張夢琳 謝熠丹 夏煜博 王夢涵 熊敏 郭英

【摘 要】??郭英教授認為，神經根型頸椎病的發(fā)生以氣血虧虛為根本，外邪侵襲是重要致病因素，治療上應當秉承“筋骨并重、內外兼治”的理念，運用方藥、手法及練功等多種治療方式有機結合，體現了中醫(yī)“治病求本”的治療原則，為臨床提供神經根型頸椎病治療的獨特思路。

【關鍵詞】 ?神經根型頸椎?。幻t(yī)經驗；筋骨并重；內外兼治

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻標志碼】 A ???【文章編號】1007-8517（2024）08-0102-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.08.zgmzmjyyzz202408022

Abstract：

Key words：

頸型頸椎病是臨床骨科常見的頸部慢性退行性疾病之一，可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型和交感神經型 ?［1］ 。神經根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）為最常見類型之一，占總發(fā)病率50%～60%左右。CSR多表現為頸部單側局限性疼痛 ?［2］ ，自頸根部放射至肩部、上臂、前臂甚至手掌，伴或不伴有麻木感。其發(fā)病因素與頸椎間盤病變，節(jié)段性病變，頸骨質增生和頸椎骨贅生成等相關，為頸椎慢性退行性變的繼發(fā)性改變，其病癥出現范圍與其對應受壓椎節(jié)脊神經區(qū)域一致。在全球老齡化社會的進程中，隨著社會主要生產，生活方式的變化，CSR發(fā)病率逐年上升 ?［3］ ，不僅給患者造成了生理痛苦，而且為家庭及社會帶來了沉重負擔 ?［4］ 。

郭英教授系昆明市名中醫(yī)，春城名醫(yī)，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第二屆云南省優(yōu)秀青年中醫(yī)，云南省高層次人才培養(yǎng)支持計劃“產業(yè)技術領軍人才”名醫(yī)培養(yǎng)對象，云南省高層次中醫(yī)藥人才“領軍人才”培養(yǎng)對象，師承于國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)郭子光教授，致力于骨傷科疾病的臨床與研究工作三十余載，臨證經驗豐富，對于CSR的病因病機、辨證立法、用藥經驗等方面有獨到見解。筆者有幸在門診隨郭英教授研修，在此過程中頗有收獲，現就郭英教授在神經根型頸椎病臨床辨治中的經驗做一小結，以饗同道。

1 CSR的病因病機闡微

1.1 CSR的中醫(yī)認識 CSR為臨床常見病，古代典籍雖沒有“頸椎病”這一準確說法，但據其臨床表現相關概念散見于“痹證”“痿證”“項強”諸說之中，歷代醫(yī)家對此有不同維度，不同層次的理解，《素問·痹論》曾云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。” ?［5］85 認為此病的發(fā)生主要是風寒濕熱之邪氣侵襲人體，流注經絡，發(fā)而為病，并根據不同邪氣所占輕重導致的不同證候類型進行了簡單分類。東漢時期，張仲景的《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中載有“歷節(jié)”病名，并將其特點總結為“歷節(jié)疼痛，不可屈伸”，以桂枝芍藥知母湯、烏頭湯作為治療的主要方劑 ?［6］ 。在《格致余論》中朱丹溪認為，本病的發(fā)生發(fā)展與生活環(huán)境有密切關系 ?［7］ 。直到明清時，張景岳 ?［8］ 總結出了該病的寒熱陰陽屬性，李中梓更是言明，“治風先治血，血行風自滅” ?［9］ ?？偨Y以上醫(yī)家觀點，CSR的病因無外乎外邪侵襲，稟賦不足，飲食不節(jié)，年老久病以及勞逸不當等幾大類。在上述各種因素的作用下，邪氣痹阻滯經絡氣血、肌肉筋脈失養(yǎng)、不通疼痛，就會發(fā)為疾病。

1.2 郭英教授對CSR病因病機的認識 郭英教授認為CSR的發(fā)病與氣血尤為相關，血液在脈間運行，周而復始地流注全身，營養(yǎng)濡潤官竅肌骨?！端貑枴の迮K生成》說：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！??［5］20 說明身體各關節(jié)，從大到小，正常的生理功能無一不是靠血液濡養(yǎng)才能正常完成。氣構成和維持人體生命的基本活動，在人體內部活力極強且運動不息，維持著人體的生命進程，氣與血相互維系，互根互用，通過經絡流注全身，調節(jié)全身各部的功能，維持機體各項功能的協調平衡。氣血充盛、濡養(yǎng)功能發(fā)揮正常，才會肌肉健碩、皮毛滋潤、感覺敏銳、行動自如。如若因為氣血虧虛而導致濡養(yǎng)功能降低，就會表現出肌肉瘦削，肌膚干燥，四肢麻木，感覺遲鈍的病理征象。在機體氣血功能不調，無法維持自身協調平衡的病理基礎下，病損部位更加容易受到外界邪氣的侵襲，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。外邪流注經脈，經絡之氣循行不利，則發(fā)為病。而當營血虧虛，氣不足以推動血行，血液瘀阻于經脈，肌骨官竅失于濡養(yǎng)，也會發(fā)生疾病。現代人不良的生活工作習慣使氣血更易耗損，發(fā)病率也因此逐年升高，因此郭英教授認為，治療CSR應當以補益氣血為本，在審證求因，辨證施治的基礎上選方用藥。

2 郭英教授辨治CSR的臨證特點

2.1 四診合參、脈證并辨 中醫(yī)四診包括“望、聞、問、切”診療手段，所謂合參，是指醫(yī)生在診斷疾病過程中，除了運用這四種方法收集和分析病癥的有關資料以外，還要通過分析病情和各種表現來了解病癥的性質和病位，確定其邪正消長及預后轉歸的情況。與內系疾病有所區(qū)別的是，骨傷科疾病還應結合輔助檢查，X線、CT及MRI等影像資料能夠借助技術手段觀察人眼無法分辨的細微結構，也可以作為“望診”的現代延伸?！端貑枴に臍庹{神大論》云：“脈證治。” ?［5］3 指出了“脈證”在診斷中的重要地位，脈象能夠體現人體內部氣血、虛實、寒熱等變化，需注意的是，某些時候脈象與疾病表現可能并不完全一致，如出現嚴重損傷，疼痛劇烈時，患者偶爾會出現結、代脈，此時應先排除情緒原因，但若頻繁出現，則要注意鑒別是否有其他疾病。郭英教授認為，在收集臨床資料的基礎上，應根據損傷部位的病因、部位、程度、病性進行分類，探索其內在規(guī)律，加以綜合分析，既要有整體觀念，重視全面檢查，還應結合骨傷科的特點，做詳細檢查，以便對疾病有一個全面的認識，從而作出正確的診斷。

2.2 筋骨并重、動靜結合 筋是筋絡，筋膜，肌腱韌帶，肌肉和關節(jié)囊的統稱，其主要功能是連屬關節(jié)，聯絡形體，并司關節(jié)的活動運動。《靈樞·筋脈》曰：“筋為剛?！??［5］82 意思就是筋的作用剛強，能約束骨骼。骨屬于奇恒之腑，不僅是立身的主干，其中還內藏精髓?！端貑枴の迮K生成》曰：“一切筋骨，屬節(jié)者。” ?［5］21 人的筋絡皆附著在骨骼之上，大筋絡屬于關節(jié)，小筋絡則依附于骨骼之外。郭英教授認為，肢體運動功能的正常發(fā)揮、有賴于筋骨，在治療CSR時，不應把其單獨歸屬于筋傷病的范疇，也應重視骨在其中發(fā)揮的重要作用，在舒筋之外還應健骨，才能取得更佳理想的治療效果。同時，筋骨功能之正常運行，依賴于氣血之溫煦濡養(yǎng)，氣足則筋骨勁堅。除此之外，大眾認知常以為勞損類疾病應當以靜養(yǎng)為主，但郭英教授主張在CSR的治療過程中應該盡早加入練功活動，在他看來，積極而有效地進行功能活動鍛煉，可以加速氣血流通、加速損傷愈合、預防肌肉萎縮、關節(jié)粘連、骨質疏松等，進而有助于肢體恢復正常功能活動。

2.3 內外兼治，醫(yī)患合作 人體為統一整體，體表和內部臟腑關系密切，體表組織在不同區(qū)域分別受不同內臟支配。臟腑若是發(fā)生病變，必然會在相應的體表位置表現出來，即“諸病于內，必形于外?！惫⒔淌谠谥委烠SR時，除常用外治法外，也尤為注重內治，注重調理協調臟腑的陰陽關系，使之趨近“陰平陽秘”的生理狀態(tài)，也秉承著中醫(yī)傳統“治未病”的思想，不僅減輕患者的臨床癥狀，也減少了之后疾病發(fā)生的可能性，使“精神乃至”，降低復發(fā)率。CSR治療和康復是個比較長期的過程，需患者和醫(yī)生共同配合才能取得較好的效果。郭英教授耐心聆聽病情，用解答患者的各種困惑，并悉心指導患者在練功活動中的種種注意事項，讓患者有更深的信任感和更強的自信心，進而更認可和合作治療，以期能取得更好的臨床療效。

3 病案舉隅

患者于某，女，52歲，退休工人。主訴：因“反復頸肩酸痛5年余，再發(fā)加重伴右肩酸痛2月”于2023年2月6日初診。現病史：患者于5年前反復出現頸肩酸痛癥狀，呈持續(xù)性疼痛，活動后加重，休息后減輕，曾多次至當地按摩店行推拿治療，治療后癥狀緩解。2月前“新型冠狀病毒感染”痊愈后，患者頸肩酸痛癥狀加重，伴右肩疼痛、沉重、麻木，咳嗽時加重，至當地醫(yī)院就診，行推拿、止痛等治療后癥狀未見明顯好轉，反而加重，遂來就診?？滔掳Y見：頸肩部酸痛，伴右肩沉重、疼痛、麻木，呈持續(xù)性疼痛，活動后加重，休息后緩解?；颊呓?月來畏寒怕冷，倦怠乏力，時自汗出，伴四肢不溫，舌質暗夾青，苔薄白中根膩，脈沉細代，納差，睡眠因疼痛欠佳，小便短少，大便干，2～3日一行。查體見頸部活動稍受限，頸棘突及棘突旁輕壓痛，右鎖骨上窩針刺覺減退，雙側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌肌力V級，雙手握力V級。雙側肱二頭肌、肱三頭肌腱反射對稱存在。雙側霍夫曼征未引出。椎間孔擠壓試驗陽性。輔助檢查： 頸部X線示頸椎生理曲度變直，頸部CT示C3/4椎間盤右后緣見軟組織密度影，向椎管內隆起約2.0 mm，填壓右側神經根。西醫(yī)診斷：神經根型頸椎病。中醫(yī)診斷：項痹（氣虛血瘀、陽虛寒凝證）。治法：補氣活血、溫陽散寒。方以溫經湯加減。方藥：吳茱萸20 g，桂枝15 g，當歸10 g，川芎8 g，白芍 ?20 g ，葛根15 g，麻黃10 g，片姜黃6 g，生姜6 g，甘草6 g。服用方法：以上3劑，每日1劑，煎水取汁約200 mL，三餐后溫服，避風寒。

手法治療：①患者端坐位，施術者站于一側，以左手掌頂住患者前額固定體位，右手拇指指腹置于患者頸肩部，余四指置于缺盆部，以前臂尺側帶動手部運動，操作方向自大椎至肩峰沿線，循環(huán)往復，以撥法和揉法交替進行，各3～5下為1遍，每處重復5遍，操作過程中仔細感受皮下陽性反應物的位置，避免使用太大力量，力度以患者感到酸、脹、痛、麻而不出現躲避動作為佳，每次手法治療約5分鐘;②患者端坐位，施術者站立于患者后方，雙掌、指對貼合攏，以小指及手掌尺側為著力點，雙肘關節(jié)為支點，前臂帶動手掌在觸診陽性反應區(qū)做循環(huán)叩擊，操作方向由一側到另一側，頻率為每分鐘120次左右，3～5遍為宜，每次手法治療約5分鐘。以上手法治療應每3天進行1次，2周為1個療程。

練功活動：①頸部拉伸運動：雙目向前平視，左手置于對側頭部，以五指輕輕蓋住耳廓為宜，頸部向左屈，左手掌向下施力，感受對側頸部及肩部充分拉伸保持15～20 s，每天3～5組（對側按相同方法）;②頸部抵抗運動：雙目向前平視，十指交叉于頸后，雙手主動發(fā)力對抗頸部做后仰動作，持續(xù)5～8 s后放松，每組8～10次，每天3～5組;③腰背功能鍛煉：雙手扶腰，交替前后跨步，同時腰部向后過伸帶動頭頸后仰，兩肩向后舒展，每天10～12次。

患者于1周后2023年2月15日復診，頸部及右肩酸痛癥狀較前緩解，倦怠乏力減輕，偶自汗畏風，口稍干不苦，納食較前增加。方藥：吳茱萸 15 g， 桂枝12 g，當歸10 g，川芎8 g，白芍20 g，葛根15 g，麻黃10 g，片姜黃6 g，麥冬8 g，陳皮6 g，炒白術6 g，生姜6 g，甘草6 g。手法及練功同前。服用方法：以上5劑，每日1劑，煎水取汁約200 mL，三餐后溫服，避風寒，忌食豆面黏滑之物。

2023年3月8日三診，患者右肩沉重、麻木感已痊愈，頸部酸痛癥狀較前明顯緩解，已無汗出畏風，余無其他不適，遂守二診方不變，予10劑口服鞏固療效，手法及練功同前，堅持2月以上，囑患者減少伏案時間，保持良好的生活習慣，不適隨診，現患者病情逐漸好轉。

按：患者工作性質決定其需要長期伏案，致使頸部筋骨受到持續(xù)勞損，局部經脈受到阻礙，氣血運行不暢，隨著年齡增長，筋肉退變，氣血生成、運行功能較前減退，年過五旬，肝腎不足，肝主筋腎主骨，筋骨懈惰發(fā)而為病，此時病程較長，病性偏虛，因此至推拿店按摩推拿后癥狀可緩解。2月前外邪侵襲，頸部氣血已虛，正氣無力鼓動抗邪，因而卒然發(fā)病。寒邪流注而見頸肩疼痛，痛不可忍，氣虛無力收斂而見汗出、倦怠乏力，氣虛日久及陽而見畏寒怕冷，手足不溫，寒凝血不能行因而舌暗，脈沉細。

本證病機以氣血陽虛為本，寒凝血瘀為標，方以溫經湯加減，吳茱萸、桂枝溫經散寒，通利血脈，其中吳茱萸功擅散寒止痛，桂枝長于溫通血脈，共為君藥。當歸活血補血，兼能潤腸通利大便，川芎行氣活血養(yǎng)血，白芍養(yǎng)血生津，柔肝止痛;黨參益氣健脾，以資氣血生化之源，陽生陰長，氣旺血充;葛根解肌散邪，生津通絡、麻黃使寒邪發(fā)表，自汗而去；痹證日久且有血瘀之象，故稍與片姜黃破血行氣，且能引藥入經，直達病所；生姜溫胃氣以助生化，且助吳茱萸、桂枝以溫經散寒，與甘草尚能調和諸藥，顧護胃氣，兼為使藥。諸藥合用，共奏補氣活血、溫陽散寒之功。人體督脈總領一身之陽，是為“陽脈之?！?，起于會陰，并于脊里，上風府，自頸椎巡行而過，以撥法治療可溫通經絡，并能祛風散寒、舒筋止痛；揉法松解皮下粘連，活血化瘀，從而暢通局部氣血運行通道；扣擊陽性反應區(qū)以振奮督脈陽氣，驅邪外出。中醫(yī)認為“動則生陽”，《類經》曾云“搖筋骨、動肢節(jié)，以利氣血” ?［10］ ，積極而有效的練功活動，可以促進全身氣機運轉，加速氣血流通、損傷愈合、并能預防肌肉萎縮、關節(jié)粘連，有效緩解局部疼痛，有助于肢體恢復正常功能活動。手法治療與練功活動相得益彰，配合方藥共同完成溫陽散寒，補氣活血之功效。

二診患者訴口干，減吳茱萸至15 g，減桂枝至12 g，加麥冬8 g甘寒生津，兼制吳、桂燥烈之性，予陳皮6 g、炒白術6 g健脾益氣，納食增加，口不苦，此為正氣來復，氣機條暢之象，然此時正氣趨外未曾內守，豆面黏滑之物服之難于運化，恐增正氣空耗之嫌，故囑忌食。三診時共服藥18劑盡，患者言通身輕快，頸肩酸痛減輕，遂守方再予10劑，然患者病程日久，故囑其堅持練功活動2月以上，并加做頸項前屈后伸，左右側屈、左右旋轉及前伸后縮動作，待全身氣血陰陽調和，則“正氣存內，邪不可干”，防治結合，以減少日后再發(fā)幾率，現患者病情平穩(wěn)，未訴余不適。

4 小結

CSR的發(fā)生與局部氣血關系的動態(tài)失衡密切相關，治療時應當秉承整體觀念，充分采納病情資料，嚴格貫徹補養(yǎng)氣血、筋骨并重、內外兼治、動靜結合的治療原則，既要重視局部的病損變化，又要重視臟腑、氣血的盛衰，盡早實現對病損部位功能狀態(tài)的干預，與此同時應當堅持醫(yī)患合作，配合正確持續(xù)的功能鍛煉可達到“戶樞不螻”之效，以方藥、手法及練功等多種治療方式有機結合可取得滿意的臨床效果。

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（收稿日期：2023-07-27 編輯：徐 雯）