張曉靜 季德江 馮亞宏 杜翠忠 王淑斌

【摘 要】

目的： 基于“扶正祛邪”中醫(yī)特色治法，探討健脾益腎祛濕丸在盆腔炎性疾病后遺癥中的應(yīng)用。 方法： 從盆腔炎性疾病后遺癥的病因病機、發(fā)病特點及發(fā)病過程中兩者的相關(guān)性出發(fā)，通過分析健脾益腎祛濕丸組方及藥理學(xué)依據(jù)，闡述在“扶正祛邪”指導(dǎo)下，健脾益腎祛濕丸在盆腔炎性疾病后遺癥中的應(yīng)用。 結(jié)果： 健脾益腎祛濕丸治療盆腔炎性疾病后遺癥具有一定臨床療效。 結(jié)論： 基于“扶正祛邪”中醫(yī)特色治法，辨治盆腔炎性疾病后遺癥，為臨床診治提供了一種新的思路與方法。

【關(guān)鍵詞】

扶正祛邪理論；盆腔炎性疾病后遺癥；健脾益腎祛濕丸；理論依據(jù)

【中圖分類號】R711.33

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0020-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408005

Application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill in Aftereffects of Pelvic

Inflammatory Disease Based on “Fuzheng Exorcism”

ZHANG Xiaojing JI Dejiang FENG Yahong * DU Cuizhong * Wang Shubin

Ningxia Hui Autonomous Region Oriental Medicine Hospital and Institute of Oriental Medicine， Yinchuan 750021， China

Abstract：

Objective ??To investigate the theoretical basis for the application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill to the aftereffects of pelvic inflammatory disease based on the theory of the treatment of traditional Chinese medicine characteristics of “Fuzheng exorcism”. ?Methods ?Based on the correlation between the cause of aftereffects of pelvic inflammatory disease， the characteristics of the disease and the process of occurrence， the theoretical basis for the application of ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill to the aftereffects of pelvic inflammatory disease under the guidance of the theory of “positive and negative treatment” by analyzing the ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill prescription and pharmacological evidence. ?Results ??Jianpi Yishen Qushi ?Pill has some clinical effect on the aftereffects of pelvic inflammatory disease. ?Conclusion ?Based on the theory of traditional Chinese medicines special treatment， the treatment of pelvic inflammatory diseases provides a new way of thinking and treatment.

Key words：

Fuzheng Exorcism; Aftereffects of Pelvic Inflammatory Disease; ?Jianpi Yishen Qushi ?Pill; Theoretical Basis

盆腔炎性疾病后遺癥（sequelae of pelvic inflammatory disease，SPID）是指發(fā)生在女性內(nèi)生殖道的感染性疾病，如輸卵管炎、子宮內(nèi)膜炎等，未得到及時治療而遺留的以慢性盆腔痛為主的后遺癥，是婦科常見病之一 ?［1］ 。其臨床癥狀主要有下腹痛、腰骶酸痛，月經(jīng)前后、勞累及性交后疼痛加重，伴有白帶異常、月經(jīng)紊亂 ?［2］ 。本病既往稱為慢性盆腔炎，具有病程長、易復(fù)發(fā)、纏綿難愈的特點 ?［3］ 。據(jù)統(tǒng)計，我國本病的發(fā)病率為15%～20％ ?［4］ ，SPID不僅增加了女性患不孕癥、異位妊娠、慢性盆腔疼痛的風(fēng)險，同時還可能帶來其他一系列的健康問題，如抑郁，焦慮等心理精神疾病 ?［5］ 。中醫(yī)認(rèn)為，本虛標(biāo)實是本病的主要病機特點，經(jīng)期產(chǎn)后胞門未閉，余血未盡，正氣未復(fù)，風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，導(dǎo)致氣機不暢，瘀血阻滯，寒濕膠著，蘊結(jié)胞宮、胞脈，反復(fù)不愈，耗傷氣血而致病。本病好發(fā)于育齡期女性，正虛是本病發(fā)生的根本因素，濕、寒、熱等邪氣為外在因素，瘀血阻滯是其重要病理物質(zhì)。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。現(xiàn)將“扶正祛邪”中醫(yī)特色治法治療盆腔炎性后遺癥，探析如下。

1 基于“扶正祛邪”辨治盆腔炎性疾病后遺癥的思路

扶正祛邪是中醫(yī)特色治法，源于《內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于《傷寒雜病論》，歷代醫(yī)家對其都有所發(fā)揮，長期以來有效地指導(dǎo)著中醫(yī)的臨床實踐。《靈樞·百病始生》中記載“兩虛相得，乃客其行”“邪之所湊，其氣必虛” ?［6］ 。認(rèn)為疾病的發(fā)生是邪氣與人體的正氣相互斗爭，引起機體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)的機能失調(diào)而致病。由此可見，疾病的發(fā)生，正氣虛損是主導(dǎo)因素，是內(nèi)因；邪氣是致病的必要條件，是外因；正邪相互作用，外因必須通過內(nèi)因而起作用。

中醫(yī)無“慢性盆腔炎”“盆腔炎性疾病后遺癥”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)的“帶下病”“婦人腹痛”“痛經(jīng)”“癥瘕”“熱入血室”“不孕”等?！盁崛胙摇笔滓娪趶堉倬暗摹督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中，“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱……此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時?！??［7］ 這是描述盆腔炎的最早記載。至明代張景岳的《景岳全書》中曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之；其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后……則留滯日積而漸以成癥矣” ?［8］ ，對其病因作了論述。目前綜合各家研究認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展常常與女性的特殊生理時間存在相關(guān)，“不通則痛”“不榮則痛”為本病基本病機，本虛標(biāo)實是本病的主要病機特點。

《醫(yī)學(xué)心悟》云：“大抵腰痛，皆屬腎虛，既挾邪氣，必須祛邪，如無外邪，則惟補腎而已?！甭耘枨谎撞〕涕L，病勢纏綿，容易復(fù)發(fā)的特點與中醫(yī)“久病多虛”“久病及腎”的理論相符合，故腎虛是本病的根本病機。懷抱奇說：“脾虛有濕而不能攝是為帶?！??［10］ 脾陽虛則清濁升降失司，痰濁水濕則占據(jù)了血室。傅青主曰：“濕盛而火衰，是以脾精不守?！??［11］ 說明脾虛氣血生化乏源，運化水濕功能失暢，則發(fā)為本病。付金榮在臨床診療中發(fā)現(xiàn)濕瘀并存是婦科疾病的病理轉(zhuǎn)歸 ?［12］ 。部分醫(yī)家又總結(jié)認(rèn)為本病病因與濕、熱、瘀等關(guān)系密切。女子胞絡(luò)居于下焦，易受濕邪侵犯。婦女一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，經(jīng)期、產(chǎn)后或盆腔手術(shù)后調(diào)攝不當(dāng)，氣血失調(diào)致胞宮胞脈空虛，濕熱邪毒乘虛經(jīng)陰戶侵襲，蘊結(jié)胞宮、胞脈，勢必使胞脈之血運行受阻，進(jìn)而瘀滯不通，導(dǎo)致血瘀的產(chǎn)生，發(fā)為盆腔炎。濕阻可致血瘀，血瘀又加重了濕阻，變生濕熱，出現(xiàn)了慢性盆腔炎纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的濕熱瘀阻的癥狀。

自治區(qū)名中醫(yī)王淑斌主任醫(yī)師及馮亞宏主任醫(yī)師認(rèn)為本虛標(biāo)實是本病的病機特點，其發(fā)生多因經(jīng)期或產(chǎn)后胞脈胞絡(luò)空虛，身體正氣不足之時，感受濕、寒、熱等邪氣，邪氣與瘀血相互搏結(jié)，蘊藏于胞宮胞脈，使得經(jīng)絡(luò)瘀阻，血脈滯澀，氣血不通則痛。故正虛是本病發(fā)生的根本因素，濕、寒、熱等邪氣為外在誘因，瘀血阻滯是其重要病理物質(zhì)，在疾病發(fā)生的早期階段，病人大多經(jīng)歷長時間或過用苦寒的中藥，或多次的抗生素治療，邪氣雖去，但過用寒涼會使正氣更加虧虛，脾氣受損，腎氣虧虛，氣不行血，瘀血加重；病久不愈，瘀血阻滯，耗傷正氣，使邪氣愈盛，而正氣越虛，致本病病情反復(fù)、遷延不愈。

2 女性生理病理特點與盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病的關(guān)系

SPID的發(fā)生發(fā)展是病原體與人體共同作用的結(jié)果 ?［13］ ，其主要病理生理學(xué)改變是組織粘連、增生及瘢痕形成 ?［14］ 。根據(jù)致病源來源，可分為內(nèi)源性和外源性兩大類。內(nèi)源性病原體是指來源于陰道內(nèi)，或滋生于陰道的病原體，主要包括厭氧菌和需氧菌；外源性病原體主要通過性傳播獲得，主要包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、解脲支原體、人型支原體、生殖支原體等。女性的生殖道具有相對完整的天然防御能力。對女性健康而言，人體泌尿生殖道菌群的完整性發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。因此，泌尿生殖道微生物群的失調(diào)一定程度上增加了性傳播疾病的風(fēng)險 ?［15］ 。有研究 ?［16］ 證實，生殖道黏膜的SIgA數(shù)量下降，從而影響局部免疫的正常運轉(zhuǎn)，導(dǎo)致抵抗力低下是SPID的主要病因之一。由此可見，SPID的發(fā)生除了與病原微生物的感染有關(guān)，機體免疫功能失衡也是發(fā)病的重要因素。

3 健脾益腎祛濕丸的組方依據(jù)

3.1 組方依據(jù) 基于“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”理論，自治區(qū)名中醫(yī)王淑斌主任醫(yī)師及馮亞宏主任醫(yī)師在臨床上常用健脾益腎祛濕丸治療本病，以達(dá)健脾祛濕、補腎祛瘀之效，臨床療效顯著。本方適用于盆腔炎性疾病后遺癥脾腎濕熱、腎虛血瘀證所致的少腹、下腹、腰骶部、會陰或臀部非周期性疼痛，常在性交、勞累、情緒起伏或者經(jīng)期疼痛加重；帶下量增多，色黃或黃白相兼，時感體倦乏力，低熱起伏。舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈細(xì)或滑等癥狀。本方為我院王淑斌主任醫(yī)師及馮亞宏主任醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，處方由四君子湯合右歸丸加減組成。經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗證實，當(dāng)正氣虛損，不能祛邪外出時，可通過“補益之法”補益人體氣血陰陽，扶助人體正氣，達(dá)到扶正祛邪的目的。方中黃芪益氣養(yǎng)血，補而不滯，溫運中焦，黨參健脾益氣，偏于補中，助黃芪以益氣健脾之力，健脾益氣以助后天氣血生化之源；桑寄生、續(xù)斷補腎益氣、調(diào)理沖任、強筋健骨，引氣血下注沖任以通血脈，此四藥共為君藥；茯苓滲濕下利以助瘀血下行，兼益脾氣，薏苡仁健脾祛濕，麩炒蒼術(shù)運脾化濕，山藥補肺、脾、腎三臟之氣兼顧滋養(yǎng)三臟之陰，固澀津液的滑脫或帶下不止，四藥共為臣藥；蒲公英、敗醬草清熱解毒，白花蛇舌草清熱利濕解毒，赤芍祛瘀止痛，共為佐藥；甘草健脾和胃、調(diào)和諸藥，為使藥。

3.2 現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù) 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 ?［17］ 證實，黃芪多糖在黃芪的多種化學(xué)成分中占比最多、活性最強，能夠調(diào)節(jié)機體免疫功能?？懿沸牡??［18］ 實驗研究證實，黃芪可以調(diào)節(jié)抗環(huán)磷酰胺造模小鼠的免疫功能。黨參在調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)，保護(hù)心血管及神經(jīng)系統(tǒng)，改善抗菌消炎、抗氧化等方面具有顯著功效，幾乎沒有毒副作用 ?［19］ 。研究 ?［20］ 證實，同時使用桑寄生的小鼠對疼痛的抑制率超過50%，說明桑寄生同時具有抗炎及鎮(zhèn)痛效果。蒼術(shù)素具有抗炎作用 ?［21］ 。高長曌等 ?［22］ 通過比較淮山藥、薏米、蒲公英、酸棗仁四種藥食同源常見中藥的免疫功能發(fā)現(xiàn)，淮山藥在脾臟指數(shù)、細(xì)胞免疫、吞噬等調(diào)節(jié)作用中均相對最佳。研究 ?［23］ 表明，茯苓多糖可通過增強細(xì)胞免疫和體液免疫的免疫途徑，從而增強其免疫功能的作用。侯安繼等 ?［24］ 實驗表明茯苓多糖具有較好的抗炎作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究 ?［25］ 表明蒲公英具有抗炎抑菌、提高免疫等作用；白花蛇舌草、敗醬草具有抗氧化、抗菌等豐富的藥理作用 ?［26］ 。赤芍可以通過降低炎癥因子的水平，減輕炎癥反應(yīng) ?［27］ 。以上均說明，SPID的治療應(yīng)強調(diào)“虛”之重要，在正氣不足，邪氣亦不盛的情況下，選方擇藥應(yīng)攻補兼施，攻邪不宜峻猛，補益不宜滋膩，以免傷正或體虛不受補，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用藥物提高自身免疫力達(dá)到臨床療效的理論基本一致。

4 病案舉例

患者楊某，女，32歲，已婚，教師，2022年12月23日初診?；颊咧饕颉跋赂箟嬅浲撮g作1年余，加重1周”就診。自訴1年余前因飲食不潔后出現(xiàn)下腹墜脹痛，腰酸困，無肛門墜脹感，白帶量多，色黃質(zhì)稠，有異味，外陰瘙癢，先后就診多家醫(yī)院治療后效果不佳。近1周自覺下腹墜脹痛加重，自行口服“康婦炎膠囊”治療效果差，遂就診我院門診?？滔掳Y見：患者神清，精神一般，下腹墜脹痛，經(jīng)期尤甚，腰酸困，無肛門墜脹感，頭暈、乏力，無頭痛，白帶量多，色黃質(zhì)稠，有異味，無外陰瘙癢，納食一般，夜寐差，二便尚調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔黃膩，脈細(xì)。

既往無特殊。20歲初婚，G2P1，順娩1女，女兒身體健康；無痛人流術(shù)1次。既往月經(jīng)基本規(guī)律，周期28～30天，經(jīng)期5～7天，經(jīng)量偏少，經(jīng)色淡紅，無血塊，有痛經(jīng)史，可耐受；末次月經(jīng)：2022年12月16日。

查體：生命體征平穩(wěn)，下腹壓痛（+），無反跳痛。婦科檢查示：外陰為已婚已產(chǎn)式，未見濕疹及白斑，陰毛分布均勻；陰道：暢，可見中量黏白色分泌物；宮頸：肥大，糜爛樣改變，宮頸舉痛、搖擺痛（+-）；子宮：前位，常大，壓痛（+）；雙附件區(qū)：左附件區(qū)壓痛（+），右附件區(qū)壓痛（+-）。輔助檢查示：尿妊娠實驗陰性；血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率未見明顯異常。婦科彩超提示：子宮內(nèi)膜厚度0.7 cm，盆腔積液1.7 cm，余無異常。陰道分泌物六項分析示：清潔度Ⅲ度。

辨證分析：脾虛運化失職，水濕內(nèi)停，客于沖任、胞中，與血搏結(jié)，瘀阻經(jīng)脈，不通則痛，見下腹墜脹痛；腰為腎之府，腎虛則腰酸困；濕熱下注，任帶失約， 則見白帶量多、色黃質(zhì)稠；脾虛氣血生化乏源，則見頭暈、乏力；結(jié)合舌脈：舌質(zhì)淡暗，舌體胖大、邊有齒痕，舌苔黃膩，脈細(xì)，辨證為脾虛濕熱、腎虛血瘀證。病位在胞宮，病性屬本虛標(biāo)實。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：盆腔炎（脾虛濕熱，腎虛血瘀）。

治法：健脾祛濕、補腎祛瘀。方藥：健脾益腎祛濕丸3瓶，由我院制劑室加工為水丸，規(guī)格：每瓶60 g，每次6 g，每日3次，飯后半小時服用，經(jīng)期停服。具體藥物組成：生黃芪30 g，桑寄生15 g，薏苡仁30 g，黨參15 g，續(xù)斷15 g，白術(shù)15 g，蒼術(shù)10 g，山藥15 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草15 g，茯苓15 g，敗醬草15 g，甘草片12 g，赤芍15 g。

二診：2023年1月3日復(fù)診，患者自訴下腹墜脹痛、腰酸困癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，白帶量減少，無異味，頭暈、乏力癥狀緩解，故繼續(xù)給予健脾益腎祛濕丸鞏固治療3個月，囑其經(jīng)期停服，服藥期間注意休息及營養(yǎng)，調(diào)暢情志，勿進(jìn)食生冷、辛辣等食物。

3月后復(fù)診，目前無下腹墜脹痛、腰酸困，白帶量正常。

按語：患者中青年女性，既往行無痛人流術(shù)1次，結(jié)合病史及婦科檢查診斷為盆腔炎性疾病后遺癥，四診合參，辨證為脾虛濕熱、腎虛血瘀證。一診給予健脾益腎祛濕丸治療。方中黃芪益氣養(yǎng)血，補而不滯，溫運中焦，黨參健脾益氣，偏于補中，助黃芪以益氣健脾之力，健脾益氣以助后天氣血生化之源。桑寄生、續(xù)斷補腎益氣、調(diào)理沖任、強筋健骨，引氣血下注沖任以通血脈，此四藥共為君藥；茯苓滲濕下利以助瘀血下行，兼益脾氣，薏苡仁健脾祛濕，麩炒蒼術(shù)運脾化濕，山藥補肺、脾、腎三臟之氣兼顧滋養(yǎng)三臟之陰，固澀津液的滑脫或帶下不止，四藥共為臣藥；蒲公英、敗醬草清熱解毒，白花蛇舌草清熱利濕解毒，赤芍祛瘀止痛，共為佐藥；甘草健脾和胃、調(diào)和諸藥，為使藥。二診復(fù)診患者下腹墜脹痛、腰酸困癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)鞏固治療，3個月后復(fù)診上述癥狀消失。盆腔炎性疾病后遺癥為慢性疾病，治療同時需注意飲食調(diào)攝。

5 結(jié)語

盆腔炎性疾病后遺癥病位在胞宮，與脾腎密切相關(guān)。其發(fā)病以脾虛濕熱，腎虛血瘀為根本病機，本虛標(biāo)實為病機特點，治療以健脾祛濕、補腎祛瘀為基本原則。目前相關(guān)文獻(xiàn)多將其分為腎虛血瘀證、氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、濕熱瘀結(jié)證、寒濕瘀結(jié)證。中醫(yī)認(rèn)為，本虛標(biāo)實是本病的主要病機特點，正虛是其發(fā)生的根本因素，濕、寒、熱等邪氣為外在誘因，瘀血阻滯是其重要病理物質(zhì)。故治療以健脾祛濕、補腎祛瘀為主要治療原則，選用健脾益腎祛濕丸治療，療效顯著。臨床診療過程中應(yīng)精準(zhǔn)把握正邪進(jìn)退的動態(tài)變化，祛邪與扶正相輔相成，注重整體觀念、辨證論治，才能達(dá)到邪去正自安的治療作用?？傊凇胺稣钚啊贝蠓ū嬷闻枨谎仔约膊『筮z癥，可為臨床提供一個新的思路與方法。

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（收稿日期：2023-07-18 編輯：陶希睿）