東來(lái)

專家簡(jiǎn)介

荀運(yùn)浩? ?博士? ?主任中醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市西溪醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)主任，博士，主任中醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師；省中管局十三五重點(diǎn)專科（中西醫(yī)結(jié)合肝?。ь^人，杭州市醫(yī)學(xué)高峰學(xué)科（中西醫(yī)結(jié)合肝病學(xué)）后備帶頭人；省醫(yī)壇新秀；省中青年臨床名中醫(yī)培養(yǎng)對(duì)象；省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)遺傳代謝性肝病協(xié)作組委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)傳染病專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)青年委員，省青年高層次人才協(xié)會(huì)會(huì)員，省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分會(huì)委員。

第一或通訊作者發(fā)表文章40余篇，其中SCI 10篇，主持省自然基金等各級(jí)課題8項(xiàng)。

記者：請(qǐng)問(wèn)肝科醫(yī)生為什么要選擇腎損傷這個(gè)話題？

荀運(yùn)浩教授：發(fā)生在肝病基礎(chǔ)尤其是肝硬化基礎(chǔ)上的腎損傷往往被忽略，但是其發(fā)生率高且會(huì)帶來(lái)明顯增高的死亡風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)。臨床上通常由肝科醫(yī)生首先接診或處置，而處理起來(lái)又比較棘手、尤其是肝病嚴(yán)重時(shí)，腎科醫(yī)生通常也不愿意接手。當(dāng)然我們不會(huì)去看沒(méi)有肝病基礎(chǔ)的腎損傷患者，我們的專業(yè)還是會(huì)有一個(gè)基本的前提條件存在。

記者：肝科醫(yī)生怎么看待腎損傷？

荀運(yùn)浩教授：腎損傷其實(shí)是個(gè)比較寬泛的概念。從起病快慢來(lái)講，通常會(huì)分為急性腎損傷、急性腎臟病和慢性腎臟病，以及慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性損傷發(fā)作等幾種類(lèi)型。組織學(xué)上，又包括了腎小球、腎小管和腎間質(zhì)損傷等幾種情況。因?yàn)樵掝}比較大，我想我們今天的話題就先限定在肝硬化患者的急性腎損傷這個(gè)小點(diǎn)的題目上。

記者：什么叫急性腎損傷？臨床上這個(gè)急性腎損傷的具體危害有什么？

荀運(yùn)浩教授：急性腎損傷就是指48小時(shí)以內(nèi)發(fā)生的血肌酐較基線增高1.5倍或者絕對(duì)值增高0.3mg/mL。這個(gè)危害說(shuō)出來(lái)可能?chē)樐阋惶涸陂T(mén)診肝硬化患者中可能就有20%-30%，在因病情波動(dòng)而住院的肝硬化病人中增加到50%，而肝衰竭人群中發(fā)生率高達(dá)70%；腎損傷的發(fā)生直接帶來(lái)了死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，未能挽救的肝衰竭患者近乎100%存在腎衰竭。可以這么說(shuō)，肝硬化會(huì)導(dǎo)致肝癌的故事大家都聽(tīng)濫了，主動(dòng)監(jiān)測(cè)意識(shí)有了很大改進(jìn)，而且隨著治療水平的提高，預(yù)后已經(jīng)有了很大改善，總的生存期有了明顯延長(zhǎng)，但嚴(yán)重的腎損傷如果不能及時(shí)識(shí)別和規(guī)范處置，是會(huì)在短期內(nèi)（1～3月）發(fā)生死亡的，所以這絕對(duì)不是危言聳聽(tīng)。

記者：那么肝硬化發(fā)生急性腎損傷都有哪些原因？

荀運(yùn)浩教授：肝硬化出現(xiàn)腎損傷常見(jiàn)的原因或誘因包括不恰當(dāng)?shù)睦?、腹水、腹瀉等導(dǎo)致的體內(nèi)液體相對(duì)不足，不同部位的感染尤其是腸道菌群易位導(dǎo)致的自發(fā)性腹膜炎，有潛在腎損傷的中西藥物如止痛藥，少見(jiàn)的原發(fā)腎臟疾病和尿路梗阻等。肝硬化患者易發(fā)腎損傷有其內(nèi)在原因，最主要的是門(mén)脈高壓帶來(lái)的內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)改變，造成腎臟灌注減少，腎臟缺血缺氧造成相對(duì)隱匿的損傷，當(dāng)然高黃疸帶來(lái)的腎小管損傷、肝硬化時(shí)伴存的心肌病、大量腹水對(duì)腎靜脈的壓迫等也部分參與腎損傷發(fā)病。事實(shí)上，肝硬化失代償作為一種重大器官疾病，本身就會(huì)造成腎臟損傷的易感性增加。

荀運(yùn)浩教授：其實(shí)這是一個(gè)連續(xù)的疾病譜，主要區(qū)別在時(shí)間上。急性腎損傷的概念一般指7天內(nèi)發(fā)生的異常情況，如果1周的治療沒(méi)有逆轉(zhuǎn)，1周到三個(gè)月內(nèi)的叫急性腎臟病，延續(xù)到3個(gè)月以上就叫慢性腎臟病，我們還是沿用了腎科醫(yī)生的概念。重點(diǎn)是那些達(dá)不到透析（或叫腎臟替代治療）標(biāo)準(zhǔn)的患者更容易被忽視，也更需要我們以肝科的視角進(jìn)行干預(yù)和治療。

記者：肝硬化病人發(fā)生了急性腎損傷怎么治療？

荀運(yùn)浩教授：治療首先是嚴(yán)格遵循規(guī)范前提下的精準(zhǔn)個(gè)體化處置，要明確病人發(fā)生急性腎損傷的問(wèn)題所在和具體原因，是急性腎小管壞死/損傷、間質(zhì)性腎炎、還是單單表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)功能的下降或合并存在。前面提到的那幾組原因或誘因需要進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷，針對(duì)誘因做了治療但癥狀不緩解就要考慮“肝腎綜合征-急性腎損傷”，就是腎科醫(yī)生不愿意接手也很難接手的那種情況?！案文I綜合征-急性腎損傷”有規(guī)范的治療指南，治療成功的關(guān)鍵在于早診早治和用藥規(guī)范，當(dāng)然病情本身比較重，臨床情況又千變?nèi)f化，如果治療失敗，只能進(jìn)行肝腎聯(lián)合移植或者在腎臟不可逆損傷發(fā)生之前進(jìn)行肝移植。我們的體會(huì)就是要有充分的意識(shí)，臨床醫(yī)師要有意識(shí)，要及時(shí)更新知識(shí)，要有嚴(yán)密的臨床思維和好的臨床素養(yǎng)，通過(guò)《肝博士》這個(gè)廣受歡迎的雜志談這個(gè)第一反應(yīng)有點(diǎn)反常的話題也是想提高肝硬化人群對(duì)這種情況的警惕性，一起提高早期診斷的能力和從誘因入手減少可避免的傷害。中醫(yī)治療對(duì)這個(gè)情況有一定優(yōu)勢(shì)，目前沒(méi)有改善腎功能的西藥，而中醫(yī)中藥積累了不少經(jīng)驗(yàn)，大家聽(tīng)得多的那個(gè)保腎用的百令膠囊/片就是標(biāo)準(zhǔn)的中成藥，我們經(jīng)過(guò)實(shí)踐積累的協(xié)定方。它對(duì)腎功能的改善，療效也很明確。