楊蕊旭 范建高

一、乙肝合并脂肪肝越來越常見

目前有越來越多的乙型肝炎病毒（HBV）慢性感染者合并了脂肪肝。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在乙肝患者中，脂肪肝的發(fā)生主要與代謝因素相關(guān)，并且代謝紊亂會(huì)顯著增加乙肝患者肝纖維化、肝硬化、肝癌以及更高的肝病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害人民生命健康。

二、乙肝與脂肪肝共同促進(jìn)肝臟炎癥、纖維化的發(fā)生

據(jù)報(bào)道，脂肪肝是引起慢性乙型肝炎患者常見的轉(zhuǎn)氨酶異常的原因。慢性HBV感染合并脂肪肝的患者出現(xiàn)肝損害和肝酶升高的原因可能如下：

（1）乙肝病毒處于非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)，但是肝脂肪變?cè)斐闪酥拘愿窝祝?/p>

（2）乙型肝炎活動(dòng)期或者再活動(dòng)期，病毒型肝炎造成轉(zhuǎn)氨酶升高；

（3）乙型肝炎活動(dòng)期以及脂肪性肝炎同時(shí)存在，難以區(qū)分。

為此，臨床醫(yī)生需結(jié)合患者病毒復(fù)制水平以及代謝紊亂狀況分析乙肝合并脂肪肝患者肝酶異常的原因。而在實(shí)際的臨床實(shí)踐中，對(duì)于乙肝合并脂肪肝患者，即使做了肝活檢也常難以準(zhǔn)確區(qū)分肝臟炎癥，即使在病理學(xué)上也很難確定乙肝炎癥嚴(yán)重程度的變化是否會(huì)影響脂肪肝的炎癥評(píng)分，且對(duì)于乙肝合并脂肪肝患者肝纖維化進(jìn)展起主導(dǎo)因素的界定也很難。由于乙肝和脂肪肝兩者可相互促進(jìn)肝纖維化、肝硬化以及肝細(xì)胞癌的進(jìn)展，在肝臟疾病進(jìn)展中起協(xié)同作用，并提高患者的全因死亡率和肝癌發(fā)生率。這類患者相比于單純乙肝或脂肪肝的患者，更容易進(jìn)展為肝纖維化和肝硬化甚至是肝細(xì)胞癌。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，乙肝合并脂肪肝以及代謝紊亂的患者，進(jìn)展期肝纖維化比例高，屬于肝癌的高危人群。

三、慢性HBV感染合并脂肪肝更應(yīng)積極接受抗病毒治療

在我國(guó)《2022年慢性乙型病毒性肝炎防治指南》中提到的抗病毒的適應(yīng)癥中，HBV能檢測(cè)到的情況下，對(duì)于谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常的患者，有乙型肝炎肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史/年齡大于30歲/無創(chuàng)指標(biāo)或肝組織檢查提示明顯炎癥或肝纖維化/HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)，則需要啟動(dòng)抗病毒治療；而對(duì)于ALT升高的患者，“需要排除其他病毒感染以及酒精、藥物、代謝紊亂、自身免疫性肝病等其他肝臟疾病等引起肝酶升高的其他原因”后建議抗病毒治療。 同時(shí)，在2022年發(fā)布的《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》中指出，在乙型肝炎肝功能異常的患者中，HBV DNA陽性且能排除其他原因者應(yīng)積極抗病毒治療。在乙肝合并了脂肪性肝炎患者抗病毒治療決策時(shí)，需要排除脂肪性肝炎嗎？

我國(guó)乙肝患者基數(shù)較大，這類患者就診率低，據(jù)估算，目前我國(guó)慢性乙型肝炎診斷率僅為22%，治療率僅17%。因此，在乙肝患者中，對(duì)于適合抗病毒治療者給予積極抗病毒治療是必需的。并且多項(xiàng)研究表明，即使是在ALT正常的乙肝患者中，抗病毒治療有利于降低肝硬化風(fēng)險(xiǎn)。在2022年發(fā)布的《擴(kuò)大慢性乙型肝炎抗病毒治療的專家意見》指出，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性、有潛在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和需要治療的患者。隨著我國(guó)近幾年強(qiáng)效低耐藥的口服HBV藥物（恩替卡韋、替諾福韋酯和丙酚替諾福韋）價(jià)格的大幅降低，乙肝抗病毒治療指征放寬的大趨勢(shì)，乙肝合并脂肪肝患者是肝纖維化的高危人群，抗乙肝病毒治療可以積極改善這類患者肝纖維化的進(jìn)展，因而此類人群更應(yīng)積極接受抗病毒治療。所以在乙肝合并脂肪肝患者中，出現(xiàn)肝酶升高時(shí)，無需糾結(jié)ALT升高原因?yàn)楹危灰狧BV DNA陽性，就應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療。而在即使沒有肝酶增高和肝纖維化的依據(jù)的患者中，對(duì)于30歲以上的脂肪肝患者，只要血清HBV DNA 能檢測(cè)到，也應(yīng)考慮抗病毒治療。

四、乙肝合并脂肪肝患者也應(yīng)積極治療代謝紊亂

隨著對(duì)非酒精性脂肪性肝病發(fā)病機(jī)制的深入研究，我們逐漸認(rèn)識(shí)到代謝紊亂在肝脂肪病的發(fā)生、脂肪性肝炎的發(fā)展、肝纖維化和肝硬化的進(jìn)展和肝細(xì)胞癌中的重要作用。在乙肝合并脂肪肝患者中，對(duì)于代謝紊亂因素的評(píng)估可有助于明確代謝相關(guān)脂肪性肝病合并慢性乙型肝炎的診斷。在這類患者中，需要積極評(píng)估患者的BMI、血壓、腰圍、胰島素抵抗以及糖代謝紊亂、脂代謝紊亂，篩查并控制心血管危險(xiǎn)因素。此外，生活方式的調(diào)整，尤其是減重、飲食調(diào)整以及針對(duì)心腦血管危險(xiǎn)因素的治療是治療代謝相關(guān)脂肪性肝病以及延緩肝纖維化的重要舉措。不管乙肝合并脂肪肝患者中肝損害到底是否與HBV病毒活動(dòng)相關(guān)，不管是否正在進(jìn)行抗病毒治療，積極進(jìn)行生活方式的調(diào)整、減重，針對(duì)代謝紊亂因素的治療可減輕肝脂肪變的程度，改善肝細(xì)胞炎癥，延緩乙肝患者肝纖維化的進(jìn)展。

總結(jié)：乙肝合并脂肪肝患者是進(jìn)展為肝纖維化的高危人群。對(duì)于此類患者，不必糾結(jié)轉(zhuǎn)氨酶升高是由于脂肪肝還是乙肝引起。在可檢測(cè)到HBV DNA的情況下，即使推斷存在脂肪性肝炎，也需要積極地抗HBV感染治療；對(duì)于ALT正常的脂肪肝患者，如果HBV DNA能檢測(cè)到，30歲以上的患者也應(yīng)積極抗病毒治療，減緩進(jìn)展期肝病的發(fā)生。在乙肝合并脂肪肝患者治療方面需兼顧代謝危險(xiǎn)因素的治療，從而阻止慢性肝病進(jìn)展和降低心血管疾病等肝外合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最大程度延長(zhǎng)患者壽命和改善患者生活質(zhì)量。