王程 王佳 張淼 盧若竹 薛雯 鄧悅

摘要 ?慢性心力衰竭是臨床常見的心系疾病，表現(xiàn)為因心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的胸悶、氣短、乏力呼吸困難等癥狀。中醫(yī)對該病的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢。鄧悅教授以新氣血津液辨證為指導(dǎo)，抓住核心病機(jī)氣、血、水的切入點(diǎn)，將益氣、化瘀、利水的治療思路貫徹本病的始終，病證結(jié)合治療慢性心力衰竭的驗(yàn)案1則，分析闡述了鄧悅教授治療慢性心力衰竭的學(xué)術(shù)思想及常用的加減用藥，為中醫(yī)在治療慢性心力衰竭的進(jìn)程中提供思路與經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞 ?慢性心力衰竭；中醫(yī)藥；芪天丹利湯；新氣血津液辨證；驗(yàn)案；鄧悅

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.037

鄧悅教授對慢性心力衰竭的治療有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，提出新氣血津液辨證方法，即以氣血津液辨證融合內(nèi)傷五邪學(xué)說，注重病機(jī)虛實(shí)轉(zhuǎn)化，尤其是痰瘀日久或從陰化而內(nèi)寒漸生，或從陽化而化熱傷及陰津，有著獨(dú)特的辨證心得，益氣化瘀利水法已被廣泛、靈活地運(yùn)用于臨床，并取得良好的臨床療效。鄧悅教授對慢性心力衰竭的治療思想繼承于國醫(yī)大師任繼學(xué)教授在《懸壺漫路》中提出的心力衰竭病機(jī)，即心之體用俱損，本虛標(biāo)實(shí)，各種原因引起的心氣虛將會導(dǎo)致氣滯血瘀、水氣內(nèi)積，而隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，水濕、瘀血等病理產(chǎn)物會阻遏氣機(jī)，使五臟失養(yǎng)，又會進(jìn)一步使心氣虛的程度加重，形成一種不良的循環(huán)。鄧悅教授在繼承任繼學(xué)教授思想的同時(shí)，以黃帝內(nèi)經(jīng)中“治病求于本”“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致平和”為宗旨，創(chuàng)新性地運(yùn)用新氣血津液辨證來指導(dǎo)慢性心力衰竭的中醫(yī)辨證。鄧悅教授認(rèn)為，該病究其根本，是人體“氣、血、水”的生成，輸布異常，以及功能失常，所以就會出現(xiàn)氣虛、血瘀，水停的問題。三者是相互影響的，因此在慢性心力衰竭的治療過程中，不應(yīng)單獨(dú)干預(yù)，應(yīng)以“氣、水、血”3個(gè)角度同時(shí)入手，同時(shí)注重病邪或從陰化，或從陽化的傳 變，融入益氣、化瘀、利水遣方用藥之中，指導(dǎo)臨床用藥。

1 病案摘要

病人，男，37歲，2021年6月4日，因“胸悶，氣短，乏力半年余，加重2周”就診。自述呼吸困難，活動后勞累感加重。伴汗出，畏寒，睡眠差，夜間易醒，情緒不 佳，易怒，時(shí)有緊張感，納差，大便不成形。舌淡胖，苔白，脈虛數(shù)。既往史：脂肪肝半年，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)心臟病病史，否認(rèn)血脂異常，否認(rèn)家族病史及遺傳病史。體格檢查：一般情況尚可，雙肺聽診音正常，心界擴(kuò)大，心率84次/min，心律齊，血壓128/83 mmHg。輔助檢查：心臟彩超顯示左心增大，肺動脈壓力增高，二尖瓣中等量反流，三尖瓣及肺動脈瓣少量反流，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)25%，左房內(nèi)徑46 mm，左室舒張末期內(nèi)徑69 mm。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ級，擴(kuò)張型心肌病。中醫(yī)診斷：心力衰竭，辨證為氣虛血瘀證。治療：1）西醫(yī)規(guī)范化治療，以美托洛爾（倍他樂克）為主。2）中醫(yī)治療以益氣化瘀利水為主要治法，處方選用鄧悅教授的芪天丹利湯加味。組方：生黃芪100 g，紅景天15 g，丹參15 g，川芎15 g，葶藶子30 g，萊菔子20 g，枳殼10 g，姜半夏15 g，茯苓25 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，桑白皮20 g，杏仁10 g， 厚樸10 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁15 g，龍骨50 g，牡蠣50 g，甘松20 g， 降香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2021年6月18日，病人病情有所好轉(zhuǎn)，呼吸困難感基本消失，睡眠狀況也明顯改善， 舌淡，苔白，有裂紋，時(shí)有口干，脈緩，中藥依前方加玉竹15 g， 山茱萸30 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

三診：2021年8月2日，病人諸證平穩(wěn)，胸悶，乏力狀況減輕，偶有口干，復(fù)查心臟彩超結(jié)果顯示，左心增大，主動脈彈性減退，二尖瓣及肺動脈瓣輕微反流，三尖瓣微量反流，左室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)37%，左室舒張末期內(nèi)徑68 mm，左房內(nèi)徑41 mm。舌苔少，脈緩，治療中藥依前方加麥冬15 g，五味子10 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

四診：2021年9月27日，病人自述胸悶氣短癥狀改善，乏力疲勞感減輕，仍偶見口干，舌尖邊紅，有齒痕，苔少，有裂紋。治療中藥前方基礎(chǔ)上去姜半夏、茯苓，加葛根20 g，知母15 g，生地黃30 g，10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

五診：2021年10月11日，病人癥狀平穩(wěn)，汗出癥狀也有所緩解，但飲食偏多，飲水多，口干，舌苔少，有裂紋，脈緩，高度懷疑病人有血糖異常，囑病人查空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白。檢查顯示：餐后血糖22 mmol/L，空腹血糖10.6 mmol/L，糖化血紅蛋白10%。治療：西醫(yī)規(guī)范化治療，加服二甲雙胍控制血糖，囑病人低鹽低脂糖尿病飲食。中醫(yī)治療在繼續(xù)益氣化瘀利水的基礎(chǔ)上，兼以滋陰清熱。組方：生黃芪80 g，紅景天15 g，丹參15 g，川芎15 g，赤芍15 g，葶藶子30 g，萊菔子15 g，枳殼10 g，山茱萸30 g，玉竹20 g， 知母20 g，生地30 g，蒼術(shù)15 g，葛根15 g，石膏30 g，豬苓20 g，甘松20 g，降香15 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

六診：2021年11月1日，病人自覺口干狀況有所改善，心煩改善，仍有氣短，時(shí)有恐懼感、因工作壓力，睡眠不佳，復(fù)查心臟彩超顯示，左室舒張末期內(nèi)徑60 mm，射血分?jǐn)?shù)37%，左房內(nèi)徑34 mm，舌苔白，仍有裂紋，脈虛緩，中藥依前方去石膏，加生黃芪20 g，茯苓15 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁15 g，桑白皮25 g，杏仁10 g，厚樸10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

七診：2022年2月14日，其間病人堅(jiān)持按前方服藥，自覺睡眠改善非常明顯，恐懼感、緊張感消失，氣短感減輕，但自覺胸脅部有脹滿感，舌暗苔少，有裂紋，脈緩，中藥依前方加黃精20 g，柴胡25 g，枳殼15 g，香 附15 g，郁金10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

八診：2022年6月6日，病人因個(gè)人原因未及時(shí)復(fù)診，其間堅(jiān)持繼續(xù)服藥，并電話隨訪，自覺狀態(tài)良好，胸脅部脹滿感消失，乏力、氣短等癥狀明顯緩解，病人情緒頗佳，復(fù)查心臟彩超顯示，左心增大，二尖瓣微量反流，左室舒張末期內(nèi)徑59 mm，射血分?jǐn)?shù)41%，左房內(nèi)徑33 mm。復(fù)查血糖，空腹血糖8 mmol/L，餐后血糖22 mmol/L，舌暗紅，苔白，有裂紋，西醫(yī)治療如前，囑病人血糖用藥加服達(dá)格列凈常規(guī)口服，中藥依前方去柴胡、枳殼、香附、郁金、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志、酸棗仁、桑白皮、杏仁、厚樸，加浙貝母10 g，莪術(shù)7.5 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

九診：2022年9月14日，病人自述無任何明顯不適，活動后有力，睡眠良好，血糖控制良好，復(fù)查心臟彩超，左室舒張末期內(nèi)徑53～56 mm，射血分?jǐn)?shù)46%～52%，左房內(nèi)徑33 mm，提示左室內(nèi)徑正常高值，二尖瓣、三尖瓣微量反流，舌淡苔白，脈緩，囑病人繼續(xù)控制血糖，低鹽低脂飲食，常規(guī)口服芪參益氣滴丸，以善其后，囑病人有變化隨時(shí)復(fù)診。

該病人自述在1年3個(gè)月的治療中，中藥湯劑未曾間斷，因個(gè)人原因無法來復(fù)診時(shí)，與醫(yī)生電話溝通后，仍守前方，自行按方抓藥煎服。

2 討 論

2.1 本醫(yī)案的辨證思路

在本醫(yī)案中，病人胸悶、氣短，乏力半年余，并伴有呼吸困難感，活動后癥狀加重，且心臟彩超檢查顯示，左心增大，射血分?jǐn)?shù)25%，可診斷為慢性心力衰竭 ?［1］ 。尋其病因，病人有脂肪肝，且情緒易激動，易怒，睡眠不佳，再加上在五診中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的血糖異常，都可能是其致病的誘因。從中醫(yī)辨證的角度來看，病人的乏力感嚴(yán)重，且有畏寒，汗出，脈虛，此為典型的氣虛而導(dǎo)致氣的推動、溫煦、固攝功能失常。且病人伴有胸悶，呼吸困難，氣短等癥狀，可判斷為心氣虛。病人心煩，情緒不佳，則會導(dǎo)致肝郁氣滯，進(jìn)一步加重由于氣虛，氣化失司、推動無力而出現(xiàn)的血瘀。該病人舌淡胖，大便不成形，納差，此為脾氣虛之象，脾虛則運(yùn)化不利，水濕內(nèi)生。水結(jié)、瘀血作為病理產(chǎn)物隨著疾病發(fā)展進(jìn)一步加重，則阻遏氣機(jī)，進(jìn)一步加重氣虛，機(jī)體臟腑失養(yǎng)，出現(xiàn)各種臨床癥狀，導(dǎo)致心力衰竭。所以本案在用方時(shí)，選用以益氣化瘀利水方為主，進(jìn)行加減化裁，恰到好處。本病在治療過程中，根據(jù)臨床癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)了病人的血糖異常，結(jié)合舌脈，又判斷出其存在陰虛的情況，考慮可能與瘀血，水濕等病理產(chǎn)物阻遏津液輸布，且與其本人的自身體質(zhì)稟賦有關(guān)。故在遣方用藥時(shí)，在益氣化瘀利水的基礎(chǔ)上，結(jié)合邪從陽化的機(jī)轉(zhuǎn)，兼以滋陰清熱，最終收效頗佳。

2.2 芪天丹利湯在本案的應(yīng)用及加減分析

在本案中，鄧悅教授從慢性心力衰竭病人的根本病機(jī)出發(fā)，運(yùn)用芪天丹利湯化裁，從氣、血、水3個(gè)層面發(fā)揮作用，并隨證加減，方中重用黃芪，取黃芪補(bǔ)氣升陽之用，借其甘溫之性來治療心力衰竭病人最急于解決的乏力、氣短、汗出等氣虛諸癥。“氣旺則血行”，大補(bǔ)元?dú)庖灿兄谘鲋C的改善。實(shí)驗(yàn)室研究也表明，黃芪中的總提物及有效成分能夠顯著改善心力衰竭模型小鼠的整體狀態(tài)，減輕癥狀，提高心室收縮力，保護(hù)心肌損傷 ?［2］ 。紅景天歸心、脾、肺經(jīng)，具有益氣活血，通脈平喘的功效，與黃芪同用治療氣虛，又能兼顧血瘀之證，一舉兩得。丹參、川芎為活血化瘀藥，通利血脈，祛瘀止痛，調(diào)經(jīng)脈，生新血，去惡血，《金匱要略》中水氣病篇就指出，“血不利則為水”，血的運(yùn)行不暢，不僅會瘀血，還會加重同為病因之一的水飲，所以活血化瘀藥物應(yīng)貫穿心力衰竭病的治療全程。桑白皮、葶藶子、苦杏仁均為化痰止咳平喘藥，均有化痰瀉肺平喘利水之功用，針對水飲內(nèi)停這一病機(jī)，且苦杏仁降氣平喘，3藥并用能有效改善病人氣短、呼吸困難之癥。研究表明，葶藶子與黃芪相配，能夠通過調(diào)節(jié)心肌組織線粒體動力學(xué)發(fā)揮抗心力衰竭作用，桑白皮有效部分也有較好的抗心力衰竭作用 ?［3.4］ 。茯苓、豬苓、澤瀉為利水滲濕之品，滲利水濕，給實(shí)邪水飲以出路，茯苓與黃芪共用，補(bǔ)脾肺之氣，健脾利水，改善納差、大便不成形等脾虛之象，脾胃為后天之本，脾胃功能正常，氣血生化正常，則水飲難以停聚，心氣充足，鼓動有力，心力衰竭得以緩解。枳殼、甘松為方中理氣要藥，水飲、瘀血、脾胃功能異常，皆可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣機(jī)升降失常，則清陽不升濁陰不降，加重心力衰竭，理氣醒脾，調(diào)整中焦樞機(jī)，氣行則血行，氣行則水行，諸證緩解。厚樸有化濕行氣之功，即理氣藥物與化濕藥物相配，氣行則濕化，共起健脾理氣化濕之效。降香為活血化瘀藥中兼有理氣之用的藥物，甘松、降香是鄧悅教授常用的經(jīng)驗(yàn) 藥對，氣血同治，與補(bǔ)虛藥同用，通補(bǔ)結(jié)合，化瘀而不 傷正。

首診中病人在乏力、氣短、胸悶、呼吸困難等心力衰竭癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了恐懼感、緊張感，且睡眠不佳?！鹅`樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，故在益氣化瘀利水方中加用遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍骨、牡蠣，安神定志，鎮(zhèn)靜安眠，標(biāo)本兼治；二診中病人癥狀好轉(zhuǎn)，偶有口干，舌裂紋，此為陰津虧虛之象，可能為水飲瘀血等阻遏氣機(jī)，影響津液輸布所致，加玉竹、山茱萸，滋陰補(bǔ)腎；三診、四診中病人呼吸困難，乏力氣短等癥狀好轉(zhuǎn)并復(fù)查心臟彩超，心臟功能有所恢復(fù)，但仍見口干等陰虛之癥，舌尖邊紅，苔少，有裂紋，故去半夏、茯苓，加葛根、知母、生地黃滋陰降火；五診中在診查中發(fā)現(xiàn)病人有血糖異常，結(jié)合病人癥狀與舌脈，調(diào)整處方，減少安神藥物，略側(cè)重滋陰降火兼以清熱，方加石膏、蒼術(shù)。蒼術(shù)健脾化濕，且與葛根為降糖的經(jīng)驗(yàn)藥對，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，益氣滋陰活血中藥蒼術(shù)、葛根均有降糖的作用 ?［5.7］ ，一舉兩得；六診中病人血糖得到控制，中藥按時(shí)服用，其他癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅苔少消失，仍有裂紋，故去石膏，守方如前；七診中病人，因情志原因，胸脅部脹滿感出現(xiàn)，舌暗紅，在前方中加疏肝行氣化瘀的藥物，仍見裂紋，故在方中加黃精、柴胡、枳殼、香附、郁金；八診時(shí)，各種不適都已明顯緩解，復(fù)查心臟彩超，射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)都已有明顯好轉(zhuǎn)，病人睡眠改善，情緒頗佳，但舌仍暗紅，考慮仍留有瘀血，痰邪，故前方去柴胡、枳殼、香附、郁金、生龍骨、生牡蠣、遠(yuǎn)志、酸棗仁、桑白皮、杏仁、厚樸，加浙貝母、莪術(shù)；末次復(fù)診，病人從癥狀、舌脈等綜合來看，已無明顯異常，且心臟彩超顯示其結(jié)構(gòu)和功能也大致恢復(fù)正常。

3 小 結(jié)

在本病例中，該病人在初診時(shí)雖已診斷出為心力衰竭，但否認(rèn)糖尿病病史，并拒絕檢查血糖等指標(biāo)，但在后續(xù)復(fù)診中，根據(jù)病人的癥狀和體征疑似血糖異常并得以證實(shí)。需要醫(yī)生根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，通過細(xì)致的四診合參進(jìn)行診療，而不是單純聽病人主觀描述。在對慢性心力衰竭進(jìn)行診療時(shí)，鄧悅教授堅(jiān)持病證結(jié)合，方證對應(yīng)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)的診治策略，體會一是明確西醫(yī)心力衰竭分期，確定中醫(yī)關(guān)鍵病機(jī)，選用核心治法處方，重用黃芪；體會二是，抓住病機(jī)虛實(shí)轉(zhuǎn)化的脈絡(luò)，細(xì)察病邪或從陰化，或從陽化的傳變；體會三是，堅(jiān)守主方，久而增效，變化調(diào)整，本例慢性心力衰竭，經(jīng)過1年3個(gè)月的治療，效果突出，正是堅(jiān)持治療的結(jié)果；以新氣血津液辨證為指導(dǎo)的臨床模式，能夠準(zhǔn)確把握慢性心力衰竭的病機(jī)關(guān)鍵與虛實(shí)轉(zhuǎn)歸變化，以益氣化瘀利水為核心治法的芪天丹利湯（別名益氣養(yǎng)心飲或益氣化瘀利水方），能夠有效保護(hù)心肌，逆轉(zhuǎn)心室重塑，改善心力衰竭 ?［8］ ，并應(yīng)用于慢性心力衰竭臨床，其理論可行，療效可靠 ?［9］ ，值得學(xué)習(xí)借鑒。

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（收稿日期：2022.12.23）

（本文編輯 鄒麗）