馬志艷 王宏治 馮艷

摘要 ?本研究對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行整理分析，以供臨床診斷參考。真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通過十二導(dǎo)心電圖、胸部X片及心臟超聲進(jìn)行確診。因?yàn)槭钦Ｐ呐K鏡像改變，若按正常心電圖描記導(dǎo)聯(lián)體系去判讀，常誤診為側(cè)壁心肌梗死及右心室大等，需要引起關(guān)注。

關(guān)鍵詞 ?真性右位心；心電圖；電流

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.038

右位心是一種常見的先天性心臟病，分為真性右位心、右旋心和心臟位置右移3種，真性右位心屬于一種罕見的先天性心血管病畸形，常合并其他心血管疾病，可通過十二導(dǎo)心電圖、胸部X片及心臟超聲進(jìn)行確診 ?［1］ 。本研究以伴有或不伴有內(nèi)臟反轉(zhuǎn)的真性右位心為例，對5例真性右位心病人進(jìn)行3年隨訪從而對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行推測整理，供臨床診斷參考。

1 正位心的解剖結(jié)構(gòu)

通常情況下，正常的心尖位于胸腔左側(cè)，右心室位于胸腔右側(cè)稱之為正位心。

2 正位心電圖導(dǎo)聯(lián)體系

2.1 心電圖學(xué)Einthoven三角學(xué)說

心電圖學(xué)Einthoven三角學(xué)說假定條件：1）心臟的激動(dòng)過程可比擬為一對電偶，位于體腔的中央；2）體腔被認(rèn)為是一個(gè)均勻?qū)щ姷摹⒑艽蟮那蛐稳莘e導(dǎo)電體；3）右肩、左肩及左下肢3點(diǎn)的距離相等，形成一個(gè)等邊三角形的3個(gè)頂點(diǎn)；4）心臟位于上述等邊三角形的中心，并與此三角形位于同一平面上 ?［2］ 。由于心臟產(chǎn)生的電流均勻地傳播于體腔，因此四肢只作為傳導(dǎo)部分，每個(gè)肢體上任何一點(diǎn)的電壓等于該肢體與軀干交接處的電壓，標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)所用的上下肢分別代表兩肩及臀部的電壓

2.2 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)

一般情況下，身體的任何部位都可選做導(dǎo)聯(lián)接觸點(diǎn)，但在臨床中卻有統(tǒng)一規(guī)定，稱為標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)，即3個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)和6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)。根據(jù)Einthoven三角學(xué)說、Wilson中心電站的組成依據(jù)及導(dǎo)聯(lián)軸的方向是該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極所在地指向正極所在地的方向，獲得如下結(jié)論：1）RL是Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，右上肢接負(fù)極，從其中點(diǎn)向R為負(fù)，左上肢接探查電極，向L為正；2）RF是Ⅱ?qū)?lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，左下肢接探查電極，從其中點(diǎn)向F為正，右上肢接負(fù)極，向R為負(fù)；3）LF是Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，左下肢接探查電極，從其中點(diǎn)向F為正，左上肢接負(fù)極，向R為負(fù)；4）aVL導(dǎo)聯(lián)，左手腕內(nèi)側(cè)接探查電極，中心電站與右手腕和左下肢相連；5）aVR導(dǎo)聯(lián)，右手腕內(nèi)側(cè)接探查電極，中心電站與左手腕和左下肢相連；6）aVF導(dǎo)聯(lián)，左下肢接探查電極，中心電站與左、右手腕相連。

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)位于同一額面上，組成了一個(gè)六軸系統(tǒng)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)相差30°。將額面向量圖投影在六軸系統(tǒng)上，形成額面六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖 ?［2］ 。根據(jù)Bailey六軸系統(tǒng)和胸導(dǎo)聯(lián)軸，獲得無干電極與肢體導(dǎo)聯(lián)組成的中心電站，探查電極置于胸壁特定位置 ?［2］ 。

3 真性右位心解剖結(jié)構(gòu)

真性右位心是一種先天畸形，常伴有全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。由于心臟在胚胎發(fā)育過程中的轉(zhuǎn)位，使心臟位于胸腔右側(cè)，左半側(cè)心臟位于右前，右半側(cè)心臟位于左后，心尖向右，由正位心的左心室組成，上下腔靜脈在左側(cè)，而主動(dòng)脈弓位于右側(cè) ?［3］ 。

4 真性右位心心電圖表現(xiàn)的研究條件

真性右位心病人心電圖機(jī)電極放置位置為常規(guī)心電圖的操作位置，即肢體導(dǎo)聯(lián)：右手腕內(nèi)側(cè)接紅色電極、左手腕內(nèi)側(cè)接黃色電極、左下肢內(nèi)側(cè)接綠色電極、右下肢內(nèi)側(cè)接黑色電極；胸前導(dǎo)聯(lián)：V1位于右側(cè)第4肋間靠近胸骨右緣；V2位于左側(cè)第4肋間靠近胸骨左緣；V3位于V2與V4的中間；V4位于左側(cè)鎖骨中線第五肋間；V5位于左側(cè)腋前線上與V4同一水平；V6位于左側(cè)腋中線上與V4同一水平。

如病人心電圖出現(xiàn)改變時(shí)，則將該檢查者左右上肢的電極反接，V1和V2電極位置互換，同時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)加做V3R、V4R、V5R和V6R，由左到右順序描計(jì)校正的心電圖。

本研究的討論都是建立在和以正常的心尖在胸腔左側(cè)、右心室位于胸腔右側(cè)的正位心的空間和解剖位置的對稱關(guān)系，不是兩個(gè)個(gè)體人體間的對稱，不存在平移、旋轉(zhuǎn)等特殊的位置關(guān)系。

5 真性右位病例

病人，男性，22歲，入職復(fù)查。心電圖示：1）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)Ｐ波、T波倒置，QRS波群主波向下，形成Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)圖形反轉(zhuǎn)；2）Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的圖形對調(diào)；3）aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的圖形對調(diào)；4）aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變；5）V1～V6導(dǎo)聯(lián)R波遞減。詳見圖1。

6 真性右位心心電圖表現(xiàn)的推理

本研究對5例真性右位心病人進(jìn)行3年隨訪從而對真性右位心的常規(guī)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行整理，以供臨床診斷參考。

心電圖描記器是附有其他裝置的電流計(jì)，有兩個(gè)與外間電極板相連接的（＋）（－）端。電流計(jì)的設(shè)計(jì)意圖是，如果（＋）端所得的電壓大于（－）端，便獲得朝上的波形：反之，便獲得負(fù)的向下的波形。例如在第Ⅰ導(dǎo)聯(lián)中，左肩的電極通過連入電流計(jì)的（＋）端，右肩連入（－）端，當(dāng)心臟激動(dòng)在左肩造成的電壓高于右肩時(shí)，心電圖的記錄中便出現(xiàn)朝上的波形；若有意地將兩個(gè)電極對調(diào)，所獲得的波形便朝下。同樣的在第Ⅱ?qū)?lián)中，把左下肢連入電流計(jì)的（＋）極，右臂連入（－）極，于是左下肢的電壓大于右肩時(shí)，獲得的波形朝上。在第Ⅲ導(dǎo)聯(lián)中左下肢連入（＋）極，左肩連入（－）極，當(dāng)左下肢電壓大于左肩時(shí)，獲得的波形也是正的。

6.1 Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的心電圖推理

由于真性右位心左心室在右側(cè)，右心室在左側(cè)，心房的位置也相互對調(diào)，左肩的電極通過連入電流計(jì)的（＋）端，右肩連入（－）端，此時(shí)心臟激動(dòng)在左肩造成的電壓明顯低于右肩，心電圖的記錄中便出現(xiàn)朝下的圖形，所以Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的連接方法和正常人的圖形剛好相反，好像用右手的導(dǎo)聯(lián)線接連在左手，左手導(dǎo)聯(lián)線接連在右手所得到的結(jié)果一樣。

6.2 Ⅱ?qū)?lián)和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的關(guān)系

根據(jù)額面導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)代表左右，左為正極，右為負(fù)極，aVF導(dǎo)聯(lián)代表上下，下為正極，上為負(fù)極，Ⅱ?qū)?lián)指向右下＋60°，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)指向左下＋120°（見圖2）。真性右位心時(shí)，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)代表左右，左為負(fù)極，右為正極，aVF導(dǎo)聯(lián)代表上下，下為正極，上為負(fù)極，Ⅱ?qū)?lián)就指向左下＋120°，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)指向右下＋60°（見圖3），心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的圖形相對調(diào)，同樣也適用Einthoven公式：Ⅰ＋Ⅲ＝Ⅱ ?［4］ 。

6.3 aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的圖形對調(diào)

根據(jù)額面導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，每兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)的夾角是30°，每兩個(gè)相鄰標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的夾角是60°，每兩個(gè)相鄰的加壓肢體導(dǎo)聯(lián)的夾角是120°（見圖2）。當(dāng)真性右位心時(shí)，aVL指向右上－150°，aVR指向左上－30°（見圖3），心電圖表現(xiàn)為aVL導(dǎo)聯(lián)的P波、QRS波、T波均 向下，和心臟位置正常者aVR導(dǎo)聯(lián)圖形相仿；aVR圖形隨心電位而改變，和心臟位置正常者的 aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)相同。

6.4 aVF導(dǎo)聯(lián)圖形不變

aVF導(dǎo)聯(lián)代表上下關(guān)系，當(dāng)真性右位心時(shí)不論左右下肢電極是否互換，都不能改變aVF導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)極，下為正極，代表心臟在額面導(dǎo)聯(lián)體系中的上下關(guān)系，也不能產(chǎn)生aVF導(dǎo)聯(lián)電壓和圖形的改變。

6.5 V1～V6導(dǎo)聯(lián)的心電圖推理

從V1～V6導(dǎo)聯(lián)的r波電壓逐漸減低，而S波逐 漸增深，V3R～V6R的圖形和正常者在V3～V6記錄 ?的圖形相似。根據(jù)Grant氏的研究，整個(gè)胸部的QRS ?圖形在身體或胸腔表面上可以用一個(gè)平面劃分為相等的兩部分，在這個(gè)平面的一側(cè)表面上的QRS圖形，基本上是倒置的，而在該平面的另一側(cè)半個(gè)體表表面上，QRS圖形基本上是直立的。右心室的解剖位置在左心室的前面。一般來說，胸部背面很大一部分的心前導(dǎo)聯(lián)QRS波群圖形是倒置的。這恰好與真性右位心解剖相符合 ?［5.6］ 。

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（收稿日期：2023.04.28）

（本文編輯 鄒麗）