郭銘旺 金升元

[關(guān)鍵詞] 并趾；粘連愈合；先天畸形

[中圖分類號] R321.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）10-0179-03

并趾畸形（syndactyly）又稱蹼趾，是臨床上常見的先天性畸形類型之一，其發(fā)病率相對較高，大約為每1萬例活產(chǎn)嬰兒中有2例[1]。并趾畸形是指相鄰軟組織和（或）骨骼不同程度的融合，其發(fā)病原因目前尚不明確，且可發(fā)生在任意兩指（趾）之間，可單獨出現(xiàn)，也可作為多種公認綜合征的特征出現(xiàn)[2]。并趾畸形的手術(shù)分離是相對較好的治療方案，粘連是并趾手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥之一，且發(fā)生率較高，發(fā)生后還需進行二次手術(shù)治療[3]。并趾術(shù)后粘連會延長治療及恢復時間，加大了患兒的家庭經(jīng)濟負擔，同時也影響患兒手部外觀、功能及發(fā)育，易對患兒心理及生理造成不良影響。因此，并趾術(shù)后積極預防并發(fā)癥具有重要意義。本研究報道1例并趾畸形術(shù)后粘連患兒，對并趾術(shù)后粘連愈合的原因進行分析，旨在探討相關(guān)預防措施，以期為臨床提供一定參考，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患兒，男，2歲，以“出生時發(fā)現(xiàn)右側(cè)第2、3足趾相連”來我院就診。患兒出生時發(fā)現(xiàn)右側(cè)第2、3足趾相連，無活動性障礙，無疼痛，不影響日常行走，為求治療來我院就診，門診醫(yī)師以“并指（趾）畸形”為診斷收入院。病程中無發(fā)熱，無暈厥，飲食睡眠可，二便正常，近半年體重無減輕?；純杭易逯袩o多趾及并趾病史。

1.2 相關(guān)檢查結(jié)果及手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果 ?？魄闆r：可見右足第2、3趾間軟組織相連，形成趾蹼，關(guān)節(jié)完整，可以屈伸，表面皮膚未見破潰，與周圍皮膚色澤相近，無疼痛及紅腫。超聲所見：相鄰足趾的軟組織連接，并趾間間隙清楚，無骨性連接。本病例為單純性并趾，表現(xiàn)為相鄰足趾的軟組織連接，間隙清楚，無骨性連接，并趾畸形分離術(shù)為首選治療方式。經(jīng)主治醫(yī)師告知，患兒家屬已充分知曉本次手術(shù)目的、術(shù)中采用的手術(shù)方式、手術(shù)次序、術(shù)后的效果預判、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其補救措施，并向患兒家屬交代了術(shù)后相關(guān)注意事項。目的在于促使患兒及家屬釋放應(yīng)對疾病或手術(shù)不理解而產(chǎn)生的心理壓力，從而積極配合相關(guān)治療措施。

1.2.2手術(shù)方法 患者入室，取平臥位，術(shù)前右足第2、3并趾外觀見圖1。待全身麻醉生效后，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)，取無菌畫筆在右足第2、3足趾連接處設(shè)計連續(xù)“Z”字切口線，趾蹼處設(shè)計局部皮瓣，見圖2。術(shù)區(qū)皮下注射生理鹽水+利多卡因溶液，使組織腫脹分離。使用手術(shù)刀沿設(shè)計線切開至皮下，剪去多余組織，充分游離皮瓣。術(shù)中可見右側(cè)第2、3趾間軟組織相連，關(guān)節(jié)完整，無骨性融合，檢查無活動性出血后使用5-0無損傷線間斷縫合，術(shù)后即刻情況見圖3?？p合后用油紗覆蓋，無菌棉花填充，并使用彈力繃帶包扎。

2 結(jié)果

本病例患兒術(shù)后并趾分離效果滿意，半個月后發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死，考慮可能與患兒出院較早、術(shù)后未得到及時有效的護理及鍛煉以及傷口感染等因素有關(guān)。與患兒家屬溝通建議行自體皮膚移植或異體皮覆蓋，但家屬拒絕，術(shù)后1個月余復診時發(fā)現(xiàn)患兒雙趾粘連愈合，見圖4。

3 討論

先天性并趾是臨床最常見的肢體先天性畸形之一，主要是指兩個及以上足趾完全或者部分相連，發(fā)病原因與胚胎發(fā)育因素、遺傳因素及外界因素有關(guān)。調(diào)查顯示[4]，我國并趾的患病率正在上升，且明顯高于其他亞洲和歐洲國家。多項研究表明[5，6]，患兒2～3歲是目前國際以及國內(nèi)普遍認可的最佳手術(shù)時期，并趾的手術(shù)治療最早可在出生后6個月進行，但通常在2歲左右時進行。出生6個月以內(nèi)的兒童由于發(fā)育相對不完善，并趾的神經(jīng)及血管細小，術(shù)中分離并趾及皮瓣設(shè)計難度較大，且年紀較小的嬰幼兒自主意識較差，術(shù)后功能鍛煉能力較差。因此不建議此時期進行手術(shù)治療，但也不應(yīng)太晚實行手術(shù)治療。由于隨著年紀的增長，并趾會對鄰近足趾的發(fā)育產(chǎn)生影響，導致足趾畸形會進一步加重，且可能存在骨、關(guān)節(jié)發(fā)育遲緩，導致手術(shù)難度增大[7，8]。有報道顯示[9]，將手術(shù)推遲到4～5歲是可接受的結(jié)果，但通常建議在2～3歲進行手術(shù)治療，以達到最佳的臨床治療效果。大多數(shù)手術(shù)治療的病例結(jié)果是令人滿意的，但術(shù)后可能發(fā)生感染或缺血障礙，導致皮瓣壞死、足趾屈曲障礙等并發(fā)癥，影響術(shù)后效果，需再次手術(shù)甚至多次手術(shù)[10，11]。

近年來，有多種重建指蹼的背側(cè)皮瓣設(shè)計應(yīng)用于并趾手術(shù)中，但術(shù)中的操作難度存在一定差異。如Mericli AF等[12]報告錐形M-V皮瓣，來重建指蹼，Vekris MD等[13]的改良掌骨背側(cè)V-Y皮瓣，以及Niranjan NS等[14]報告的三葉推進皮瓣等。本病例采用足背五邊形皮瓣重建趾蹼治療單純性并趾，手術(shù)中無需植皮，操作比較簡便，術(shù)后皮瓣成活率高且足趾外觀及功能良好，臨床療效較好。但本病例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死，考慮可能與患兒出院較早、術(shù)后未得到及時有效的護理及鍛煉以及傷口感染等因素有關(guān)。因此，并趾后期的康復護理與并趾畸形手術(shù)同等重要[15]。為避免并趾畸形術(shù)后發(fā)生粘連，應(yīng)注意以下幾點：①手術(shù)時機的選擇非常重要，因并趾患者多為先天性疾病，年齡較小且自主意識越差，術(shù)后固定及鍛煉難度往往增大且不能積極配合完成術(shù)后的換藥及鍛煉[16]；②仔細判斷并趾并連程度，合理設(shè)計趾蹼成形方案，把握好創(chuàng)面關(guān)閉的原則，盲目追求不植皮是導致單純性并趾術(shù)后出現(xiàn)問題的重要原因[17]；③術(shù)后換藥及固定，因并趾畸形術(shù)后創(chuàng)面較大，滲出較多，較易出現(xiàn)感染，因此敷料應(yīng)及時更換，且兩趾之間應(yīng)保持較大間隔[18]；④術(shù)后的患肢功能鍛煉具有重要意義，并趾分離術(shù)后第2天即可進行分趾功能鍛煉，2～3次/d，10 min/次；術(shù)后出現(xiàn)粘連愈合的原因包括很多，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患趾出現(xiàn)的不良并發(fā)癥，且加以重視以及給予對癥處理，才能確保傷趾術(shù)后的恢復，避免二次手術(shù)[19，20]。

綜上所述，單純性并趾畸形的手術(shù)分離是較為理想的治療方案，手術(shù)關(guān)鍵在于保護神經(jīng)血管及指蹼的重建，且術(shù)后積極的護理干預及康復鍛煉具有重要作用，有利于預防相關(guān)并發(fā)癥及皮瓣粘連發(fā)生。

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收稿日期：2024-2-3 編輯：扶田