洪詩(shī)卉 伍鋒 樊民

摘要? 目的：評(píng)價(jià)痰瘀同治方穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的有效性和安全性，為中醫(yī)藥治療動(dòng)脈粥樣硬化提供理論依據(jù)。方法：選取 2021年6月—2022年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的動(dòng)脈粥樣硬化病人120例。采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法，使用封閉信封法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組，各60例。對(duì)照組給予阿托伐他汀20 mg/d，安慰劑每次4粒，每日3次，口服；試驗(yàn)組給予阿托伐他汀20 mg/d，痰瘀同治方每次4粒，每日3次，口服。兩組療程均為12個(gè)月。比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候評(píng)分、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲、頸動(dòng)脈及股動(dòng)脈超聲等指標(biāo)。結(jié)果：治療后9、12個(gè)月，試驗(yàn)組治療有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組治療后12個(gè)月股動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑出現(xiàn)明顯下降，治療后9、12個(gè)月頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑出現(xiàn)明顯下降，治療后3個(gè)月開(kāi)始三酰甘油、總膽固醇水平出現(xiàn)明顯下降，治療后9個(gè)月低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平出現(xiàn)明顯下降，治療后6個(gè)月開(kāi)始高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平出現(xiàn)明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物、肝功能、腎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：痰瘀同治方聯(lián)合西藥穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的療效優(yōu)于單純西藥治療，能明顯改善痰瘀互結(jié)癥狀，縮小頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈斑塊的長(zhǎng)徑和厚徑，且安全性較好。

關(guān)鍵詞? 動(dòng)脈粥樣硬化；斑塊；痰瘀同治方；中醫(yī)證候；血脂；心肌損傷標(biāo)志物

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.001

Efficacy and Safety of Tanyu Tongzhi Prescription in Stabilizing and Subsiding Atherosclerotic Plaque

HONG Shihui， WU Feng， FAN Min

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China

Corresponding Author? FAN Min， E-mail： 13564528699@qq.com

Abstract? Objective：To evaluate the efficacy and safety of Tanyu Tongzhi prescription in stabilizing and subsiding atherosclerotic plaque.Methods：A total of 120 patients with atherosclerosis were selected.Stratified block randomization method and closed envelope method were used to divide the patients into control group and experimental group，with 60 cases in each group.The control group was given atorvastatin 20 mg/d，placebo 4 capsules，3 times a day，orally.The experimental group was given atorvastatin 20 mg/d，Tanyu Tongzhi prescription 4 capsules，3 times a day，orally.The treatment course of both groups was 12 months.The clinical efficacy，traditional Chinese medicine syndrome score，coronary ultrasound，carotid and femoral ultrasound were compared between the two groups.Results：At 9 and 12 months after treatment，the effective rate of experimental groups was higher than that of control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Compared with the control group，the length and thickness of femoral artery plaque in the experimental group decreased significantly at 12 months after treatment，the length and thickness of carotid artery plaque decreased significantly at 9 and 12 months after treatment，the levels of triglyceride and total cholesterol decreased significantly at 3 months after treatment，and the levels of low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C） decreased significantly at 9 months after treatment，the level of high density lipoprotein cholesterol（HDL-C） increased significantly at 6 months after treatment，with statistical significance（P＜0.05 or P＜0.01）.There were no significant difference in myocardial injury markers，liver function and renal function between the two groups before and after treatment（P＞0.05）.Conclusion：Tanyu Tongzhi prescription combined with western medicine show better effect on stabilizing and and subsiding atherosclerotic plaque than western medicine alone，they can significantly improve the symptoms of phlegm-stasis interjunction，reduce the length and thickness of carotid artery and femoral artery plaque，with better safety.

Keywords? atherosclerosis; plaque; Tanyu Tongzhi prescription; traditional Chinese medicine syndrome; blood lipid; myocardial injury markers

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是一種慢性、進(jìn)行性的疾病，主要涉及動(dòng)脈血管壁的炎癥反應(yīng)、膽固醇沉積和斑塊形成［1］。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾?。òü谛牟　⒛X卒中和周?chē)鷦?dòng)脈疾?。┑闹饕蛑唬?］，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球每年有超過(guò)1 700萬(wàn)人死于心血管疾病，其中與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的冠心病和腦卒中是最常見(jiàn)的死因［3］。

基金項(xiàng)目? 上海市衛(wèi)健委基金項(xiàng)目（No.202040306，20214Y0179）

通訊作者? 樊民，E-mail：13564528699@qq.com

引用信息? 洪詩(shī)卉，伍鋒，樊民.痰瘀同治方穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有效性和安全性的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：1921-1928.

我國(guó)心血管病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，防治心血管病刻不容緩。

近年來(lái)，越來(lái)越多的研究將中藥納入動(dòng)脈粥樣硬化的綜合治療方案中探索其臨床療效和作用機(jī)制。然而，臨床實(shí)踐中對(duì)于中藥治療動(dòng)脈粥樣硬化的臨床證據(jù)仍然相對(duì)不足［4］。因此，有必要進(jìn)行更多的臨床研究，以進(jìn)一步評(píng)估中藥在治療動(dòng)脈粥樣硬化中的有效性和安全性，為中醫(yī)藥治療動(dòng)脈粥樣硬化提供更可靠的臨床證據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 研究對(duì)象

根據(jù)TWINS研究中亞太人群給予阿托伐他汀干預(yù)，參考頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生進(jìn)展的年平均風(fēng)險(xiǎn)約為10%，采用中醫(yī)證候評(píng)分作為評(píng)估指標(biāo)，隨訪研究時(shí)間為12個(gè)月，本研究為均等（1∶1）優(yōu)效性設(shè)計(jì)，主要療效指標(biāo)為定量變量，估算公式為n＝2（Zα/2＋Zβ）2×σ2（μt－μc－Δ）2，其中統(tǒng)計(jì)優(yōu)效性界值Δ＝0，設(shè)定Ⅰ類(lèi)錯(cuò)誤單側(cè)概率α＝0.025，Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤β＝0.1，k＝1，Zα＝1.96，Zβ＝1.28，再考慮20%的脫落率，計(jì)算得出每組需要納入60例受試者，兩組共計(jì)120例。選取 2021年6月—2022年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科收治的動(dòng)脈粥樣硬化病人120例。本研究經(jīng)上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)： 2021-025）。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡18～75歲，性別不限。2）符合《冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（T/CACM1060—2018）》。3）冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲（IVUS）評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變狹窄30%～70%，無(wú)須行血管重建的病人。4）血管彩超顯示股動(dòng)脈或者頸動(dòng)脈斑塊形成：頸動(dòng)脈血管彩超顯示頸總動(dòng)脈離分叉1 cm處內(nèi)-中膜厚度（IMT）≥1.3 mm，頸動(dòng)脈可見(jiàn)軟斑塊，且管腔狹窄＜70%；股動(dòng)脈血管彩超顯示股深動(dòng)脈分叉以上1 cm處IMT≥1.0 mm，可見(jiàn)軟斑塊，且管腔狹窄＜70%。5）滿足以上3）和4）至少1項(xiàng)即可。6）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人占比≥10%。7）自愿參加，并且簽署知情同意書(shū)。

1.3? 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）妊娠、哺乳期婦女或未采取有效避孕措施的育齡期婦女［5］；2）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）大于或等于正常值上限的2倍者；3）嚴(yán)重腎功能不全者［血肌酐（Cr）＞177 μmol/L］；4）血紅蛋白＜90 g/L或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.0×109/L者；5）最近3個(gè)月內(nèi)，患急性心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)者；6）正在參與其他臨床藥物研究項(xiàng)目或結(jié)束不足1個(gè)月者；7）篩選前5年內(nèi)有惡性腫瘤病史者；8）有活動(dòng)性感染者；9）有精神性疾病者；10）研究者認(rèn)為不適合參加試驗(yàn)者。

1.4? 試驗(yàn)設(shè)計(jì)及隨機(jī)化和盲法

本研究為隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組的單中心研究，采用分層區(qū)組隨機(jī)化方法，使用封閉信封法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參與者隨機(jī)分配到對(duì)照組、試驗(yàn)組，確保隨機(jī)化的過(guò)程隨機(jī)、無(wú)偏。對(duì)照組、試驗(yàn)組各60例病人。

1.5? 治療方法

對(duì)照組予抗動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)治療：阿托伐他汀20 mg/d，安慰劑（模擬丸劑，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科提供）每次4粒，每日3次，口服；試驗(yàn)組予抗動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)治療：阿托伐他汀20 mg/d，痰瘀同治方（丸劑，由瓜蔞、薤白、三七、丹參、川芎、半夏、陳皮、茯苓、黨參、甘草組成，由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科提供）每次4粒，每日3次，口服。兩組療程均為12個(gè)月，包括篩選期（篩選前3個(gè)月）和雙盲治療期。其他原服藥物原則上用法用量不予增減；禁止再加用其他治療冠心病的中成藥物。

1.6? 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括主要指標(biāo)、次要指標(biāo)及安全性指標(biāo)。主要指標(biāo)采用中醫(yī)證候評(píng)分及療效指數(shù)，療效指數(shù)＝（治療前中醫(yī)證候評(píng)分－治療后中醫(yī)證候評(píng)分）/治療前中醫(yī)證候評(píng)分×100%。療效指數(shù)≥90%為治愈，療效指數(shù)在70%～＜90%為顯效，療效指數(shù)在30%～＜70%為有效，療效指數(shù)＜30%為無(wú)效。次要指標(biāo)包括冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲、頸動(dòng)脈超聲、股動(dòng)脈超聲檢測(cè)的動(dòng)脈斑塊大小（包括動(dòng)脈斑塊的長(zhǎng)徑、厚徑）及血脂、心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、B型鈉尿肽前體、肌酸激酶同工酶）水平。安全性指標(biāo)包括一般體格檢查、實(shí)驗(yàn)室安全性檢查、肝腎功能等。

1.7? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。頻數(shù)分析是通過(guò)交叉表和餅圖來(lái)展示數(shù)據(jù)在不同類(lèi)別上的分布情況。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析、t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s確切概率法。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。通過(guò)R Studio繪制組間分析的柱狀圖和組內(nèi)分析的箱線圖。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組病人一般資料比較

兩組病人一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。 研究期間，對(duì)照組脫失1例，違背方案用藥剔除1例，完成58例；試驗(yàn)組中違背方案用藥剔除1例（自行停用本試驗(yàn)研究用藥），完成59例。兩組完成試驗(yàn)病人共計(jì)117例。

2.2? 主要指標(biāo)

2.2.1? 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較

重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析顯示，時(shí)間、組間及交互效應(yīng)明顯，即兩組的治療效應(yīng)對(duì)于中醫(yī)證候評(píng)分改善是不同的，具有不同的變化趨勢(shì)。試驗(yàn)組治療后6、9、12個(gè)月時(shí)中醫(yī)證候評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

2.2.2? 兩組臨床療效比較

治療后9、12個(gè)月，試驗(yàn)組治療有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即治療9個(gè)月后病人治療有效率開(kāi)始明顯改善。詳見(jiàn)圖1。

2.2.3? 痰瘀互結(jié)癥狀分布情況

為了進(jìn)一步明確痰瘀同治方對(duì)痰瘀互結(jié)證改善的具體癥狀，將數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得到對(duì)照組和試驗(yàn)組的癥狀-隨訪時(shí)間頻數(shù)分布表。將以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用R Studio軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到兩組痰瘀互結(jié)癥狀（舌胖且邊有齒痕、苔膩、脈濡或滑、肢體困重、大便黏滯、脘腹痞滿、舌質(zhì)色紫或暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、口唇或齒齦色暗、舌下脈絡(luò)粗脹、脈澀）隨時(shí)間變化的熱圖（見(jiàn)圖2），可見(jiàn)兩組組內(nèi)隨著時(shí)間的推移色塊以紅色居多逐漸演變?yōu)橐运{(lán)色居多，這表明隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，痰瘀互結(jié)癥狀分布的人數(shù)逐漸減少，即治療可以改善痰瘀互結(jié)癥狀。而兩組間比較可發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組較對(duì)照組改善的速度更快，更早出現(xiàn)人數(shù)下降，表明聯(lián)合應(yīng)用痰瘀同治方后病人痰瘀互結(jié)癥狀更早緩解和改善。

2.2.4? 兩組痰濕證候評(píng)分比較

在中醫(yī)證候評(píng)分表中，將痰瘀互結(jié)癥狀主要分為痰濕證和血瘀證，痰濕證主要表現(xiàn)為舌胖且邊有齒痕、苔膩、苔滑，血瘀證主要表現(xiàn)為胸痛位置固定、舌質(zhì)色紫或暗等，為進(jìn)一步明確痰瘀同治方對(duì)痰濕證與血瘀證的差異，分別統(tǒng)計(jì)痰濕證與血瘀證的總分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，試驗(yàn)組治療后3、6、9、12個(gè)月痰濕證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明在痰瘀同治方治療3個(gè)月后痰濕證候評(píng)分明顯下降，痰濕證癥狀明顯改善。 為了能夠減小誤差，將各訪視期得到痰濕證候總分與治療前的差值進(jìn)行比較，并獲取柱狀圖及箱線圖，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后3、6、9、12個(gè)月痰濕證候評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明服用痰瘀同治方3個(gè)月后痰濕證癥狀即可明顯改善。詳見(jiàn)圖3～圖5。

2.2.5? 兩組血瘀證候評(píng)分比較

試驗(yàn)組治療后6、9、12個(gè)月血瘀證候評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明在痰瘀同治方治療6個(gè)月后血瘀證候評(píng)分明顯下降，血瘀證癥狀明顯改善。分析血瘀證候總分與治療前差值的柱狀圖及箱線圖顯示，試驗(yàn)組治療后3、6、9、12個(gè)月血瘀證候評(píng)分差值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明服用痰瘀同治方3個(gè)月后血瘀證癥狀即可明顯改善。詳見(jiàn)圖6～圖8。

2.2.6? 痰濕證與血瘀證候評(píng)分比較

為了進(jìn)一步得出痰瘀同治方改善痰濕證與血瘀證是否有不同，比較兩個(gè)證型評(píng)分的差值結(jié)果表明痰瘀同治方對(duì)改善痰濕證和血瘀證的趨勢(shì)不同。改善痰濕證癥狀更明顯。詳見(jiàn)圖9。

2.3? 次要指標(biāo)

2.3.1? 兩組血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果比較

納入冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人共計(jì)15例，其中對(duì)照組8例，試驗(yàn)組7例，分別于治療前及治療12個(gè)月后進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，得到冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄程度及最小管腔面積。結(jié)果顯示，兩組治療前后冠狀動(dòng)脈左前降支狹窄程度及最小管腔面積均無(wú)明顯改善，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2? 兩組頸動(dòng)脈斑塊大小比較

試驗(yàn)組治療后9、12個(gè)月頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑小于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），表明在痰瘀同治方治療后9個(gè)月頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑出現(xiàn)明顯變小。詳見(jiàn)圖10、圖11。

2.3.3 ?兩組股動(dòng)脈斑塊大小比較

試驗(yàn)組治療后12個(gè)月股動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑小于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01），表明在痰瘀同治方治療后12個(gè)月頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑明顯變小。詳見(jiàn)圖12、圖13。

2.3.4? 兩組血脂水平比較

試驗(yàn)組治療后3、6、9、12個(gè)月三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）水平明顯低于對(duì)照組，治療后9、12個(gè)月低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平明顯低于對(duì)照組，治療后6、9、12個(gè)月高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)圖14。

2.3.5? 兩組心肌損傷標(biāo)志物比較

治療期間兩組肌鈣蛋白T、肌紅蛋白、B型鈉尿肽前體、肌酸激酶同工酶水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4? 安全性指標(biāo)

治療期間，兩組ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）、血清堿性硝酸酶（ALP）、肌酐、尿酸、尿素水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明痰瘀同治方治療無(wú)肝損傷作用，安全性較好。

3? 討? 論

文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)當(dāng)前已有大量的研究采用痰瘀同治法治療動(dòng)脈粥樣硬化，并且獲得較好的臨床療效，成為治療動(dòng)脈粥樣硬化重要的突破口。目前的研究以痰瘀同治為原則指導(dǎo)的方藥眾多。如國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞Ｓ盟幬锱Ｏ?、郁金、丹參、天麻、浙貝母、鉤藤、陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍［6］，目前臨床使用較多的成藥和方劑包括丹蔞片［7］、養(yǎng)心通絡(luò)顆粒［8］、枳實(shí)薤白桂枝湯加減、瓜蔞薤白半夏湯加減、白玉參景脈通湯、溫膽湯加減、自擬丹曲方、二陳湯加減、穩(wěn)斑湯、銀丹心腦通軟膠囊、化瘀祛痰湯等［9］。大量研究均表明其具有明顯優(yōu)勢(shì)，其中瓜蔞薤白半夏湯與枳實(shí)薤白桂枝湯加減在改善臨床總有效率、心絞痛與心電圖療效以及降低炎性因子水平方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。但受現(xiàn)有研究的局限性，還需開(kāi)展大量設(shè)計(jì)合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)予以證實(shí)［10］。

本課題組以痰瘀同治理論為依據(jù)開(kāi)發(fā)并研制了痰瘀同治方，并制成院內(nèi)協(xié)定方。該方源自《金匱要略》的栝樓薤白半夏湯，效法丹蔞片核心理論改良后確定其成分為瓜蔞、薤白、三七。瓜蔞理氣寬胸、祛痰散結(jié)，薤白溫通滑利、通陽(yáng)散結(jié)，三七化瘀止血、活血定痛，是為陽(yáng)氣通、痰濁消、血瘀化、氣結(jié)散，最終動(dòng)脈粥樣硬化斑塊消退，血脈流暢，胸痹改善。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)痰瘀同治方不但有明確的調(diào)脂作用，調(diào)節(jié)內(nèi)皮素（ET）/一氧化氮合酶（NOS）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有一定的保護(hù)作用；通過(guò)調(diào)控巨噬細(xì)胞M1型向M2型極化改善載脂蛋白E基因敲除（ApoE-/-）小鼠主動(dòng)脈損傷［11］；可通過(guò)降低血清抵抗素水平，抑制抵抗素對(duì)細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶（ERK）信號(hào)通路的激活，減緩血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）的增殖效應(yīng)，從而明顯抑制VSMC增殖［12］。臨床研究表明，痰瘀同治方可降低痰瘀互結(jié)型冠心病病人的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、同型半胱氨酸（Hcy）和頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度［13］；聯(lián)合瑞舒伐他汀可能通過(guò)下調(diào)C反應(yīng)蛋白（CRP）、核因子κB（NF-κB）等炎性因子水平有效調(diào)節(jié)血脂水平，干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展［14］；還可明顯降低斑塊負(fù)荷、改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)［15］；小樣本臨床研究也證實(shí)其具有穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)病人頸動(dòng)脈斑塊的作用［16］。

本研究通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的臨床研究，參照《冠心病痰瘀互結(jié)證臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（T/CACM1060—2018）》列出的中醫(yī)證候評(píng)分表為主要觀察指標(biāo)，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析顯示，痰瘀同治方治療后6個(gè)月中醫(yī)證候評(píng)分出現(xiàn)明顯下降，痰瘀互結(jié)癥狀明顯改善，治療后9個(gè)月臨床有效率明顯增加。痰瘀同治方能夠明顯改善舌胖邊有齒痕、苔膩、脈濡或滑等癥狀。治療后3個(gè)月痰濕證候評(píng)分即出現(xiàn)明顯下降，治療后6個(gè)月血瘀證候評(píng)分即出現(xiàn)明顯下降，表明相比血瘀證，痰瘀同治方改善痰濕證癥狀更明顯。本研究不僅將中醫(yī)證候評(píng)分作為觀察指標(biāo)，并將該指標(biāo)進(jìn)一步計(jì)算得出了臨床有效率，多層次地了解痰瘀同治方的治療效果，還將痰瘀互結(jié)證癥狀劃分為痰濕證和血瘀證，統(tǒng)計(jì)分析痰瘀同治方的治療效果，也得到了新的結(jié)果、新的認(rèn)識(shí)，豐富了痰瘀同治理論的實(shí)踐。

喬鑫［17］在觀察化痰通絡(luò)湯輔助治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的效果時(shí)將中醫(yī)癥狀積分作為主要療效指標(biāo)，其中醫(yī)癥狀積分參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，包括頭暈?zāi)垦?、胸悶、手足肢麻?項(xiàng)，每項(xiàng)最高分均為6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。結(jié)果表明化痰通絡(luò)湯可降低中醫(yī)證候評(píng)分，提高有效率。趙若楠等［18］在觀察消溶穩(wěn)斑方對(duì)氣虛痰瘀阻滯型頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的影響和作用時(shí)也將中醫(yī)證候評(píng)分作為主要療效指標(biāo)，結(jié)果表明，消溶穩(wěn)斑方能夠明顯改善胸悶，胸痛，心悸頭暈，頭痛，記憶力減退，不寐，四肢麻木，紫暗舌或舌上有瘀點(diǎn)瘀斑、胖大舌伴有齒痕、舌下脈絡(luò)曲張，苔膩等癥狀，且能明顯提高有效率。杜文婷等［19］評(píng)價(jià)復(fù)方軟脈煎對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化病人中醫(yī)證候（腰膝酸軟、發(fā)脫齒搖、健忘、耳鳴、耳聾、精神呆鈍、足痿無(wú)力）的影響，于治療后3、6個(gè)月根據(jù)中醫(yī)證候積分表評(píng)分，結(jié)果表明，復(fù)方軟脈煎能夠有效改善腰膝酸軟、發(fā)脫齒搖、健忘、耳鳴、耳聾、精神呆鈍、足痿無(wú)力等癥狀。

總之，以痰瘀同治為理論指導(dǎo)的中藥能夠明顯改善痰瘀互結(jié)癥狀，其中包括胸悶、胸痛、心悸頭暈、頭痛、舌胖邊有齒痕、苔膩、脈濡或滑、肢體困重等癥狀，大多數(shù)研究未說(shuō)明治療起效時(shí)間，研究因隨訪次數(shù)多、隨訪時(shí)間長(zhǎng)，可明確痰瘀同治方起效時(shí)間。

本研究表明，痰瘀同治方治療后9、12個(gè)月頸動(dòng)脈斑塊長(zhǎng)徑、厚徑明顯下降。表明痰瘀同治方作用于全身多處大血管處，改善動(dòng)脈粥樣硬化。兩組血管內(nèi)超聲檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈斑塊大小比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與行血管內(nèi)超聲病人人數(shù)較少有關(guān)。血管內(nèi)超聲為創(chuàng)傷性檢查，無(wú)特殊指征無(wú)須進(jìn)行檢查，另該檢查完成一次后，多數(shù)病人無(wú)須在1年之內(nèi)行第2次血管內(nèi)超聲檢查。為了能夠進(jìn)一步明確痰瘀同治方對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的影響，可增加樣本數(shù)量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步研究。

目前有較多研究觀察中藥對(duì)頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈斑塊的影響，馬娉娉等［20］研究表明，益腎逐瘀解毒法治療維持性血液透析（MHD）伴營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化（MIA）綜合征病人，能夠明顯降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和縮小雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊面積。吳麗敏等［21］研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯降低脾虛血瘀型病人頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊Crouse積分和頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。李詩(shī)雨［22］研究表明，益氣通脈降脂方能夠明顯降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、頸動(dòng)脈斑塊面積及肱-踝脈搏傳導(dǎo)速度。曹力元［23］研究表明，豁痰解毒化斑湯治療穩(wěn)定型心絞痛合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化病人（痰瘀互結(jié)型），能明顯降低下肢股動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、最大斑塊面積及Crouse積分、踝肱指數(shù)（ABI）。

總之，以痰瘀同治為理論指導(dǎo)的中藥能夠明顯改善頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈的內(nèi)膜中層厚度、斑塊面積、Crouse積分等。本研究中僅將斑塊的長(zhǎng)徑、厚徑作為觀察指標(biāo)，后續(xù)應(yīng)多方面、多層次地描述動(dòng)脈斑塊的大小、性質(zhì)、位置等，更好地反映研究藥物的療效及作用機(jī)制，為痰瘀同治方的臨床使用提供更全面的依據(jù)。

中醫(yī)藥對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的治療具有潛在的前景。通過(guò)進(jìn)一步的研究和臨床實(shí)踐，可以更好地理解中醫(yī)藥在動(dòng)脈粥樣硬化治療中的作用機(jī)制，并為開(kāi)發(fā)更有效的治療策略提供借鑒。綜上所述，在他汀類(lèi)藥物治療的基礎(chǔ)上，痰瘀同治方能夠使動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定和消退動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，具有降脂、抗炎等作用，有著較好的臨床療效，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］? 趙豪，鄧歡，黎彪，等.頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄治療研究進(jìn)展［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2024，19（1）：187-192.

［2］? HANSSON G K，HERMANSSON A.The immune system in atherosclerosis［J］.Nature Immunology，2011，12（3）：204-212.

［3］? LIBBY P.The changing landscape of atherosclerosis［J］.Nature，2021，592：524-533.

［4］? 尹俊鋒，逄濤，婁華.阿托伐他汀鈣治療動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床研究［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2024，40（4）：492-496.

［5］? 孫菁，袁耀宗，張振玉，等.復(fù)方碳酸氫鈉栓治療功能性便秘的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)［J］.胃腸病學(xué)，2008，13（9）：548-551.

［6］? 向興剛，劉晶晶，房江山，等.基于數(shù)據(jù)挖掘的國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞委煾哐獕耗X出血的方藥規(guī)律研究［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2023，43（6）：1092-1097.

［7］? 李增.丹蔞片治療穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證療效評(píng)價(jià)與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)機(jī)制研究［D］.沈陽(yáng)：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［8］? 張宏偉.養(yǎng)心通絡(luò)顆粒對(duì)冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證患者的臨床療效觀察［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2023.

［9］? 吳瓊，王志剛，婁序笙，等.痰瘀同治法治療冠心病心絞痛的臨床療效及炎癥因子影響的網(wǎng)狀Meta分析［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2022，17（7）：1273-1282.

［10］? 劉思鴻.基于群體協(xié)同算法的中藥復(fù)方優(yōu)化方法研究及應(yīng)用［D］.北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2022.

［11］? 楊夢(mèng)琦.冠脈通顆粒治療穩(wěn)定性心絞痛痰瘀互結(jié)證的臨床研究及對(duì)ApoE-/-小鼠動(dòng)脈粥樣硬化的影響［D］.濟(jì)南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

［12］? 朱敬軒，陳文娜，宋囡，等.丹蔞片對(duì)ApoE-/-小鼠肝臟脂質(zhì)沉積自噬及脂質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2023，34（2）：269-272.

［13］? 蘇彬.丹蔞片對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證患者心電圖及血清sPLA2、LP-PLA2、ox-LDL水平的影響［J］.光明中醫(yī)，2021，36（11）：1748-1750.

［14］? 司春嬰，王賀，孫文博，等.基于Akt/ERK探討丹蔞片對(duì)主動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖、遷移和凋亡的影響［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2020，22（6）：1883-1890.

［15］? 王賀，羅明華，沈曉君，等.丹蔞片通過(guò)PI3K/Akt信號(hào)通路抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2015，17（6）：1194-1197.

［16］? 譚亞芳，潘詩(shī)婷，祁建勇，等.丹蔞片改善大鼠急性心肌缺血的作用研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，20（15）：2743-2746.

［17］? 喬鑫.化痰通絡(luò)湯輔治頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2023，39（12）：2379-2382.

［18］? 趙若楠，榮卓，邵靜.消溶穩(wěn)斑方治療氣虛痰瘀阻滯型頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的臨床療效研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2023，34（11）：2701-2706.

［19］? 杜文婷，顧耘，王臻楠.中藥復(fù)方軟脈煎對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化患者中醫(yī)證候的影響［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2023，21（21）：36-39.

［20］? 馬娉娉，王斌，厲兆春.益腎逐瘀解毒法治療維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征臨床觀察［J］.山東中醫(yī)雜志，2024，43（3）：271-276.

［21］? 吳麗敏，賀曉鳴，陳衛(wèi)建，等.中西醫(yī)結(jié)合治法對(duì)“脾虛血瘀”型患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的逆轉(zhuǎn)作用研究［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2022，33（5）：1175-1177.

［22］? 李詩(shī)雨.益氣通脈降脂方抗動(dòng)脈粥樣硬化及降脂作用的基礎(chǔ)與臨床研究［D］.北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2022.

［23］? 曹力元.豁痰解毒化斑湯干預(yù)穩(wěn)定型心絞痛合并下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（痰瘀互結(jié)型）臨床研究［D］.長(zhǎng)春：長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，2023.

（收稿日期：2024-03-26）

（本文編輯郭懷?。?/p>