李宇棟 劉建喬 付娜 李曉慶 周仲伍

【摘要】目的 探討以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）在《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2022年2月至2023年9月首都醫(yī)科大學(xué)88例中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的資料，根據(jù)不同的教學(xué)模式分為對照組（2018級中醫(yī)專業(yè)）和觀察組（2019級中醫(yī)專業(yè)），各44例。對照組學(xué)生采取傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組學(xué)生采取PBL聯(lián)合CBL。比較兩組學(xué)生考核成績及優(yōu)良率，比較兩組學(xué)生簡易臨床評估演練（Mini-CEX）量表評分，比較兩組學(xué)生對教學(xué)效果贊同度評分。結(jié)果 觀察組學(xué)生考核成績優(yōu)于對照組，優(yōu)良率高于對照組（均P<0.05）。兩組學(xué)生病史采集、中西醫(yī)診治和組織效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），觀察組學(xué)生體格檢查、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通和臨床勝任力評分均高于對照組（均P<0.05）。觀察組學(xué)生各方面的教學(xué)效果贊同度評分均高于對照組（均P<0.05）。結(jié)論 PBL聯(lián)合CBL用于《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)不僅能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力、臨床實踐能力，還能提高其學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力及臨床思維能力，值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)；以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式；中醫(yī)外科學(xué)

【中圖分類號】G642；R26 【文獻標(biāo)識碼】 A 【文章編號】2096-2665.2024.09.0123.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.09.041

《中醫(yī)外科學(xué)》為一門專業(yè)性較強且較為深奧的臨床課程，課堂教學(xué)對于學(xué)生理論知識的傳授與掌握具有重要作用[1]。在傳統(tǒng)教學(xué)模式下，學(xué)生常處于被動接受知識的狀態(tài)，缺乏主動思考的能力，對于問題的產(chǎn)生、解決的途徑及知識的提煉與升華，學(xué)生往往難以進行自主探索。因此，這種教學(xué)模式使學(xué)生對教師的依賴性較強，學(xué)習(xí)效果有待提高[2]。近年來，以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）模式在我國臨床教學(xué)中受到了廣泛關(guān)注。該模式主要由教師或?qū)W生設(shè)計并提出問題，以問題為核心展開教學(xué)，以解答問題為驅(qū)動，旨在提高學(xué)生的自學(xué)能力[3]。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）旨在通過將抽象的理論知識與具體實例相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生深入剖析病例，提出問題，針對相關(guān)問題尋求合適的解決方案，使學(xué)生更好地掌握臨床知識和技能[4]。鑒于中醫(yī)學(xué)學(xué)科的自身特點，本研究探討PBL聯(lián)合CBL在《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年2月至2023年9月首都醫(yī)科大學(xué)88例中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的資料，根據(jù)不同的教學(xué)模式分為對照組（2018級中醫(yī)專業(yè)）和觀察組（2019級中醫(yī)專業(yè)），各44例。對照組學(xué)生中男性17名，女性27名；年齡20～23歲，平均年齡（21.98±0.78）歲；前期專業(yè)課程平均成績61～88分，平均成績（75.35±9.32）分。觀察組學(xué)生中男性16名，女性28名；年齡21～23歲，平均年齡（22.06±0.45）歲；前期專業(yè)課程平均成績60～87分，平均成績（73.95±11.68）分。兩組學(xué)生一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴初次接受《中醫(yī)外科學(xué)》學(xué)習(xí)的學(xué)生；⑵認(rèn)知、理解、溝通能力正常，能獨立完成問卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴在校未完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，考核成績未合格者；⑵中途退出，未完成學(xué)習(xí)者。

1.2 研究方法 均選擇由中國中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》（第十版，陳紅風(fēng)主編）為授課教材，均由首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)經(jīng)驗豐富的講師任教。⑴對照組采取傳統(tǒng)教學(xué)模式：依據(jù)《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)大綱授課，理論部分闡述重點和難點，課前回顧、課中講解和課尾總結(jié)；實踐部分分為課間穿插見習(xí)和課后統(tǒng)一實習(xí)，過程中結(jié)合實際病情教學(xué)，以鞏固所學(xué)知識。⑵觀察組采取PBL聯(lián)合CBL。①課前分組：將8～10人劃分為一個小組，每個小組設(shè)一名組長，主要職責(zé)是分發(fā)學(xué)習(xí)資料、臨床病例、創(chuàng)建微信群和轉(zhuǎn)發(fā)教學(xué)視頻，同時協(xié)助教學(xué)工作。②教師準(zhǔn)備階段：選擇1個典型案例，模擬場景，根據(jù)案例內(nèi)容設(shè)計問題，包括誘因、癥狀、體征及檢查等；將案例制作成PPT課件，使用電腦對照PPT課件錄制微視頻，分為5個環(huán)節(jié)（主訴、癥狀、體征、診斷、治療），并對應(yīng)設(shè)置相應(yīng)問題，引導(dǎo)學(xué)生思考。③學(xué)生準(zhǔn)備階段：提前1周，各組組長將案例和視頻分發(fā)至各學(xué)生，要求學(xué)生以案例為主、視頻為輔，預(yù)習(xí)案例。課前，引導(dǎo)學(xué)生選擇其中一個環(huán)節(jié)討論，提出問題，并將問題制作成PPT，課中各組長集中匯報。④課中討論階段：各個小組就病例展開深入探討，教師擔(dān)任引導(dǎo)者角色，確保學(xué)生在討論過程中保持正確方向，并充分挖掘問題的深度與廣度；學(xué)生通過PPT展示匯報學(xué)習(xí)成果，針對視頻中的問題進行深入剖析，實現(xiàn)知識點的融會貫通和拓展延伸。在提出問題時，學(xué)生首先展開內(nèi)部討論，共同尋求解決方案，如仍無法解決，教師再予以解答。⑤總結(jié)階段：教師點評各組討論情況，結(jié)合視頻總結(jié)和歸納疾病病因、病機和診斷依據(jù)等方面，著重講解和分析疑難問題，總結(jié)本次教學(xué)活動，指出今后需注意的問題及思考方向。兩組學(xué)生課時總數(shù)均為42學(xué)時。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組學(xué)生考核成績和優(yōu)良率。42學(xué)時后，考核兩組學(xué)生基礎(chǔ)理論知識、綜合運用能力。前者共50道選擇題，后者共2道病例題，滿分各50分，總分最高100分（分?jǐn)?shù)均為整數(shù)）。評分等級：不合格：60分以下，合格：60～69分，中等：70～79分，良好：80～89分，優(yōu)秀：90分以上。優(yōu)良率（%）=[（良好+優(yōu)秀）人數(shù)/總?cè)藬?shù)]×100%。⑵比較兩組學(xué)生簡易臨床評估演練（Mini-CEX）量表[5]評分。 42學(xué)時后，由帶教老師使用Mini-CEX評分評估兩組學(xué)生臨床各方面能力。Mini-CEX評分包括體格檢查、病史采集、中西醫(yī)診治和人文關(guān)懷等8項條目，每項條目均為0～9分，分?jǐn)?shù)越高表示學(xué)生該方面能力更強。⑶比較兩組學(xué)生對教學(xué)效果贊同度評分。 42學(xué)時后，使用問卷調(diào)查收集兩組學(xué)生對教學(xué)的評價和反饋，包括學(xué)習(xí)時間靈活、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)自學(xué)能力、有利于理解記憶所學(xué)內(nèi)容和有利于提升臨床思維能力6個方面，評分均采取5分制評估，十分贊同（5分），相對贊同（4分），一般贊同（3分），不太贊同（2分），不贊同（1分）。本次問卷共發(fā)放88份，有效問卷回收88份，回收有效率100%。自擬問卷Cronbachs α系數(shù)為0.776。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績和優(yōu)良率比較 觀察組學(xué)生考核成績優(yōu)于對照組，優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組學(xué)生Mini-CEX評分比較 兩組學(xué)生病史采集、中西醫(yī)診治和組織效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），觀察組學(xué)生體格檢查、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通和臨床勝任力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組學(xué)生對教學(xué)效果贊同度評分比較 觀察組學(xué)生各方面的教學(xué)效果贊同度的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

中醫(yī)外科學(xué)研究領(lǐng)域涵蓋瘡瘍、肛腸、泌尿男科、乳腺和周圍血管等臨床直觀性較強的疾病[6]。因此，與基礎(chǔ)學(xué)科相比，《中醫(yī)外科學(xué)》更適合與其他教學(xué)方法相結(jié)合并予以應(yīng)用。有研究指出，PBL是一種以問題為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式，在各類學(xué)科的臨床教學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并取得顯著成果與積極反饋[7]。然而，在中醫(yī)教育領(lǐng)域，PBL仍處于起步階段。CBL通過案例研討，促使學(xué)生提高思考、綜合分析和解決問題的能力[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生考核成績優(yōu)于對照組，優(yōu)良率均高于對照組，提示PBL聯(lián)合CBL用于《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)可有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績。分析原因，PBL顛覆傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中教師主導(dǎo)的模式，將教學(xué)重點前置到課前，借助問題啟發(fā)式教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生自主整合疾病相關(guān)知識，從流行病學(xué)、病因病機、診斷和辨證治療等多個方面講授知識，實現(xiàn)知識體系的融會貫通。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建疾病體系庫，有助于其對知識系統(tǒng)性、完整性和深刻性的記憶[9]。CBL和PBL均以學(xué)生為核心，教師擔(dān)任引導(dǎo)者。然而，兩者的區(qū)別在于，CBL倡導(dǎo)學(xué)生作為決策者參與案例討論，在此過程中，學(xué)生將所學(xué)的理論知識運用在案例之中，并通過查閱資料和深入思考，尋求解決問題的方法，從而深化對知識的理解與掌握[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)生病史采集、中西醫(yī)診治和組織效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組學(xué)生體格檢查、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通和臨床勝任力評分均更高，提示PBL聯(lián)合CBL用于《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)可有效提高學(xué)生臨床實踐能力。分析原因，PBL與CBL通過模擬真實的臨床情境或案例展開教學(xué)活動，協(xié)助學(xué)生更透徹地理解臨床實踐的環(huán)境與要求，進而優(yōu)化體格檢查技能，提升醫(yī)患溝通技巧。在PBL與CBL聯(lián)合教學(xué)中，學(xué)生不僅需要聚焦于臨床問題的科學(xué)解決策略，還需兼顧患者的情感需求與人文關(guān)懷。此外，CBL教學(xué)側(cè)重于案例，而PBL則強調(diào)問題的導(dǎo)入，學(xué)生就案例中的用藥情況和配伍合理性進行提問、分析和討論，闡述個人觀點，通過將PBL與CBL相結(jié)合，形成全新教學(xué)模式，可極大地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，使其更加主動地學(xué)習(xí)中醫(yī)知識和臨床應(yīng)用，并培養(yǎng)其中醫(yī)臨床思維能力和解決問題的能力，進而提高其臨床勝任力[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生各方面的教學(xué)效果贊同度評分均高于對照組，提示PBL聯(lián)合CBL用于《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)效果顯著，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力及臨床思維能力。分析原因，CBL教學(xué)法借助典型病例，讓學(xué)生模擬真實工作環(huán)境，直面患者，營造出臨床情境，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和探索欲望。PBL教學(xué)法以問題為引導(dǎo)，先行提出問題，再行解決問題，實現(xiàn)從被動向主動的轉(zhuǎn)變。此外，在CBL聯(lián)合PBL下，學(xué)生需要學(xué)會團隊合作，在團隊合作下進行學(xué)習(xí)可提高學(xué)生的溝通與協(xié)調(diào)能力，使其在今后的職業(yè)生涯中能夠更好地適應(yīng)社會分工與合作的需求[12]。

綜上所述，PBL聯(lián)合CBL用于《中醫(yī)外科學(xué)》教學(xué)效果顯著，不僅能有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)能力和臨床實踐能力，還能提高其學(xué)習(xí)積極性、自學(xué)能力及臨床思維能力。

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