趙芯 李暉 鄧秀秀 陶雨靜

1成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中心實驗室 （成都 610072）；2成都市郫都區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （成都 611730）；3成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 （成都 610072）

肝纖維化并非獨立的疾病，而是一種病理生理過程，是指在各種致病因子（病毒、酒精、毒素或自身免疫等）的作用下，肝臟細胞外基質(zhì)（即膠原糖蛋白和蛋白多糖等）的合成與降解失衡。肝纖維化的程度關(guān)系到慢性肝病（chronic liver diseases，CLDs）最終發(fā)展的結(jié)局，同時它也是肝細胞癌的重要危險因素［1］。慢性肝病包括非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、乙型或丙型肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、膽汁淤積性疾病以及鐵或銅代謝障礙性疾病等均會引起肝細胞的損傷，導(dǎo)致肝纖維化及肝硬化形成。有研究［2］發(fā)現(xiàn)，凝血系統(tǒng)失衡是肝纖維化發(fā)病的主要機制之一。血小板作為凝血系統(tǒng)的關(guān)鍵組成部分，與病毒性肝炎、肝纖維化和膽汁淤積性肝損傷的發(fā)病機制有關(guān)。血小板可以分泌血小板源性生長因子（platelet derived growth factors， PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）等多種細胞因子，對肝臟穩(wěn)態(tài)的維持產(chǎn)生重要作用，影響肝纖維化進程。故而早期使用抗血小板藥物可能會抑制肝纖維化進展，本文對抗血小板藥物在肝纖維化治療中的進展進行綜述。

1 血小板在肝纖維化進展中的雙重作用

肝纖維化的發(fā)生涉及肝細胞以及肝星狀細胞（hepatic stellate cells， HSCs）、肝竇內(nèi)皮細胞、庫普佛細胞（Kupffer cell， KCs）等非實質(zhì)細胞以及部分其他免疫細胞。血小板作為凝血系統(tǒng)的重要組成部分，同時具有免疫調(diào)節(jié)能力，參與機體免疫應(yīng)答［3］。而肝臟損傷后隨即出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)和隨后出現(xiàn)的微循環(huán)障礙皆會促進肝纖維化的發(fā)生發(fā)展，表明血小板可以通過某些特定的途徑抑制肝纖維化，因此在CLDs 患者中，血小板同時具有抗肝纖維化和促纖維化雙重作用，但以促纖維化作用為主。

1.1 血小板與肝細胞肝細胞作為肝臟最主要的實質(zhì)細胞，是連接多種細胞間相互作用的橋梁，大量肝細胞的損傷、修復(fù)、再生都在一定程度上促進了肝纖維化的發(fā)生。肝細胞損傷后血小板聚集到肝臟，促進肝細胞的增殖和肝實質(zhì)的再生，同時大量募集到肝臟中的血小板會釋放多種細胞因子，如5-羥色胺（5-hydroxytryptamine， 5-HT）、肝細胞生長因子等，高水平的5-HT 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并促進肝細胞中多種炎癥信號分子的活化［4］。同時，在特定情況下，去唾液酸化的血小板可與肝實質(zhì)細胞直接接觸，導(dǎo)致肝細胞去唾液酸糖蛋白受體（Ashwell-Morell receptor， AMR）介導(dǎo)的血小板吞噬和清除，激活肝細胞中JAK2-STAT3 信號通路，促進血小板生成素的合成，從而調(diào)控血小板的生成。

1.2 血小板與HSCsHSCs 激活是肝纖維化的中心環(huán)節(jié)。肝損傷后被募集到肝臟中的血小板會分泌促肝纖維化的轉(zhuǎn)化生長因子β1（transforming growth factor beta， TGF-β1），增強肝細胞破壞，促進HSCs 向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化，引起細胞外基質(zhì)沉積，合成金屬基質(zhì)蛋白酶抑制劑，抑制膠原降解。血小板還可以通過其炎癥介導(dǎo)能力發(fā)揮促肝纖維化的作用，部分來源于血小板的TGF-β1 和血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor， PDGF）能夠激活HSCs 中的促纖維化信號通路，促進膠原合成。但是也有研究表明，血小板可以通過肝生長因子（hepatic growth factor， HGF）的分泌抑制HSCs的活化，導(dǎo)致膠原合成減少，使TGF-β1 的表達降低，抑制肝纖維化［5］。

1.3 血小板與肝竇內(nèi)皮細胞當(dāng)外界有害刺激攻擊肝臟時，肝竇內(nèi)皮細胞（liver sinusoidal endothelial cells， LSECs）發(fā)生毛細血管化，釋放大量的血小板活化因子（platelet activity factor， PAF），激活血小板。PAF 是炎癥反應(yīng)和過敏的脂質(zhì)介質(zhì)，一方面通過與肝細胞中的G 蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合刺激多種細胞因子的分泌；另一方面可以導(dǎo)致肝臟炎癥，使其進一步發(fā)展為纖維化［6］。此外，血小板可以激活LSECs 產(chǎn)生趨化因子，招募炎癥細胞如中性粒細胞和淋巴細胞，并通過鞘氨醇-1-磷酸信號通路刺激LSECs 產(chǎn)生再生因子，如血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor， VEGF），生理狀態(tài)下，VEGF 維持LSECs 分化，使HSCs 處于靜息狀態(tài)；病理狀態(tài)下，VEGF 直接作用于HSCs，或者通過毛細血管化的LSECs 釋放TGF-β，促進HSCs的活化。同時，有研究［7］表明活化的血小板可以增強LSEC 的旁分泌途徑釋放更多的白細胞介素6（interleukin 6， IL-6），IL-6則通過STAT3通路抑制細胞凋亡，刺激肝細胞增殖。

1.4 血小板與KCs在免疫細胞中，巨噬細胞是肝纖維化進展的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。當(dāng)肝臟受到炎癥、有毒物質(zhì)的攻擊時，KCs 與血小板同時被激活，激活后的KCs 和活化的血小板釋放大量的PAF，使得更多的血小板被活化；此外，血小板和KCs 均分泌具有促肝纖維化作用的TGF-β1，而有研究［8］則表明，活化的KCs 分泌的TGF-β1 是非酒精性脂肪性肝炎進展到肝纖維化的關(guān)鍵介質(zhì)。

1.5 血小板與其他免疫細胞血小板還能夠釋放凝血酶，這是一種促凝因子，能夠激活HSCs，活化的HSCs 能夠分泌多種趨化因子以吸引免疫細胞，包括中性粒細胞、巨噬細胞、自然殺傷（NK）細胞、NKT 細胞、先天淋巴樣細胞、B 細胞和T 細胞。這些免疫細胞通過細胞因子產(chǎn)生或直接相互作用進一步激活HSCs。凝血酶同時又增加單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein- 1，MCP1）的分泌，MCP1 是調(diào)節(jié)單核細胞遷移和浸潤的關(guān)鍵趨化因子之一，會促進炎癥和纖維生成［9］。血小板同時還可以通過釋放血清素、P-選擇素等趨化因子，招募白細胞、粒細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞等炎癥細胞；活化的血小板還可通過CD40配體（CD154），與內(nèi)皮細胞上的CD40 受體結(jié)合，激活內(nèi)皮細胞，表達趨化因子CCL2，上調(diào)VCAM-1 和ICAM-1 等黏附分子，招募白細胞，加重肝臟炎癥。巨噬細胞釋放血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）等血管收縮劑，刺激白細胞的黏附以及血栓的形成，造成微循環(huán)障礙。TXA2 同時刺激肝細胞、活化的巨噬細胞、單核細胞和CD8+T 淋巴細胞生成腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor， TNF），TNF 是炎癥反應(yīng)的核心細胞因子。這些情況都會加重肝纖維化。

綜上，血小板與肝纖維化的進展密切相關(guān)，其機制復(fù)雜且目前尚無明確的定論，但就目前的研究來說，促肝纖維化作用占據(jù)主導(dǎo)地位。

2 抗血小板藥物與肝纖維化

相關(guān)動物和臨床研究表明，抗血小板藥物可能通過以下幾種可能的機制抑制肝纖維化：（1）抑制肝臟炎癥反應(yīng)：肝臟炎癥反應(yīng)可以促使HSCs 的激活［10］。HSCs 是肝纖維化關(guān)鍵靶點，其活化是肝纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。部分抗血小板藥物，例如阿司匹林、氯吡格雷等具有較強的抗炎作用，可以抑制肝臟炎癥，延緩肝纖維化進展。（2）抑制凝血途徑：微血栓形成和肝纖維化具有明確的相關(guān)性，在肝臟受到損傷時，肝臟微循環(huán)系統(tǒng)的血栓形成會導(dǎo)致肝臟組織局部缺氧，肝細胞凋亡，隨后激活組織損傷的修復(fù)和免疫反應(yīng)。而抗血小板藥物可以有效抑制肝臟微血栓的形成，繼而緩解肝纖維化。（3）調(diào)控血小板活性：血小板的激活在肝纖維化的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，抗血小板藥物可以影響血小板的活性和聚集，從而減少其在肝臟中的負面影響，這可能有助于減輕肝臟的炎癥和纖維化；同時，血小板介導(dǎo)的肝臟損傷也會導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生，抗血小板藥物可能通過減輕血小板介導(dǎo)的損傷來對抗肝纖維化。（4）影響肝纖維化途徑：抗血小板藥物可能通過影響與纖維化相關(guān)的途徑來減輕或抑制纖維化的進程。這可能包括調(diào)節(jié)細胞因子、生長因子和細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生。（5）改善血液循環(huán)：一些抗血小板藥物可能通過改善血液循環(huán)，特別是減輕門靜脈高壓，來降低肝臟負擔(dān)，這也可能有助于減緩肝纖維化的進展。

盡管目前已有的研究已經(jīng)表明抗血小板藥物有助于緩解肝纖維化，但由于缺乏單獨的抗血小板藥物同肝纖維化之間的直接臨床研究資料，因而無法針對具體的肝纖維化分期對抗血小板藥物所具有的抗肝纖維化機制作出說明。

目前常用的抗血小板藥物包括乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid，ASA）（阿司匹林）、P2Y12 受體拮抗劑（氯吡格雷、替格瑞洛等）、磷酸二酯酶抑制劑（西洛他唑）、血小板糖蛋白（GP）Ⅱa/Ⅲb 受體拮抗劑（替羅非班）等。

2.1 阿司匹林有研究［11］表明，阿司匹林可以通過抑制TGF-β1/Smad 信號通路來減輕大鼠肝纖維化程度。而在另一項有關(guān)異種移植的動物研究［12］中發(fā)現(xiàn)，阿司匹林能夠靶向作用于P4HA2 酶以減少膠原沉積，從而抑制肝纖維化。使用阿司匹林可以降低患者的肝纖維化風(fēng)險指數(shù)［13］；但其他非甾體類抗炎藥，如布洛芬、萘普生等［14］，并不能抑制肝纖維化，這可能是因為二者作用于不同的環(huán)氧合酶（COX）亞型。低劑量的ASA 可以通過與COX-1 活性部位多肽鏈530 位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙?；?，導(dǎo)致COX 失活。研究［15］發(fā)現(xiàn)，ASA 可顯著降低HCC 發(fā)生的風(fēng)險，且與患者使用ASA 的時間成正比，這可能是由于ASA 抑制了前期的肝纖維化進展；每日服用ASA 治療至少90 d 的慢性乙型肝炎患者5 年內(nèi)HCC 的累積發(fā)病率較對照組顯著降低［16］；此外，每日使用阿司匹林可能會抑制非酒精性脂肪性肝炎進展為肝纖維化［17］。

大多數(shù)研究是基于CLDs 合并心血管疾病或者神經(jīng)血管疾病的患者，只能為阿司匹林抗肝纖維化作用提供間接證據(jù)。因而阿司匹林目前針對于抗肝纖維化的作用機制仍不明確，其可能的作用機制有：（1）抑制肝臟微血栓的形成，肝臟微血栓是重要的促纖維化因素，同時協(xié)同肝竇內(nèi)皮細胞毛細血管化導(dǎo)致血小板活化和黏附性的增加；（2）抑制活化的血小板釋放部分活性物質(zhì)，例如TGF-β1、PDGF。TGF-β1可以通過多種信號通路促進肝纖維化［18］；PDGF1 可以直接活化HSCs 并激活在肝臟各細胞之間起重要作用的細胞外囊泡。

2.2 P2Y12 受體抑制劑P2Y12 受體抑制劑同樣具有抗血小板和抗炎效果，因此也可能成為治療肝纖維化的潛在藥物。有研究表明，P2Y12 受體抑制劑可以降低部分促炎細胞因子的表達并促進抗凝因子的釋放。目前針對P2Y12 受體抑制劑在肝臟疾病中的研究數(shù)據(jù)非常有限，僅有一項研究［19］單獨設(shè)置了使用P2Y12 受體抑制劑治療的隊列，該研究發(fā)現(xiàn)P2Y12 受體抑制劑的使用與肝纖維化的分期呈負相關(guān)，然而，這部分患者同時使用了他汀類藥物，故不能排除其他藥物對肝纖維化產(chǎn)生的影響。此外，氯吡格雷可以通過抑制血小板糖蛋白Ibα 介導(dǎo)的肝內(nèi)血小板活化來預(yù)防纖維化和HCC。而替格瑞洛則可通過對巨噬細胞的作用來抑制肝臟炎癥［20］。同時，替格瑞洛可以抑制機體IL-6 和腫瘤壞死因子的釋放，進而抑制肝纖維化。

迄今為止，P2Y12 受體拮抗劑抗血小板的作用機制尚不明確，需要我們在未來開展更多的相關(guān)研究以明確其抗肝纖維化機制。

2.3 雙重抗血小板治療目前在臨床上，大部分CLDs 合并有心腦血管病變的患者使用雙重抗血小板治療（dual antiplatelet therapy， DAPT）治療。有研究［21］表明，ASA 聯(lián)合氯吡格雷進行DAPT 治療可顯著減少病毒特異性CD8+T 細胞在肝臟中的蓄積。在慢性肝炎患者中，由于肝臟內(nèi)CD8+T 淋巴細胞過度存在，不能清除抗原，致使炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)生，進而促使更多的CD8+T 淋巴細胞活化，激活靜息的HSCs，最終導(dǎo)致肝纖維化的發(fā)生。在一項針對肝纖維化和心血管事件高?；颊叩那罢靶躁犃醒芯浚?2］中發(fā)現(xiàn)，與ASA 單藥治療相比，使用DAPT 治療的患者肝纖維化抑制更為明顯，且具有劑量依賴性。

2.4 磷酸二酯酶抑制劑除了阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑之外，HAN 等［23］也證明西洛他唑通過抑制TGF-β1/CTGF 活化和cAMP/Epac1 途徑來抑制大鼠肝纖維化。

2.5 血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑目前尚無相關(guān)研究表明GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑具有抗肝纖維化的作用，僅有研究表明替羅非班能夠通過抑制GPⅡb/Ⅲa 受體防止肝臟紊亂，防止肝臟缺血后再灌注損傷。

2.6 其他抗凝藥物亦有研究表明，阿司匹林和針對Xa 因子的抗凝藥物如依諾肝素，可減輕硫代乙酰胺誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化程度，這項研究也表明了血栓形成是肝纖維化發(fā)生的危險因素；MAHMOUD 等［24］則發(fā)現(xiàn)在四氯化碳誘導(dǎo)的大鼠發(fā)生肝纖維化的過程中凝血級聯(lián)反應(yīng)的激活發(fā)揮了關(guān)鍵作用，而作用于凝血級聯(lián)反應(yīng)的藥物達比加群和氯吡格雷則可顯著改善大鼠肝纖維化，下調(diào)α-平滑肌肌動蛋白的表達。但抗血小板藥物并非適用于所有的CLDs 患者，在合并有2 型糖尿病的CLDs 患者中使用抗血小板藥物并不能取得很好的抗纖維化療效，這可能與2 型糖尿病患者血小板被過度激活有關(guān)。目前，尚缺乏抗血小板藥物預(yù)防肝纖維化進展的隨機臨床試驗研究數(shù)據(jù)，根據(jù)目前已有的研究資料，在CLDs 患者中使用合適劑量的抗血小板藥物，可能會使患者受益，但這也需要更多的研究進一步加以證實。

3 慢性肝病患者長期使用抗血小板藥物的安全性

目前在臨床上，抗血小板藥物并不能作為CLDs 患者的常規(guī)治療方法，因為部分CLDs 患者存在嚴(yán)重的血小板減少和凝血障礙，使用抗血小板藥物是否真正安全獲益仍是需要我們繼續(xù)探究的問題。部分CLDs 患者伴有血小板生成素減少、脾功能亢進以及骨髓造血功能障礙，同時CLDs 患者往往因門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張以及CLDs 本身帶來的凝血功能障礙等因素導(dǎo)致出血風(fēng)險增高。這些情況都增加了臨床醫(yī)生使用抗血小板藥物的顧慮。在一項有關(guān)肝硬化同時植入心臟支架患者的研究［25］中發(fā)現(xiàn)，使用DAPT 治療的肝硬化患者胃腸道出血的風(fēng)險發(fā)生率為22.1%，而非肝硬化對照組僅為5%，盡管出血風(fēng)險發(fā)生率非常高，但治療組和非治療組的生存率之間仍具有可比性。在其他研究［26］中，也觀察到類似的出血風(fēng)險。

那么是否在CLDs 患者中使用抗血小板藥物就是絕對的安全，答案并非如此。大量的薈萃分析［27］報道，接受低劑量阿司匹林治療的慢性乙型肝炎患者HCC 發(fā)生率降低，死亡率降低，且沒有明顯的副作用。應(yīng)用阿司匹林可以降低慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B， CHB）患者肝細胞癌和肝臟相關(guān)的死亡風(fēng)險［28］；也可以降低非肝硬化型CHB 患者肝細胞癌和肝臟相關(guān)死亡風(fēng)險，且不會增加出血風(fēng)險［29］。一項關(guān)于阿司匹林和慢性肝病的薈萃分析［30］則表明定期規(guī)律使用阿司匹林會降低肝細胞癌的發(fā)生率，且不會增加胃腸道出血風(fēng)險。目前已有研究表明肝病患者使用抗血小板藥物是安全有效的。而對于接受肝切除術(shù)的患者，依然可以使用阿司匹林，但是為降低出血風(fēng)險，建議擇期手術(shù)前7 d 可暫停使用抗血小板藥物。

針對在肝病患者中使用抗血小板藥物的劑量，目前尚無定論，但明確的一點是只要使用合適的劑量，CLDs 患者就能從中獲益。在瑞典一項針對慢性病毒性肝炎患者的全國性研究［31］中發(fā)現(xiàn)，使用低劑量阿司匹林（＜ 160 mg）可以顯著降低肝細胞癌風(fēng)險和肝病相關(guān)死亡率，且胃腸道出血的風(fēng)險并沒有顯著升高。

綜上所述，抗血小板藥物具有成為慢性肝病以及肝纖維化臨床治療藥物的潛在特質(zhì)。但是要安全有效的使用抗血小板藥物，還需要進一步明確抗血小板藥物在肝纖維化治療中的適應(yīng)證，準(zhǔn)確評估其有效性和安全性。

【Author contributions】ZHAO Xin performed the experiments and wrote the article. DENG Xiuxiu and TAO Yujing performed the experiments. LI Hui designed the study and reviewed the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.