)了前期的摸索階段，目前正處在關(guān)鍵的規(guī)范化推廣階段，相信未來(lái)日間手術(shù)中心會(huì)越來(lái)越多，因?yàn)檫@種集中式管理的先天優(yōu)勢(shì)已被國(guó)外證明，也是IAAS 的推薦。未來(lái)我國(guó)新建醫(yī)院或者設(shè)置日間手術(shù)中心，應(yīng)該具備前瞻性眼光，設(shè)計(jì)足夠大的術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)域和麻醉復(fù)蘇區(qū)域。術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)域應(yīng)該分區(qū)管理，滿足家屬等候、術(shù)前宣教、醫(yī)療文書簽署、靜脈通道準(zhǔn)備等功能，該區(qū)域由護(hù)士管理。手術(shù)室內(nèi)配備麻醉準(zhǔn)備間，可以滿足日間手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前神經(jīng)阻滯或預(yù)麻工作，加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)。復(fù)蘇區(qū)域包括兩個(gè)功能區(qū)，一期復(fù)蘇床位與手術(shù)室比例不能低于1∶1，另外設(shè)置二期復(fù)蘇區(qū)域，配備不少于手術(shù)間等數(shù)量的恢復(fù)沙發(fā)，對(duì)于一些1 - 2 級(jí)的日間手術(shù)，可以在恢復(fù)沙發(fā)上完成二期復(fù)蘇后直接出院。需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間或者過(guò)夜的患者再轉(zhuǎn)入日間手術(shù)病房。而且，準(zhǔn)備區(qū)域、手術(shù)室、復(fù)蘇區(qū)域、日間手術(shù)病房幾個(gè)模塊應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)在相近的位置，便于患者轉(zhuǎn)運(yùn)，提高效率。

麻醉科如果能抓住此次機(jī)遇，主導(dǎo)日間手術(shù)中心的建設(shè)與開(kāi)展，將有助于全面實(shí)踐“術(shù)前麻醉門診評(píng)估-術(shù)中精準(zhǔn)麻醉-術(shù)后麻醉監(jiān)護(hù)”的一體化圍術(shù)期管理理念。同時(shí)，將率先形成以外科手術(shù)患者為基礎(chǔ)的涵蓋術(shù)前評(píng)估、宣教，術(shù)中麻醉管理，術(shù)后復(fù)蘇與隨訪一體管理的全流程閉環(huán)式管理模式，成為真正意義的圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科。

【Author contributions】LIANG Peng wrote and revised the whole article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The author declare no conflict of interest.