醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為我國應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重大舉措，既是對傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的一次深度改革，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一個新方向。本質(zhì)上來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展主要依賴支付保障體系。引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，建立超級賬本，執(zhí)行智能合約，構(gòu)建電子票據(jù)平臺，可以解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的信息不對稱問題，實現(xiàn)信息流、信任流同時傳遞，厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，統(tǒng)籌醫(yī)療資源的精準(zhǔn)分配，提升支付保障休系的運(yùn)行效率。

我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對深度老齡化挑戰(zhàn)的重大舉措，是對以基本生活照料為主的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的一次深度改革，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一個新方向。

我國老年人口規(guī)模龐大，根據(jù)第七次全國人口普查數(shù)據(jù)，60歲及以上老齡人口為26402萬人，占人口總數(shù)的18.7％。其中，65歲及以上人口為19064萬人，占13.5％。與此同時，我國人口的老齡化又與失能化、空巢化相疊加，據(jù)全國老齡工作辦公室估計，80歲以上老年人失能率為17％，85歲以上為32％，預(yù)測我國失能老年人在2030年將達(dá)到6168萬人，空巢老人預(yù)計2030年將達(dá)到1.8億人。

這些老人對長期照護(hù)的需求很高，對高血壓、糖尿病、心腦血管等慢性病的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)需求也非常大。能否有效獲得基本養(yǎng)老保障以及高質(zhì)量的醫(yī)療保障服務(wù)資源，已成為影響老年人選擇養(yǎng)老方式的重要因素。

據(jù)國家衛(wèi)生健康委《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2022年末，具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可并進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)備寨的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)共有6986家，醫(yī)養(yǎng)結(jié)臺席158.5萬個，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的能力雖然不斷增長，但是遠(yuǎn)不能滿足日益增長的養(yǎng)老需求，同時還存在一床難求和空置率高并存的情況。

當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系不均衡不完善

養(yǎng)老的最大難題是支付問題，對老年人而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的支付資金來源除了養(yǎng)老金和自有儲蓄資金以外，主要依靠基本醫(yī)療保險、正在試點的長期護(hù)理保險和商業(yè)保險組成的支付保障體系。

老人的整體收入偏低，尤其是失能、患病、高齡老人支付能力非常有限，而當(dāng)前醫(yī)療保險、商業(yè)保險、長期護(hù)理險等構(gòu)成支付保障體系不均衡不完善，未能將醫(yī)保支付方式與各梯度服務(wù)體系實現(xiàn)有序?qū)樱@將直接影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的可持續(xù)運(yùn)營。

從當(dāng)前的政策來看，基本醫(yī)療保障休系中并沒有針對老年人健康特點的保障模式。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)中多項養(yǎng)護(hù)的費用不能納入醫(yī)保。其次，商業(yè)保險介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域在我國還屬于起步階段，國內(nèi)可供60歲以上老人選擇的商業(yè)保險品種少之又少。最后，長期護(hù)理保險正在部分城市試點推動，主要是為了解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題，近期很難將一般養(yǎng)老服務(wù)的支付納入保障范疇。由此可見，當(dāng)前支付保障休系不均衡不完善，覆蓋面窄，很多醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)無法納入支付保障休系之中。

解決信息不對稱是提升支付保障體系運(yùn)行效率的基礎(chǔ)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系不完善很大程度上是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的信息不對稱引起的。因為信息不對稱，現(xiàn)實中同時存在醫(yī)療服務(wù)利用不足和過度醫(yī)療的情況，一定程度上造成了本來就短缺的醫(yī)療資源分配不均衡。

以醫(yī)保資金為例，如果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)既是醫(yī)保定點單位又是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同時提供兩種服務(wù)，很有可能利用“醫(yī)”“養(yǎng)”難以區(qū)分的便利條件，把一些不需要住院的老年人轉(zhuǎn)成“住院模式”，再把生活照護(hù)等養(yǎng)老服務(wù)費用轉(zhuǎn)成醫(yī)療護(hù)理等費用。當(dāng)前，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的養(yǎng)老席位一席難求，就是因為一些醫(yī)院利用能夠獲得醫(yī)保定點的優(yōu)勢，劃出一個病區(qū)作為養(yǎng)老席位，將一些養(yǎng)老服務(wù)的費用、長期護(hù)理的費用納入到醫(yī)保報銷范圍，模糊醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)之間的界限，套取醫(yī)保資金，這些機(jī)構(gòu)的床位需求爆滿。

在此情況下，醫(yī)保部門將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保的意愿不斷下降，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)取得醫(yī)保定點審批資質(zhì)的難度加大，同時一些醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)項目納入醫(yī)保的難度也不斷加大。

因此，信息不對稱是當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)支付保障體系運(yùn)行效率不高的重要原因。從這個角度來理解，要真正實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，前提是要做好醫(yī)養(yǎng)分開：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的是服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)分開的是支付。特別是在醫(yī)療保障第三方付費的情況下，對醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付要實現(xiàn)精準(zhǔn)區(qū)分和全面統(tǒng)籌。只有解決了支付保障體系和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)這種信息不對稱問題，才有可能提升支付保障體系的運(yùn)行效率，更好地促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)的長期健康發(fā)展。

引入?yún)^(qū)抉鏈技術(shù)，解決支付保障體系信息不對稱問題

1.建立超級賬本，實現(xiàn)信息流、信任流同時傳遞

習(xí)近平總書記指出，“把區(qū)塊鏈作為核心技木自主創(chuàng)新的重要突破口”，“加快推動區(qū)塊鏈技術(shù)和產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展?！眳^(qū)塊鏈的本質(zhì)是一種多中心、不可篡改的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和記賬方式，由系統(tǒng)內(nèi)各個主休都參與，將每個數(shù)據(jù)區(qū)塊，按照時間或者其他邏輯順序組合成的鏈條，利用密碼學(xué)保證其不可篡改和不可偽造。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，可以由政府組織、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、醫(yī)院發(fā)起并參與區(qū)塊鏈聯(lián)盟，利用區(qū)塊鏈超級賬本技術(shù)，將患者、醫(yī)生、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和第三方保障機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)和信息上鏈，例如可將患者的基本信息和病情變化、醫(yī)生的診斷情況和電子處方上鏈。

對于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)而言，由于區(qū)塊鏈上的數(shù)據(jù)不會遭到篡改，將診斷情況和處方上鏈之后，其修改醫(yī)療記錄的能力和動機(jī)大幅降低；對于患者而言，可以將自身病情實現(xiàn)信息共享，在不同服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診過程中可以獲得便利，便于醫(yī)療資源的銜接與轉(zhuǎn)介，減少重復(fù)診療，由于患者數(shù)據(jù)僅在聯(lián)盟成員中共享，隱私也不會外泄；對于監(jiān)管機(jī)構(gòu)和第三方保障機(jī)構(gòu)而言，可以通過自己在區(qū)塊鏈上的節(jié)點觀察所有上鏈數(shù)據(jù)，買時獲取醫(yī)患信息，實現(xiàn)靜默式實時監(jiān)管。利用區(qū)抉鏈技木，可以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)信息流、信任流的同時傳遞，最大程度解決信息不對稱帶來的道德風(fēng)險。

2.執(zhí)行智能合約，厘清支付邊界，精準(zhǔn)分配資源

不僅醫(yī)保資金要厘清醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界，長期護(hù)理保險和商業(yè)保險同樣也有此需求。引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)之后，可以利用智能合約，明確醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過將醫(yī)保、長期護(hù)理保險和其他商業(yè)保險的觸發(fā)條件、支付標(biāo)準(zhǔn)等要求寫入?yún)^(qū)塊鏈的智能合約，厘清支付邊界。

雖然給老人在醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)換的過程中，提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷變化，但由于老人的基本情況和病情上鏈，各機(jī)構(gòu)的電子處方和診療情況也都上鏈無障礙流轉(zhuǎn)。一旦其病情和診療觸發(fā)醫(yī)保條款，區(qū)塊鏈系統(tǒng)將執(zhí)行智能合約，自動判斷是否符合相關(guān)報銷政策，不僅減少了中間環(huán)節(jié)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支付邊界也將非常清晰。而且由于區(qū)塊鏈具有分布式記賬、不可篡改等特點，保證了醫(yī)保、長期護(hù)理保險和其他商業(yè)保險支付資金有真實的可追溯數(shù)據(jù)，便于監(jiān)管和檢查，騙保問題得到解決，政策邊界將得到最大限度地維護(hù)。在區(qū)塊鏈技術(shù)的支持下，各保障方可以更好地實現(xiàn)全面統(tǒng)籌，將有限的醫(yī)療資源精準(zhǔn)地分配給最有需要的群體。

3.構(gòu)建電子票據(jù)平臺，提升支付保障效率

建議建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的區(qū)塊鏈電子票據(jù)平臺，將醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)生的票據(jù)電子化，同時電子票據(jù)從生成、傳送、儲存到使用全過程上鏈運(yùn)行，由于全程可溯源、不可篡改，可以保證每個流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)都能快速確認(rèn)票據(jù)的真實性，從而為實現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門結(jié)算報銷創(chuàng)造了條件?，F(xiàn)在患者去醫(yī)保部門報銷，整個流程大概需要12個工作日，商業(yè)保險報銷的時間更長，需要7-60個工作日，引入?yún)^(qū)按鏈技術(shù)之后，由于票據(jù)真實性可以得到保障，審批效率將有可能大幅提升，甚至有望實現(xiàn)報賬資金實時到賬。當(dāng)前，長期護(hù)理險正在試點推動過程中，各類商業(yè)保險對養(yǎng)老的支持也在逐步對接，醫(yī)院電子票據(jù)和報銷理賠全鏈路打通，最終將提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合全行業(yè)的運(yùn)行效率。