齊紅艷，北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師，執(zhí)業(yè)中、西藥師，MTM藥師；在中心負(fù)責(zé)藥事質(zhì)控、藥師課堂、用藥宣教等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專家組成員，北京市社區(qū)藥事管理委員會(huì)委員，密云區(qū)藥事質(zhì)控專家組成員。

心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）是一組復(fù)雜的臨床綜合征，由心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變而引起，可導(dǎo)致心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙。主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（如肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫等）。心衰是各種心臟疾病的終末階段，因此，積極治療心力衰竭可以有效提高患者的生活質(zhì)量，改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率與住院率。而在心衰的治療中，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的作用舉足輕重。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片是一種近幾年新問世的抗心衰藥物。其由腦啡肽酶（NEP）抑制劑沙庫(kù)巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）纈沙坦復(fù)合而成，通過這兩種成分的雙重機(jī)制和協(xié)同作用，可有效治療射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰。

那么，在服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片期間，都有哪些需要注意的呢？讓我們簡(jiǎn)單地了解一下。

注意一：優(yōu)勢(shì)組合有技巧

服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片進(jìn)入體內(nèi)后，會(huì)釋放出沙庫(kù)巴曲和纈沙坦，在高血壓和心衰的治療方面可以發(fā)揮協(xié)同作用（圖1）。

1.沙庫(kù)巴曲的作用

沙庫(kù)巴曲是前藥，在體內(nèi)會(huì)代謝成去乙基的活性代謝產(chǎn)物L(fēng)BQ657，可以抑制腦啡肽酶，并增加利鈉肽系統(tǒng)中各個(gè)天然肽的水平。利鈉肽系統(tǒng)主要由3種天然肽組成，即A型利鈉肽（ANP）、B型利鈉肽（BNP）和C型利鈉肽（CNP）。利鈉肽系統(tǒng)是心衰調(diào)節(jié)機(jī)制中的關(guān)鍵組成部分， 可激活膜結(jié)合鳥苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)受體，導(dǎo)致三磷酸鳥苷向環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）轉(zhuǎn)化，使第二信使cGMP濃度增加。cGMP具有舒張血管、利鈉利尿、增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量、抑制腎素和醛固酮分泌、降低交感神經(jīng)活性以及抗心肌肥厚和纖維化的作用。

2.纈沙坦的作用

研究發(fā)現(xiàn)，慢性心衰患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）表現(xiàn)為持續(xù)過度激活，長(zhǎng)此以往會(huì)引起血管收縮、水鈉潴留、心肌細(xì)胞肥大、心肌纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌重構(gòu)。而纈沙坦對(duì)于RAAS具有抑制作用，通過選擇性地阻斷AT1受體，可以起到抑制血管緊張素Ⅱ的作用，同時(shí)還可以抑制對(duì)血管緊張素Ⅱ呈依賴性的醛固酮的釋放，進(jìn)而改善心衰患者的癥狀和預(yù)后。

3.二者的協(xié)同作用

由上可知，利鈉肽系統(tǒng)對(duì)于人體至關(guān)重要。而腦啡肽酶可降解利鈉肽系統(tǒng)中的各個(gè)天然肽，所以，只要抑制了腦啡肽酶，就可以上調(diào)這些天然肽的濃度。但是，單獨(dú)使用腦啡肽酶抑制劑卻有些不妥，因?yàn)闀?huì)同時(shí)上調(diào)利鈉肽和血管緊張素Ⅱ的水平，作用抵消。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可以彌補(bǔ)這些不足，其具有協(xié)同作用，能同時(shí)抑制血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶，起到利鈉利尿、舒張血管以及預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心臟重塑的作用。

注意二：空腹餐時(shí)均可以

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片與食物同服或空腹服用都可以。雖然有研究顯示與食物同服會(huì)導(dǎo)致暴露量降低，但是這種暴露量降低并不會(huì)引起有臨床意義的療效減弱。因此，患者可以少一些顧慮。

注意三：起始劑量個(gè)體化

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片用于治療心衰和高血壓時(shí)的起始給藥劑量并不相同。

1.用于心衰

起始給藥劑量的選擇需個(gè)體化。根據(jù)國(guó)內(nèi)心衰患者的使用情況，推薦起始給藥劑量為每次50 mg、每日2次；特殊人群可以每次25 mg、每日2次或每次100 mg、每日2次起始。

（1）每次50 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①新診斷的心衰患者；

②未服用過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB的患者；

③既往服用低劑量或中等劑量ACEI（依那普利≤10 mg/d或同等劑量其他ACEI）或ARB（纈沙坦≤160 mg/d或同等劑量其他ARB）的患者；

④收縮壓100～110 mmHg的患者；

⑤中度肝功能損害（Child-Pugh分級(jí)B級(jí)）的患者；

⑥年齡≥75歲的老年人。

（2）每次25 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①90 mmHg≤收縮壓＜100 mmHg的患者；

②合并臟器功能損傷的高齡（≥75歲）患者。

（3）每次100 mg，每日2次

適應(yīng)證包括：

①合并高血壓；

②既往服用中等以上劑量的ACEI（依那普利＞10 mg/d或同等劑量其他 ACEI）或ARB（纈沙坦＞160 mg/d 或同等劑量其他ARB）。

2.用于高血壓

對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，推薦起始劑量為每次200 mg，每日1次。如果無法充分控制血壓，可調(diào)整為每次400 mg，每日1次。

注意四：逐漸加量需滴定

心衰患者服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片過程中，需密切監(jiān)測(cè)血壓、電解質(zhì)和腎功能；如患者可耐受，則每2～4周倍增1次，直至達(dá)到每次200 mg，每日2次的目標(biāo)維持劑量。若患者在服藥或滴定過程中出現(xiàn)高鉀血癥、肌酐升高、血壓下降［收縮壓≤95 mmHg或出現(xiàn)低血壓相關(guān)癥狀（如頭暈）］，則建議調(diào)整合并用藥，下調(diào)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片的給藥劑量甚至?xí)簳r(shí)停藥；如出現(xiàn)血管性水腫，則建議立即停藥。

注意五：相互作用查這里

一方面，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片極少經(jīng)CYP450酶代謝，因此，與影響CYP450酶的藥物合用時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響；另一方面，沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片對(duì)CYP450酶不具有誘導(dǎo)或抑制作用，對(duì)CYP450酶的底物藥物無影響。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片與其他藥物的相互作用見表1。

注意六：這些情況是禁忌

（1）重度肝功能損害、膽汁性肝硬化和膽汁淤積患者禁用。

（2）如果患者肌酐較基線升高超過30%，應(yīng)減量；超過50%，須停用。

（3）既往存在ACEI或ARB治療相關(guān)血管性水腫的患者禁用；如果服藥期間發(fā)生血管性水腫，須立即停用，并及時(shí)就診。需要強(qiáng)調(diào)的是，伴有喉頭水腫的血管性水腫可能致命，因此，如果水腫累及舌、聲門或喉，醫(yī)生可能會(huì)采取必要的措施以確保氣道通暢。

（4）如果患者血鉀高于5.5 mmol/L，應(yīng)停用；高于6.0 mmol/L ，還應(yīng)同時(shí)采取降低血鉀的措施，如口服鉀結(jié)合劑。

（5）禁用于妊娠中期和晚期婦女。此時(shí)應(yīng)用本品可能會(huì)對(duì)胎兒造成損害，導(dǎo)致胎兒的腎臟功能降低，并增加胎兒和新生兒的死亡率。

最后，不知道細(xì)心的朋友可曾發(fā)現(xiàn)：把每一段的標(biāo)題連在一起，就是一首幫您記憶的順口溜哦！

優(yōu)勢(shì)組合有技巧，

餐時(shí)空腹均可以。

起始劑量個(gè)體化，

逐漸加量需滴定。

相互作用查這里，

這些情況是禁忌。

（本系列待續(xù)）