李旭 崔鵬

【摘 要】 ?文章探析《金匱要略》方栝蔞瞿麥丸、金匱腎氣丸、五苓散對糖尿病腎病的療效，閱讀古書籍以及相關文獻資料，總結分析三則經(jīng)方對糖尿病腎病的療效及成果。栝蔞瞿麥丸、金匱腎氣丸與五苓散治療糖尿病腎病效果顯著，在臨床上有很大的應用價值。

【關鍵詞】

《金匱要略》；栝蔞瞿麥丸；金匱腎氣丸；五苓散；糖尿病腎病

【中圖分類號】R587.2

【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0001-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408001

To Explore the Treatment of Diabetic Nephropathy with Jingfang Based on ?Jingui Yaolue

LI Xu 1 CUI Peng ?1，2*

1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，China;

2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032， China

Abstract：

To analyze the curative effect of ?Gualou Qumai ?Pill， Jingui Shenqi ?Pill and ?Wuling ?Powder on diabetic nephropathy，read ancient books and related literature，and summarize and analyze the curative effect and results of three prescriptions on diabetic nephropathy. The effect of Gualou Qumai Pill，Jingui Shenqi Pill and Wuling Powder in the treatment of diabetic nephropathy is remarkable and has great clinical application value.

Key words：

Jingui Yaolue；Gualou Qumai ?Pill； Jingui Shenqi ?Pill； Wuling ?Powder；Diabetic Nephropathy

近年來，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）作為代謝性疾病，已經(jīng)成為中國居民健康的重大威脅，其發(fā)病率也在迅速上升。糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy，DN）作為糖尿病微血管并發(fā)癥之一，被視為一種嚴重的慢性腎臟疾病，其發(fā)生發(fā)展會對腎功能造成嚴重的損傷，嚴重時還會造成腎功能的喪失。近些年，中醫(yī)藥在診治糖尿病腎病上具有一定的特色和優(yōu)勢，尤其是經(jīng)方的應用與研究，本文探討經(jīng)方栝蔞瞿麥丸、金匱腎氣丸、五苓散在糖尿病腎病中的應用。

1 古代醫(yī)家對糖尿病腎病的認識

在中醫(yī)古籍中，糖尿病腎病沒有明確的病名，但是根據(jù)西醫(yī)學以及查找古代醫(yī)籍可知，糖尿病腎病是由糖尿病日久演變而來的。糖尿病在現(xiàn)代則被中醫(yī)學歸類為“消渴病”范疇，《素問·奇病論》 ?［1］ 首次提出消渴病的概念，《黃帝內經(jīng)》中記載了“食亦”“消中”等病名，而《靈樞·五變》第二十八篇也出現(xiàn)了“消癉”病名的記載 ?［2］ 。“上消不已則消及于肺……下甚不已則消及于肝腎”闡述三消與各臟腑之間的關系。糖尿病腎病主要的臨床表現(xiàn)是小便不利、蛋白尿、水腫等，與中醫(yī)里的“腎消”“下消”“水腫”“關格”有著緊密的聯(lián)系，通過相關文獻的查閱，可知“腎消”與“消腎”雖名不同，實為一種疾病。在宋代《太平圣惠方》中言：“夫消腎，小便如脂者?！??［3］ 明代《證治要訣》中記錄：“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌，更有浮在溺面如豬脂?！??［4］ 描述了糖尿病腎病蛋白尿的臨床特點。由此可見，糖尿病腎病與中醫(yī)古籍中的“下消”“腎消”“消腎”等關系密切，并且更加切實地反映了糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)。這對現(xiàn)代研究糖尿病腎病具有很重要的借鑒意義。

2 糖尿病腎病的病因病機

外感與內傷是中醫(yī)學中劃分疾病的兩大類別，外邪侵襲對糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展有著重要的影響?！端貑栠z篇·刺法論》云“正氣存內，邪不可干”，說明了外邪是人體感邪的偶然條件而非必要因素，最根本的原因和決定性因素是因為臟腑內虛。另外，常見的過度勞倦、情志內傷、飲食失節(jié)同樣會損傷肺、脾、腎三臟，導致臟腑虛弱及陰陽失衡乃至陰陽兩虛，皆為糖尿病腎病的重要病因。

本虛是指氣陰兩虛，五臟虛損，最后陰損及陽，陰陽兩虛。涉及的臟器尤以脾腎為主。當今醫(yī)家認為，糖尿病腎病的根本病機是氣陰兩虛，這一病機貫穿于整個病程之中。時振聲教授更進一步指出，氣陰兩虛是糖尿病腎病的主要病機，脾腎兩虛及肝腎陰虛等最終轉變?yōu)闅怅巸商?，并伴有瘀血、濕熱等標實之證，常正虛邪實皆有 ?［5］ 。鄭柳濤等 ?［6］ 認為糖尿病腎病的證候特點為本虛標實，本虛主要氣陰兩虛為主，漸漸陰損及陽而最終導致陰陽俱虛之證。陳冰等 ?［7］ 認為陰虛燥熱是消渴的基本病機，燥熱之邪日久傷陰耗氣，從而導致氣陰兩虛。腎氣虛弱，開闔失司，固攝無權，蒸化無力則小便頻多；封藏失常，精微失固則會出現(xiàn)蛋白尿；腎陰不足不能制心火則口渴喜飲；腎氣不足，腎精虧損則腰酸腰痛。糖尿病腎病病臟涉及脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，相對于其他臟腑而言，兩者在生理上相輔相成，在病理上又互為因果，聯(lián)系較為密切。馮建華受到《素問·經(jīng)脈別論》中“脾不散精”理論的啟發(fā)，認為糖尿病腎病發(fā)生是因為“脾不散精”功能失調 ?［8］ 。脾不散精導致水谷精微不能正常進行輸布，進而聚而成濁，后下輸膀胱出現(xiàn)尿濁，從而形成蛋白尿。水液代謝失常，泛溢肌膚形成水腫。陳銳結合古代醫(yī)家思想，認為脾虛不運，腎虛失常是糖尿病腎病的重要病機 ?［9］ 。消渴日久，脾胃受損，脾主運化功能失常，濕濁內蘊，脾陽不升，脾氣下陷，無法布散精微；燥熱灼傷腎陰，腎體受損，腎失封藏，精微物質失去固攝而外泄，兩者結合，脾腎虧虛，氣陰虧損，陰損及陽，并出現(xiàn)脾腎陽虛，加重水濕不運，濁毒內生，正氣逐漸虧虛，最終可見水腫、大量蛋白尿等癥。糖尿病腎病終末，患者最后陰陽兩虛，病情危重。

標實多為燥熱、瘀血、痰濁等。消渴病日久發(fā)展成為消渴腎病，患者因為陰虛火旺，導致津傷化燥，或五志過極化火等，使得內熱更甚，陰液受損，是糖尿病腎病標實之一。王耀獻教授通過收集臨床資料進行統(tǒng)計分析，得出內熱在早晚期皆存在，早、中期出現(xiàn)率較高，且與陰虛相結合，體現(xiàn)了燥熱傷陰的發(fā)病機制 ?［10］ 。瘀血既為病理因素，又為致病因素?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》有“血不利則為水”，指出血行不暢產(chǎn)生瘀血可致水腫病，糖尿病腎病臨床表現(xiàn)有水腫、蛋白尿，且不易控制。鄒燕勤教授指出從血瘀角度來論治糖尿病腎病所致水腫 ?［11］ 。消渴腎病患者脾腎虧虛，導致津液輸布失常，從而使得水濕內停，燥熱內生，最終形成痰濁，《丹溪心法》謂“諸病多因痰而生”，這也是糖尿病腎病的一個重要原因。卞鏑等 ?［12］ 認為糖尿病腎病以脾腎虧虛為本，無形之痰為標，痰邪貫穿整個糖尿病腎病病程。

3 糖尿病腎病的治療原則

糖尿病腎病的中醫(yī)辨證分型可大致分為陰虛燥熱、氣陰兩虛、脾腎虧虛、陰陽兩虛、陽衰瘀阻等 ?［13］ 。陰虛燥熱型患者癥見口渴喜飲，消谷善饑，失眠多夢，五心煩熱，便秘，小便溲赤，尿量頻多，舌紅，苔黃，脈細數(shù)等，治療應以清熱滋陰為主；氣陰兩虛型患者伴有疲倦乏力，口燥咽干，兼多食易饑，口渴喜飲等，應給予補氣滋陰之法；脾腎虧虛型表現(xiàn)為面部或肢體浮腫，小便短少或夜尿增多，神疲乏力，食少納呆，腰膝酸軟等，則應補腎健脾，溫補腎陽為主；陽衰瘀阻型患者可有水腫，腰膝酸軟，舌下絡脈色紫，舌有瘀點等血瘀癥狀，治療則活血化瘀，溫腎助陽。故治療原則總體上以滋陰清熱、利水滲濕、補腎健脾、活血化瘀、溫腎助陽等為主。因此，對于糖尿病腎病患者的治療，用經(jīng)方以溫陽利水，助陽化氣，潤燥生津，對糖尿病腎病的口渴、小便不利、水腫等皆有療效。

4 《金匱要略》論治糖尿病腎病

《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》云：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭。趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！弊笫执缈诿}主心，右手寸口脈主肺，肺主氣，司呼吸，屬衛(wèi)，心主血脈，屬營，寸口脈浮則是衛(wèi)氣不足，遲為營血虧虛，浮脈與遲脈并見，表明消渴本虛的實質。趺陽脈主中焦脾胃之氣，趺陽脈浮則提示中焦脾胃之氣虛弱。而趺陽脈數(shù)，是因為脾氣虛弱，水谷精微運化失常導致五臟六腑失養(yǎng)，為緩和這一矛盾，胃充分發(fā)揮受納功能，胃受納代償亢進，會發(fā)生胃火亢盛，出現(xiàn)小便數(shù)與大便堅硬?？傊?，從《金匱要略》原文分析，消渴病機最先出現(xiàn)氣虛，后期五臟六腑失養(yǎng)，胃的功能過于亢進，胃火亢盛導致消谷、小便數(shù)，發(fā)為消渴。

4.1 栝蔞瞿麥丸證 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇曰：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝蔞瞿麥丸主之?！贝朔接糜谏显锵潞男”悴焕C治。尤怡在《金匱要略心典》言：“夫上浮之焰，非滋不熄，下積之陰，非暖不消，而寒潤辛溫，并行不悖，此方為良方矣。” ?［14］ 由于腎陽虛衰，無法蒸化津液，上焦反而產(chǎn)生燥熱，導致口渴，而陽虛不化則會導致水液停滯，從而出現(xiàn)小便不利的癥狀，這就是此方制方的原理所在。消渴病的陰虛燥熱貫穿糖尿病腎病的始終，并且演化成陰陽錯雜，寒熱虛實的病理狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)不乏口渴多飲，小便不利，水腫等上燥下寒的表現(xiàn)。糖尿病腎病口渴的原因主要有以下兩點：一是陰虛燥熱，灼傷津液；二是陽氣虛衰，下焦陰寒內生，寒于下，熱于上，渴為標，寒為本 ?［15］ 。因脾腎兩虛，氣化失常，水濕內停，脾不散精，則會出現(xiàn)水腫，蛋白尿等。《證治準繩》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣，故上中下三焦之氣有一不化，則不得如決瀆之水而出矣?！碧悄虿∧I病常上焦有熱與下焦陽虛并存，故上燥下寒 ?［16］ 。另“若渴”一詞即言明了“口干不欲飲”或“但欲漱口不欲咽”，則為瘀血停滯，氣機郁滯不行，陰津布散失常，無法上承之意 ?［17］ 。

栝蔞瞿麥丸方組成：“栝蔞根二兩，茯苓、薯蕷各三兩，附子一枚（炮），瞿麥一兩。上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知?！贝朔焦π仃栆婺I，除熱生津。本方針對上燥下寒的小便不利，功效為溫陽利水，潤燥生津。寒與燥本身是一對矛盾體，溫陽散寒的藥物會使燥熱更勝，而潤燥生津之方又會使陰寒更甚，而本方劑中，栝蔞根具有清熱瀉火、生津止渴之效，歸屬肺經(jīng)，既清上焦之熱，又解膀胱水熱以通利小便；薯蕷性味甘平，屬脾經(jīng)，健脾益腎補虛；茯苓甘淡，利水滲濕健脾，可解口干舌燥，小便不利等癥；瞿麥苦寒，入血分，具活血通經(jīng)，利尿通淋之效；附子性大熱，屬腎經(jīng)，可回陽救逆，補火助陽，可溫補五臟六腑之陽氣，散內在寒濕。栝蔞根補肺氣，山藥補脾氣，附子補腎氣，三藥相合以補氣為主；茯苓瞿麥利水滲濕通淋有度，二藥相配以治水；茯苓與薯蕷一補一泄，祛濕健脾不留滯，茯苓利濕，得薯蕷之力而不傷陰，薯蕷補脾，與茯苓配伍健脾而不留濕，二者甘緩補利，作用于中焦脾胃；附子與茯苓薯蕷配伍，附子補火助陽，溫補脾陽，茯苓利水，薯蕷健脾，三者合用溫補脾陽以利水濕；栝樓根生津止渴，附子溫陽利水，二者相配，附子得栝樓根相制，減弱溫燥之性；瞿麥與栝樓根相須，清上下二焦邪熱，瞿麥兼能活血化瘀，附子雖為大辛大熱之藥，但在此方中得諸藥相制，使其溫補有力，補泄相宜。諸藥配伍，肺脾腎三臟同治，氣血水兼顧，有溫陽不傷津，潤燥不礙陽，淡滲不劫陰，溫潤利水并行不悖的特點 ?［18-19］ 。

趙宇 ?［20］ 選取80例患者，分為對照組與研究組，對其治療前后尿微量白蛋白的變化情況進行觀察。對照組40例用氯沙坦治療，研究組40例用瓜蔞瞿麥丸和氯沙坦治療，結果顯示，研究組治療前后尿微量白蛋白 （160.18±7.34）mg/L 、（102.34±8.56） mg/L低于對照組 （161.23±8.12）mg/L 、（139.45±8.41） mg/L，差異有統(tǒng)計學意義 （ P< 0.05）。瓜蔞瞿麥丸聯(lián)合氯沙坦治療糖尿病腎病可有效減少患者微量白蛋白的排出量。盧翔等 ?［21］ 用西藥聯(lián)合瓜蔞瞿麥湯治療Ⅲ～Ⅳ期糖尿病腎病上熱下寒型患者，治療組有效率達83.33%，明顯優(yōu)于對照組，有效改善患者的臨床癥狀，減輕腎臟系膜病變，輔助降低白蛋白尿，延緩糖尿病腎病的病變進程，提高了生活質量，且治療前后患者尿素氮數(shù)值、血肌酐無明顯改變（ P> 0.05），表明本方安全有效，無明顯腎毒性。朱虹等 ?［17］ 認為栝蔞瞿麥丸中栝蔞根具有利水、活血之功，瞿麥利水滲濕，活血通經(jīng)，上文所言“若渴”為瘀血內停，津液無法上承，證明栝蔞瞿麥丸證還有瘀血內停的病機，故言栝蔞瞿麥丸并非單一潤上溫下之劑，乃是一溫陽活血利水之方。在研究中，對于糖尿病腎病的早中期患者，用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑ARB藥物的基礎上，配合瓜蔞瞿麥丸（臨床改為湯劑）可顯著減輕患者的臨床癥狀，減少尿蛋白的排泄，改善腎功能，降低血糖與血脂。

4.2 腎氣丸證 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！毕史譃樯现邢氯?，男子消渴，小便反多，多與下焦相關，因為腎主水，位于下焦，水液借腎氣蒸騰氣化而輸布周身，腎氣虛，津液無法氣化而不能上行，攝水功能失常，水液清濁不分，直趨膀胱，故飲一溲一。消渴病男女皆有，條文強調男子，則是因為男子以腎為本，腎精易于虧耗。腎氣丸功能溫補腎陽，行水化氣，補腎固澀，恢復腎臟功能，則病癥自除。

腎氣丸原方：“干地黃八兩，山茱萸、山藥各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩，煉蜜為丸，以酒下。”此方用于患者久病體虛，陰陽受損，腎火衰竭，氣化不行導致的腰部疼痛、少腹拘急不適、小便不利。方中干地黃滋陰清熱，山萸肉補肝益腎，澀精固脫，山藥補益脾腎，肝脾腎三臟同補，助生氣之源；茯苓甘淡，利水滲濕健脾，澤瀉利水滲濕，化濁降脂，歸腎與膀胱經(jīng)，澤瀉得茯苓之功，利水而不傷脾氣，茯苓得澤瀉之力，利水除濕之力倍增，二藥合用，脾運濕化，水道通調，利水滲濕之效頗佳；牡丹皮具清熱涼血、活血化瘀之效，使三焦得以疏利；附子性大熱，屬腎經(jīng)，可回陽救逆，補火助陽，可溫補五臟六腑之陽氣，散內在寒濕；桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，附子與桂枝相配為使藥，溫助腎陽而不燥烈，少火溫煦以生氣。諸藥相配，補瀉兼施，助腎陽以滋腎陰，使得陰陽互生，氣化得行，諸證自除。

在臨床上，腎氣丸是治療糖尿病腎病的重要方劑之一。張玲紅 ?［22］ 經(jīng)過研究，選擇了82例脾腎陽虛型患者，將其隨機分成觀察組與對照組，每組41例。其中，觀察組接受金匱腎氣丸的加減治療，而對照組則接受常規(guī)的治療。經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，兩組的有效率分別達到97.56%和75.61%，而且，在腎臟功能方面，觀察組比對照組更好。李青等 ?［23］ 選取60例糖尿病腎?、笃诨颊?，隨機分成觀察組與對照組，每組30例，對照組給予美卡素治療，觀察組給予金匱腎氣丸加美卡素治療，結果顯示患者尿蛋白排泄率、血清肌酐均有明顯下降，觀察組優(yōu)于對照組。王曉芳等 ?［24］ 通過網(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn)，金匱腎氣丸具有多種藥物靶點，共有48個有效成分，其中槲皮素、山柰酚和薯蕷皂苷元的作用靶點最為豐富，其中槲皮素和山柰酚來源于牡丹皮，而薯蕷皂苷元則是山藥，這些發(fā)現(xiàn)為糖尿病腎病的治療提供了有力的證據(jù)，證明金匱腎氣丸具有多成分、多靶點的治療效果。

4.3 五苓散證 《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》篇曰：“脈浮，小便不利，微熱，消渴者，宜利小便，發(fā)汗，五苓散主之?！薄翱视嬎?，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之?！眱烧呓詫儆跉馓撍嬛省Ｇ罢卟“l(fā)于表，則脈浮，水停而小便不利，表邪未解故發(fā)熱，所以應該通利小便，發(fā)汗以解表，故用五苓散；后者渴欲飲水，水入則吐，并非有熱邪，而是水飲內停所致，故入則即吐，用五苓散以去其停水 ?［25］ 。

五苓散方組成：“豬苓十八銖，去皮，澤瀉一兩六銖，白術十八銖，茯苓十八銖，桂枝半兩，去皮。上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。”此方具有溫陽化氣、利水滲濕健脾的功效，通過健脾增強氣機運化來改善體內水液代謝，并且可以解除表邪，消除水飲 ?［26］ 。常用于脾腎陽虛，氣化不利導致的小便不利之消渴。方中澤瀉為君，取其甘淡咸寒之性，達腎與膀胱，行利水滲濕之功；《神農本草經(jīng)》言豬苓“利水道”，茯苓“利小便”，二者為臣藥，共行利水滲濕之效；佐以白術健脾利水，散布精津；桂枝同為佐藥，有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降逆之效，即可解表邪，有可助膀胱氣化，通利小便。方中桂枝、白術與茯苓合用，可助水之升散，茯苓、豬苓與澤瀉相伍，以促水之通降，諸藥配伍共同促進水液代謝的整個過程 ?［27］ 。

仝小林等 ?［28］ 以虛、瘀、濁為糖尿病腎病的核心病機，在糖尿病腎病后期以脾腎陽（氣）虛證型的水腫患者，選用五苓散治療；敬仁芝等 ?［29］ 選取68例糖尿病腎病患者，觀察組與對照組各34例，觀察組給予五苓散輔助羅格列酮，對照組單純采用羅格列酮，結果顯示觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，五苓散是一種有效的治療糖尿病腎病的經(jīng)方，它能夠有效地降低血糖和血脂水平，并且有助于改善腎臟功能。

5 小結

綜上所述，糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，病機主要為消渴日久，陰津虧損，燥熱內生，腎陰受損，陰損及陽，脾腎陽虛到陰陽兩虛，外加痰濁瘀血等阻滯而成。故治療離不開滋陰清熱、利水滲濕、補腎健脾、活血化瘀、溫腎助陽等原則。栝蔞瞿麥丸、金匱腎氣丸、五苓散作為《金匱要略》的經(jīng)方，主治消渴腎病的口渴、水腫、小便不利等癥，其病機本質在于脾腎陽虛、氣化失常、水濕內停等，以中醫(yī)“異病同治”學術思想治療糖尿病腎病，已得到廣泛的證實。經(jīng)方的古方新用，改善了糖尿病腎病患者的臨床癥狀，延緩了糖尿病腎病的進程，為臨床運用經(jīng)方提供了更多的依據(jù)。

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（收稿日期：2023-07-18 編輯：陶希睿）