王嬌燕 袁杰

慢性肝病的患者，常常想要確認(rèn)自己是否已經(jīng)肝纖維化，而穿刺活檢是最常用的確診手段，但由于其創(chuàng)傷性的特點(diǎn)，有些患者不想選擇這種檢查而錯(cuò)過疾病的最佳治療階段，幸運(yùn)的是，目前有不少可替代穿刺活檢的方法可供選擇。

1、什么是肝纖維化以及導(dǎo)致肝纖維化的病因有哪些？

肝纖維化是肝臟受到各種損傷后的修復(fù)反應(yīng)，表現(xiàn)為細(xì)胞外基質(zhì)中纖維組織在肝臟內(nèi)彌漫性過度沉積，導(dǎo)致肝臟質(zhì)地變硬。通俗地講，肝纖維化就是肝臟受損并進(jìn)行修復(fù)后形成的瘢痕。導(dǎo)致肝纖維化的原因主要有病毒性肝炎、酗酒、脂肪肝、藥物及免疫性疾病，這些原因長期存在會(huì)造成肝臟損傷而形成肝纖維化。

2、肝纖維化分級及其與肝硬化的關(guān)系

組織學(xué)上將肝纖維化分為5級：F0 無纖維化；F1 輕微匯管區(qū)纖維化；F2 早期匯管區(qū)周圍纖維化；F3 纖維間隔形成；F4 可能或明確的肝硬化。由此可見，肝纖維化逐漸發(fā)展加重成肝硬化，是慢性肝病向肝硬化發(fā)展過程中的關(guān)鍵步驟。因此，肝炎、肝纖維化、肝硬化被稱為肝病“三部曲”。肝纖維化早期有效干預(yù)可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，而發(fā)展到肝硬化階段時(shí)逆轉(zhuǎn)十分困難，因此及早準(zhǔn)確地評估肝纖維化顯得尤為重要。

3、除了穿刺活檢，還有哪些了解肝纖維化的方法？

穿刺活檢是肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種方法是一種有創(chuàng)的侵入性檢查方法，而且由于纖維化導(dǎo)致的肝臟的不均質(zhì)性會(huì)使活檢結(jié)果有一定偏差。另外，標(biāo)本長度不夠和標(biāo)本破碎也會(huì)造成病理學(xué)診斷失敗。但不必?fù)?dān)憂，除了穿刺活檢還有很多可以檢測肝纖維化的方法。

（1）血清學(xué)標(biāo)記物檢查：

a? 肝纖四項(xiàng)：包括透明質(zhì)酸（HA）、血清P Ⅲ NP、Ⅳ型膠原和層粘連蛋白（LN）。這些指標(biāo)的缺點(diǎn)是區(qū)別肝損傷類型、纖維化階段的敏感性和特異性較低。

b? 天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶和血小板比例指數(shù)（APRI）：APRI= 天冬氨酸基轉(zhuǎn)移酶（AST）×100/血小板計(jì)數(shù)，主要應(yīng)用于慢性丙肝患者，成人APRI≥2時(shí)預(yù)示發(fā)生肝硬化，APRI<1時(shí)表示尚未發(fā)生肝硬化。

c? 肝纖維化4因子指數(shù)（FIB-4）：FIB-4 =（年齡×AST）/（血小板計(jì)數(shù)×谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1/2）]），可用于慢性乙肝患者檢測，F(xiàn)IB-4≥3.25表明肝纖維化已達(dá)到3級及以上，F(xiàn)IB-4<1.45可排除肝纖維化3級及以上的可能性。

d? 殼多糖酶3樣蛋白1（CHI3L1）：參與肝纖維化細(xì)胞的形成，在肝纖維化、肝硬化、肝癌階段會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高，但如果合并關(guān)節(jié)炎、腫瘤、糖尿病等，可能會(huì)降低其診斷準(zhǔn)確性。

目前這些血液學(xué)標(biāo)記物的特異性，不佳且單一的血液指標(biāo)診斷價(jià)值有限，而診斷模型只對無纖維化或極重度纖維化有價(jià)值，對中間階段肝纖維化的診斷作用不盡如人意。

（2）影像學(xué)評估

影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)、操作簡單、重復(fù)性高等多種優(yōu)勢，對于恐懼活檢或有創(chuàng)檢查的患者是不二之選。常規(guī)的超聲、CT和MR檢查是根據(jù)肝臟的形態(tài)、回聲、密度或信號以及脾臟大小、門靜脈是否增粗、腹水來對肝纖維化進(jìn)行判斷，其對于肝纖維化晚期甚至已形成肝硬化的患者有診斷價(jià)值，對于早期肝纖維化不敏感，容易延誤病情。而超聲彈性成像和MR彈性成像（MRE）是最常用且價(jià)值較高的檢查方法，能夠判斷不同階段肝纖維化，作為一種非侵入性的檢查方法，與傳統(tǒng)的穿刺活檢相比，患者更容易接受而且檢查過程較快，影像科醫(yī)生可在短時(shí)間內(nèi)獲得肝臟的彈性信息從而快速提供整個(gè)肝臟或特定區(qū)域的纖維化評估，幫助臨床醫(yī)生更好地了解肝臟狀況。

a? 超聲彈性成像

超聲彈性成像，靠進(jìn)入組織內(nèi)的超聲波激勵(lì)產(chǎn)生橫向波，通過測量波的速度可以得到組織彈性數(shù)值。組織硬度越大，波的傳播速度則越快，彈性數(shù)值就越大，在圖像上以不同的顏色表示，由此來評估肝組織硬度及肝纖維化程度。肝纖維化超聲彈性成像既能利用二維及彩色多普勒超聲觀察肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流情況，檢測肝臟占位病變，又能定量檢測肝臟硬度，評估肝臟纖維化程度，實(shí)現(xiàn)對肝臟病情程度的“一站式”評估。超聲彈性成像主要包括瞬時(shí)彈性成像（TE）和二維剪切波彈性成像（2D-SWE）。但患者不能配合呼吸、有腹水、肥胖、肋間隙過窄、肝炎、肝淤血、聲窗條件不佳等情況可導(dǎo)致TE或2D-SWE的檢測失敗。另外，不同超聲系統(tǒng)之間、不同操作者之間的一致性也欠佳。

b? 磁共振彈性成像

肝臟MRE的成像原理是將振動(dòng)裝置放在檢查部位，引起檢查部位組織的振動(dòng)，利用與振動(dòng)相似的特定脈沖序列感應(yīng)組織振動(dòng)，通過各種復(fù)雜的公式，重建出對應(yīng)部位的彈性圖像，再通過彈性值的測定而間接評估肝纖維化，是目前國際上公認(rèn)的最為準(zhǔn)確的肝纖維化無創(chuàng)檢查方法。MRE在各種慢性肝病的診斷、監(jiān)測中均具有很大優(yōu)勢，包括肝纖維化分期、非酒精性脂肪性肝病進(jìn)展監(jiān)測、肝硬化風(fēng)險(xiǎn)分層、肝臟儲(chǔ)備功能評估、對肝臟不同局灶性疾病的鑒別及肝移植術(shù)前評估。肝纖維化程度測定是目前MRE應(yīng)用最成熟的方向。彈性值與肝纖維化程度呈正相關(guān)，可以作為衡量疾病愈后情況的重要指標(biāo)。相較于超聲彈性成像，其診斷準(zhǔn)確性不受患者年齡、性別、肥胖和肝臟炎癥活動(dòng)程度的影響，對操作者依賴性也較低，其次它不受采集聲窗和檢查路徑的影響，可對肝臟進(jìn)行全面評估避免抽樣誤差，最后進(jìn)行MRE檢查時(shí)還可添加其他MR序列，對腹部臟器進(jìn)行全方位、一站式檢查。

總之，慢性肝病患者及早診斷肝纖維化是十分必要的，除了穿刺活檢，還有很多無創(chuàng)檢查可供選擇，但在做出決策之前最好咨詢醫(yī)生，專業(yè)醫(yī)生將根據(jù)個(gè)體情況制定最合適的診斷方法，確保獲得準(zhǔn)確的診斷并及時(shí)采取必要的治療措施。