步 曦，劉云龍，尹藝璇，祁向爭，于志強(qiáng)

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低引起的一種代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為口干口渴、多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降、乏力并伴隨尿糖、血糖升高等。它的危害性主要在于長期伴隨的各種并發(fā)癥，可引起身體多系統(tǒng)、多器官的功能損害，如糖尿病腎臟病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，是最終致殘致死的主要原因，嚴(yán)重危害了患者生命健康安全。研究[1-2]表明，2015—2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國各個(gè)省市范圍內(nèi)進(jìn)行糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國18歲以上人群糖尿病患病率為11.2%，相較于1980年全國內(nèi)14個(gè)省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示的0.67%的患病率顯著升高。然而目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療糖尿病的手段多為規(guī)律性注射胰島素、口服降糖藥物、膳食管理等[3]，在控制血糖方面具有一定療效但仍然伴隨著許多問題：如易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、各種不良反應(yīng)以及成癮性等等，多數(shù)糖尿病患者幾乎終身無法擺脫胰島素和降糖藥物[4]。因此，愈來愈多患者將目光轉(zhuǎn)投于中醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)將糖尿病歸為“消渴”范疇，從整體上進(jìn)行辨證論治，標(biāo)本兼顧，在降血糖[5-7]、保護(hù)胰島功能[8-9]、減輕臨床癥狀、緩解疾病痛苦等方面具有顯著優(yōu)勢，可明顯提高患者生活質(zhì)量。

于志強(qiáng)教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四、五、六批全國名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才指導(dǎo)老師。于志強(qiáng)教授潛心臨床工作近五十載，提出“郁滯論”的學(xué)術(shù)思想[10]，倡導(dǎo)“內(nèi)傷雜病以開郁為先務(wù)”“內(nèi)傷雜病從肝論治”等獨(dú)特的學(xué)術(shù)觀念。其擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療心血管疾病、內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科疑難雜證，尤其擅長從肝論治消渴及其并發(fā)癥。針對該病于志強(qiáng)教授匠心研制了“消渴煎Ⅰ號”“消渴煎Ⅱ號”等多種中藥復(fù)方，臨床效果滿意。臨證時(shí)，于志強(qiáng)教授擅用藥對配伍論治消渴，組方嚴(yán)謹(jǐn)。藥對一般為兩味中藥配對應(yīng)用，故又稱“對藥”“姊妹藥”。藥對既可相互協(xié)同增強(qiáng)療效，又能相互制約減輕毒性，藥簡效專，療效明顯。筆者有幸跟師隨診，收獲良多，現(xiàn)將于志強(qiáng)教授運(yùn)用藥對從肝論治消渴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 消渴的病因病機(jī)

古代先賢對消渴病的描述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，將其病因歸為內(nèi)外兩方面。一為《靈樞·五變》所云：“余聞百疾之始也，必生于風(fēng)雨寒循毫毛而入腠理……或?yàn)橄D?！盵11]記述了外感可致消渴。二為《素問·奇病論篇》所載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！盵12]表明飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，日久內(nèi)熱中滿則轉(zhuǎn)為消渴?！缎∑贩健ぶ慰世T方》曰：“少時(shí)服五石諸丸散者，積經(jīng)年歲……石熱結(jié)于腎中，使人下焦虛熱，小便數(shù)利，則作消利……亦作消渴?！盵13]可見過服溫燥之品長久化熱也可致消渴。朱丹溪提出“上消者，肺也；多飲水而少食，大小便如常；中消者，胃也；多飲水而小便赤黃；下消者，腎也，小便油麻如膏之狀，面黑而瘦”[14]。此將消渴病機(jī)核心歸為肺、胃、腎三臟腑功能失調(diào)，分“上消、中消、下消”論治，并沿用至今。

除以上經(jīng)典病因病機(jī)外，于志強(qiáng)教授在臨床中觀察到部分消渴病人不僅出現(xiàn)煩渴欲飲、面紅目赤等癥，還兼見頭目眩暈、脹痛、兩脅脹滿、口干口苦并伴有焦慮、煩躁、情緒低落等表現(xiàn)，觀其舌脈多為舌苔薄黃，脈弦數(shù)。于志強(qiáng)教授認(rèn)為這些癥狀多與肝相關(guān)，常用疏肝解郁、清瀉肝火、清肝明目之品從肝進(jìn)行論治，臨床療效顯著。故于志強(qiáng)教授提出“此類消渴病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之于肝”的學(xué)術(shù)思想。《靈樞·本臟》謂“肝脆則善病消癉易傷[15]?！鹅`樞·五變》言“其心剛，剛則多怒，怒則氣逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”[16]。劉完素指出“消渴者……或耗亂精神，過違其度，而燥熱郁盛之所成也，此乃五志過極，皆從火化，熱盛傷陰致令消渴”[17]?！端氖バ脑础分幸裁鞔_提出：“消渴者，足厥陰肝之病也?！盵18]可見，消渴從肝論治的學(xué)說由來已久，病機(jī)演變在于肝氣不疏，郁而化火，損耗陰津，進(jìn)而引發(fā)消渴。同時(shí)，于志強(qiáng)教授認(rèn)為從肝論治消渴原因有三[19]。其一，“怒”是引發(fā)消渴病的重要病因病機(jī)，臨床中消渴病患者大多有不同程度郁怒病史。其二，消渴病中的“三多一少”主要癥狀與肝有關(guān)，情志不遂致肝氣郁滯，肝郁日久化火，消耗津液，而致口渴多飲；肝火犯胃，灼傷胃中津液，導(dǎo)致胃陰不足出現(xiàn)消谷善饑；肝火還可累及至腎，下灼腎水，損耗腎陰，出現(xiàn)小便頻數(shù)如膏。其三，消渴兼癥與肝密切相關(guān)，如口干口苦、兩脅脹痛、善太息等?！吨T病源候論》有言：“肝氣盛，為血有余，則病目赤、兩脅下痛引小腹、善怒氣逆則頭眩耳聾不聰……肝氣不足，則病目不明?！盵20]由此可見，消渴病機(jī)與肝的聯(lián)系證據(jù)充分，現(xiàn)將于志強(qiáng)教授針對消渴責(zé)之于肝的病機(jī)要點(diǎn)常用藥對總結(jié)分析如下。

2 臨床常用藥對

2.1 烏梅、木瓜——清熱生津，酸瀉肝木 烏梅、木瓜是于志強(qiáng)教授治療消渴酸瀉肝木的常用藥對，來源于于志強(qiáng)教授臨床常用的自擬方“消渴煎Ⅰ號”。組成：柴胡10 g，木瓜15 g，白芍15 g，烏梅15 g，天花粉30 g，黃連10 g，梔子10g，生甘草6 g，麥冬12 g，黃芩10 g?！稖罕静荨费裕骸盀趺罚苁辗螝?，治燥咳，肺欲收，急食酸以收之?！盵21]烏梅味酸性平，有生津止渴之功效，臨床主治津傷口渴等癥。研究[22-23]表明，烏梅內(nèi)包含齊墩果酸等成分能增強(qiáng)胰島素受體亞基磷酸化調(diào)節(jié)磷酸肌醇3激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信號通路來促進(jìn)脂肪組織等對葡萄糖的攝取，還可抑制肝臟中的糖異生過程，從而降低血糖水平。且烏梅內(nèi)包含的檸檬酸成分還可刺激腺體分泌，有效緩解口干渴等癥狀[24]。木瓜性溫，有舒筋活絡(luò)、化濕和胃之效?！侗静菟急驿洝酚醒浴澳竟衔端釟鉁囟|(zhì)津潤，皮始青而終黃，肉先白而后赤”[25]，意在說明木瓜為治津傷口渴之良藥。研究[26]表明，木瓜內(nèi)所含總皂苷可能通過調(diào)控胰島素受體底物1（IRS1）/PI3K/Akt通路激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（GLUT4）起到顯著降血糖作用[27]。于志強(qiáng)教授針對消渴責(zé)之于肝的病機(jī)要點(diǎn)，以酸治之，開創(chuàng)了“酸瀉肝木”的獨(dú)特治法?！豆沤皲涷?yàn)》言：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也?！盵28]表明“甜”是消渴的一大重要特征，以酸對之可以收斂氣陰治療消渴。烏梅、木瓜兩味藥均味酸入肝。兩者相須為用，擅生津。針對肝郁化火、灼傷津液的病機(jī)要點(diǎn)治以清熱生津、酸瀉肝木，可有效緩解口干多飲等癥。

2.2 柴胡、白芍——疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝 柴胡、白芍作為經(jīng)典配伍可見于柴胡疏肝散，該方遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”之意，兩藥配伍共奏疏肝理氣之效。柴胡辛散苦泄，性微寒，歸肝、膽經(jīng)。《素問·藏氣法時(shí)論篇》云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之?！盵29]另有李東垣論柴胡“有散諸經(jīng)血結(jié)氣聚之功”[30]，言明柴胡能暢達(dá)肝氣，調(diào)和肝脾，宣暢氣血。柴胡還具升舉之性，可調(diào)節(jié)肝氣治節(jié)，影響氣血津液輸布，使得津液上承緩解消渴?！侗静菡x》中提到白芍：“一以益脾陰而收攝至陰耗散之氣，一以養(yǎng)肝陰而和柔剛木桀驁之威?！盵31]白芍具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰柔肝之功效。故于志強(qiáng)教授常用柴胡、白芍相配治以疏肝解郁，養(yǎng)陰柔肝。柴胡與白芍相須為用，意在“白芍之平肝，柴胡之開郁”，以達(dá)疏肝解郁而無耗傷陰血之弊。網(wǎng)絡(luò)藥理研究[32-33]發(fā)現(xiàn)，柴胡-白芍藥對的主要活性成分可能為槲皮素、山柰酚、異鼠李素等成分，這些成分可起到降血糖、調(diào)血脂、降血壓等作用。其中，異鼠李素通過激活骨骼肌細(xì)胞中Janus激活激酶2（JAK2）/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子（STAT）通路介導(dǎo)GLUT4來促進(jìn)葡萄糖攝取，具有良好維持血糖的作用。另外，于志強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)柴胡宜取用量為8～12 g，如用量過大，則肝氣疏泄太過，反劫肝陰，于病者不利。

2.3 菊花、夏枯草——清肝瀉火 菊花、夏枯草為清肝瀉火之良藥。菊花味苦、甘，性微寒，歸肝經(jīng)。葉天士在《本草經(jīng)解》中言：“味苦清火，火抑金勝，發(fā)花于秋，其稟秋金之氣獨(dú)全，故為制風(fēng)木之上藥也。”[34]現(xiàn)代研究[35-36]發(fā)現(xiàn)，菊花內(nèi)含的總黃酮成分能顯著降低血糖水平和糖耐量水平。從中提取的菊花多糖成分還可有效改善胰島素抵抗，通過調(diào)控細(xì)胞核因子E2相關(guān)因子2（Nrf2）/Kelch ECH相關(guān)蛋白1（Keap1）/血紅素加氧酶-1（HO-1）通路起到降低血糖的作用。夏枯草味苦、寒、辛，入肝經(jīng)?！独坠谥扑幮越狻费裕骸跋目莶萑脑麻_花，是時(shí)正厥陰風(fēng)木主令，其為肝經(jīng)之藥明矣?！盵37]研究[38-40]表明，夏枯草提取物可以明顯降低糖尿病模型大鼠的體質(zhì)量和空腹血糖，改善模型大鼠葡萄糖耐量，并顯著增加模型大鼠肝糖原含量，從而起到降低血糖的作用。于志強(qiáng)教授由此以清肝瀉火為原則，標(biāo)本兼顧，常用菊花、夏枯草兩味藥配伍以清瀉肝火。臨床中一部分消渴患者常伴有郁怒病史，認(rèn)為情志不暢郁久化火，肝火灼耗津液，損傷肺胃之陰而致口渴多飲、消谷善饑，日久還可累及至腎，出現(xiàn)小便頻數(shù)，量多如膏等表現(xiàn)。菊花、夏枯草兩藥皆性寒入肝，清瀉肝火郁熱效專。然而于志強(qiáng)教授認(rèn)為當(dāng)郁熱漸清時(shí)，也應(yīng)當(dāng)注意顧護(hù)肝陰，臨床治療糖尿病使用不宜大量。

2.4 枸杞子、夜明砂——清肝明目 枸杞子、夜明砂是于志強(qiáng)教授常用清肝明目之品。枸杞子味甘，性平，乃滋補(bǔ)肝腎、益精明目之上品?！侗静荼阕x》言“本品使精血充則目可明”[41]。臨床主治肝腎不足，肝腎陰虛之眼目不清、干澀等?，F(xiàn)代藥理研究[42-43]表明枸杞子的活性成分能保護(hù)視功能，其中富含的黃酮類化合物可改善空腹血糖及糖耐量水平，能夠多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)防治糖尿病及其并發(fā)癥?！侗静菥V目》載夜明砂：“治目盲，障翳，明目，除瘧?！盵44]《玉楸藥解》又言：“本品入足厥陰肝經(jīng)。消積聚，去翳障……能磨翳明目?！盵45]可見其清肝明目之效最著。于志強(qiáng)教授臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病患者大多伴有糖尿病眼病，如糖尿病性視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化、白內(nèi)障、玻璃體渾濁等。病人常出現(xiàn)兩目昏花、視物模糊、眼睛干澀等癥，嚴(yán)重影響了日常生活。因此，于志強(qiáng)教授指出視物模糊的根本病機(jī)是消渴病后期，肝腎虧損太過，陰津不足，經(jīng)血不充，兩目失于濡養(yǎng)，故見兩目干澀、視物不清。針對此癥，于志強(qiáng)教授以枸杞子、夜明砂相配。兩者皆有清肝明目之效，相須相使，共奏明目力彰之效。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，71歲，2023年6月8日初診。主訴：口干、多飲、乏力5年余，加重1周?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、乏力，社區(qū)查空腹血糖：8 mmol/L，未予重視，自行飲食控制加不規(guī)律口服降糖藥物（鹽酸二甲雙胍片），效果不佳。1周前口干、多飲、乏力等癥狀加重，查空腹血糖：15.26 mmol/L，糖化血紅蛋白12.9%。刻下癥見：口干、多飲、乏力，視物模糊，偶伴胸悶憋氣、雙足麻木。平素情緒易急，納可，寐差，易醒，二便可。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：糖尿病伴血糖控制不佳。中醫(yī)診斷：消渴；辨證：氣陰兩虛兼肝郁。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁。方選消渴煎Ⅰ號自擬方加減，處方：烏梅10 g，木瓜10 g，柴胡10 g，白芍10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，黃芪15 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，枸杞子15 g，夏枯草10 g，梔子10 g，菊花10 g，炙甘草5 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。繼服鹽酸二甲雙胍片（0.5 g/次，3次/d）、阿卡波糖片（50 mg/次，3次/d）。囑其規(guī)律服藥，控制飲食，調(diào)整作息，減少對病情的焦慮情緒。

2診：2023年6月11日，患者訴口干、多飲、乏力、視物模糊較前減輕，偶有胃脘脹滿及雙足麻木，納寐一般，二便正常。舌暗，苔白膩，脈弦。查血壓135/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kpa），餐后2 h血糖9.8 mmol/L。予初診方加厚樸10 g，豆蔻5 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。余治療同前。

3診：2023年6月15日，患者訴服藥后口干、多飲、乏力及視物模糊明顯減輕，偶有雙足麻木，納可，寐一般，二便可。舌暗，苔白膩，脈弦。查血壓127/76 mm Hg，餐后2 h血糖7.8 mmol/L。予2診方案加牛膝10 g。3劑，1劑/d，水煎取汁200 mL，分早晚溫服。囑改服鹽酸二甲雙胍緩釋片（1 g/次，2次/d），定期監(jiān)測血糖。

4診：2023年6月18日，患者訴服藥后未有特殊不適，繼續(xù)以上方加減進(jìn)行治療。后隨訪患者癥狀明顯減輕，口干乏力等癥好轉(zhuǎn)，現(xiàn)定期門診復(fù)診。

按語：本案患者為老年男性，年逾古稀，口干多飲、乏力等消渴癥狀出現(xiàn)多年，血糖、糖化血紅蛋白值升高，西醫(yī)糖尿病及中醫(yī)消渴診斷明確?；颊吣晔乱迅?，素體肝腎虧虛，加之平素脾氣急躁，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁久化火，耗傷陰津，陰津不得四布，故見口干、多飲、乏力、胸悶憋氣等癥；肝腎虧損太過，肝血虧虛，經(jīng)血不充，絡(luò)脈瘀滯，兩目及筋脈失于濡養(yǎng)，故見視物模糊、雙足麻木、失眠等癥。根據(jù)舌苔脈象，辨證為氣陰兩虛兼肝郁。初診以益氣養(yǎng)陰，疏肝解郁為治療原則。方選消渴煎Ⅰ號自擬方加減。方中烏梅、木瓜味酸入肝，兩者相須為用，共為君藥，以奏清熱生津、酸瀉肝木之效，緩解口干多飲之癥；柴胡、郁金、白芍、當(dāng)歸疏達(dá)肝氣，養(yǎng)血柔肝，使肝氣自和，氣血得調(diào)，為臣藥；夏枯草、菊花、梔子三味藥性寒入肝經(jīng)可清瀉肝熱，黃芪、黨參益氣生津；白術(shù)、茯苓、枸杞子健脾益氣，使脾胃運(yùn)化功能得以復(fù)常，氣津恢復(fù)；炙甘草調(diào)和諸藥共為佐使藥。配合降糖藥物以降血糖。2診時(shí)患者自訴口干、多飲、乏力、視物模糊較前減輕，偶有胸悶憋氣及雙足麻木，納可，寐一般，二便正常。舌暗，苔白膩，脈弦。于志強(qiáng)教授認(rèn)為本階段患者口干多飲等癥狀有所減輕，然脾虛失于健運(yùn)致濕濁內(nèi)生，故加厚樸燥濕健脾，豆蔻化濕行氣，兩者配伍以祛除濕濁之氣。3診時(shí)患者服藥后血糖已基本平穩(wěn)，癥狀已明顯減輕，偶有雙足麻木，納可，寐一般，二便可。舌暗，苔白膩，脈弦。于志強(qiáng)教授針對患者情況在原方基礎(chǔ)上增加牛膝以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨。更改降糖藥物為緩釋片以維持藥效穩(wěn)定，控制血糖平穩(wěn)。4診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未訴特殊不適，繼續(xù)用原方加減治療以鞏固療效。本案于志強(qiáng)教授認(rèn)真分析病機(jī)，從肝入手論治消渴，辨證施治，標(biāo)本兼顧，分階段根據(jù)病情進(jìn)行藥物加減，患者服藥后癥狀好轉(zhuǎn)，療效甚佳。

4 結(jié)語

于志強(qiáng)教授認(rèn)為消渴病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之于肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，郁久化火，耗傷陰津，后期肝腎虧損太過，肝血虧虛，經(jīng)血不充，絡(luò)脈瘀滯致消渴之癥狀叢生。治療上于志強(qiáng)教授擅用酸瀉肝木、疏肝解郁、清肝明目、清瀉肝火之法從肝入手論治消渴，靈活辨證組方，擅于運(yùn)用藥對治療消渴，屢有佳效，為消渴的中醫(yī)辨證思路和臨床治療提供了經(jīng)驗(yàn)和借鑒。