范燕

摘 要：隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)院面臨著日益嚴(yán)峻的競(jìng)爭(zhēng)壓力。在這種背景下，醫(yī)院成本管理成為了提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵因素。文章以A醫(yī)院為例對(duì)成本管理方式進(jìn)行探究，為醫(yī)院降低成本、提高效益提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：成本核算 成本分析 成本管理

中圖分類號(hào)：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）06-235-03

引言

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院成本核算工作，發(fā)揮成本核算在醫(yī)院控制成本、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用，2021年1月國(guó)家組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，從政策制度層面為成本核算提供了要求和保障。隨著以按病種付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式改革，東營(yíng)市為全國(guó)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)城市，成本管理提質(zhì)增效具有很強(qiáng)的緊迫性和重要性。

一、成本管理的必要性

（一）國(guó)家政策要求

近年來，國(guó)家關(guān)于公立醫(yī)院成本核算的規(guī)范和指引逐步完善，相關(guān)文件密集出臺(tái)，要求醫(yī)院建立健全成本核算與管理體系。

（二）醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理需求

隨著醫(yī)改的深入，藥品、耗材加成的取消，分級(jí)診療制度、財(cái)政補(bǔ)助政策變化等影響，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理有巨大的影響和沖擊，醫(yī)院亟需轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，進(jìn)行精細(xì)化管理，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的效率，而成本核算就是精細(xì)化管理的有效手段。

（三）醫(yī)保支付制度改革要求

DIP付費(fèi)方式下，醫(yī)保按病種分值付費(fèi)，多出的部分由醫(yī)院自付。目前多檢查、多化驗(yàn)、多用藥、多用耗材、延長(zhǎng)住院時(shí)間等都不能給醫(yī)院帶來醫(yī)保收入，過度醫(yī)療帶來的將是醫(yī)院成本的增加，這要求我們通過DIP成本數(shù)據(jù)的分析，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為。

二、醫(yī)院成本管理的形勢(shì)和困境

（一）醫(yī)院信息化水平及數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性不高

成本管理項(xiàng)目推進(jìn)中，需要與醫(yī)院HIS、HRP等多個(gè)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，醫(yī)院其他系統(tǒng)中存在數(shù)據(jù)不規(guī)范、不完善、數(shù)據(jù)口徑不一致等問題都嚴(yán)重影響了成本核算的顆粒度和準(zhǔn)確性。

（二）成本管理意識(shí)不強(qiáng)

醫(yī)院成本管理過程中，在廣度上要實(shí)現(xiàn)從成本預(yù)算、成本核算、成本管控到成本績(jī)效管理的全過程閉環(huán)管理;在深度上應(yīng)從科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本、DIP成本等方面進(jìn)行深化，這個(gè)過程與醫(yī)療活動(dòng)聯(lián)系越來越密切。臨床科室人員應(yīng)實(shí)現(xiàn)成本管理意識(shí)轉(zhuǎn)型，積極參與到成本管理項(xiàng)目推進(jìn)中。

（三）成本管理精細(xì)化不足

某些費(fèi)用精細(xì)化不足，比如水電費(fèi)、保潔費(fèi)、安保費(fèi)等，公共區(qū)域仍有一大部分無法直接細(xì)分到具體科室。根據(jù)四類三級(jí)分?jǐn)偛捎孟嚓P(guān)參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偅m參數(shù)相對(duì)合理，但分?jǐn)傊量剖液笕源嬖诓糠珠g接成本不合理、臨床科室或醫(yī)技科室不易認(rèn)可的問題。

三、醫(yī)院成本核算方式論述

（一）科室成本核算

1.概述。成本核算按對(duì)象不同可分為科室、項(xiàng)目和病種或DIP成本核算?？剖页杀竞怂闶轻t(yī)院普遍采用的成本核算方法，按科室歸集費(fèi)用、計(jì)算成本，與醫(yī)院以科室為架構(gòu)進(jìn)行管理相符合。

為滿足內(nèi)外部管理和數(shù)據(jù)采集的需要，醫(yī)院根據(jù)成本管理制度要求，將科室分為臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和行管科室?？剖议g接成本應(yīng)當(dāng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性等原則，采用階梯分?jǐn)偡?，按照分?xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方式進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)?，最終將所有科室間接成本分?jǐn)偟脚R床服務(wù)類科室[1]。

A醫(yī)院通過成本核算系統(tǒng)出具醫(yī)院各科室直接成本表、醫(yī)院各科室全成本報(bào)表、醫(yī)院成本損益表等14個(gè)科室成本報(bào)表，清晰掌握科室成本情況，并且數(shù)據(jù)可以追溯至最末級(jí)來源。利用科室成本數(shù)據(jù)，對(duì)科室開展多維度的成本分析，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理及績(jī)效考核提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，通過比率分析、差異分析、趨勢(shì)分析、量本利分析、波士頓矩陣等方法，對(duì)科室成本從管理層和業(yè)務(wù)層開展分析，建立對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理決策的支持，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。在成本系統(tǒng)中通過成本報(bào)表可查詢各科室收入及成本明細(xì)、三級(jí)分?jǐn)偨痤~明細(xì)、收支結(jié)余等，不同科室及期間也可進(jìn)行對(duì)比，便于進(jìn)行科室成本分析。

2.波士頓矩陣分析。通過波士頓矩陣分析，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科精準(zhǔn)合理的定位，確定不同學(xué)科的發(fā)展戰(zhàn)略，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。本文以某半年外科為例開展波士頓矩陣分析。

傳統(tǒng)的波士頓矩陣通過銷售增長(zhǎng)率和市場(chǎng)占有率的相互作用，將產(chǎn)品或業(yè)務(wù)發(fā)展分為4種類型。現(xiàn)對(duì)波士頓矩陣進(jìn)行調(diào)整，設(shè)置醫(yī)療結(jié)余率和醫(yī)療收入占比兩個(gè)指標(biāo)[2]。橫坐標(biāo)為醫(yī)療收入占比，以外科科室收入占比的平均值5.88%為界值?？v坐標(biāo)為醫(yī)療結(jié)余率，以外科科室的平均醫(yī)療結(jié)余率18.63%為界值。

按照以上分類原則，將外科科室分為以下四類。

（1）醫(yī)療收入占比高、醫(yī)療結(jié)余率高的科室歸為“金?？剖摇保P(guān)節(jié)外科、疼痛科、脊柱外科、神經(jīng)外科、胃腸外科。這些科室發(fā)展已經(jīng)成熟，科室醫(yī)療收入高、成本控制好、結(jié)余大且科室配備齊全，不需醫(yī)院大量投資也可以穩(wěn)定發(fā)展，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)金流貢獻(xiàn)較大。

（2）醫(yī)療收入占比低、醫(yī)療結(jié)余率高的科室歸為“明星科室”，包括兒外科、血管外科、胸心外科、創(chuàng)傷骨科。這些科室醫(yī)療結(jié)余率高，但科室規(guī)模較小。醫(yī)院對(duì)這些科室應(yīng)該重點(diǎn)培養(yǎng)，加大資源投入，使其迅速提高業(yè)務(wù)量，盡快轉(zhuǎn)化為金?？剖?。例如兒外科，引進(jìn)了全市具有較高知名度的兒外科專家，陸續(xù)開展了先天性巨結(jié)腸等高難度兒外科手術(shù)，并在腹腔鏡微創(chuàng)診療方面進(jìn)行業(yè)務(wù)擴(kuò)展，多項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)了東營(yíng)地區(qū)的空白，業(yè)務(wù)量實(shí)現(xiàn)了持續(xù)上升，在東營(yíng)地區(qū)打造了品牌效應(yīng)。

（3）醫(yī)療收入占比高、醫(yī)療結(jié)余率低的科室歸為“問題科室”，包括肝膽外科、耳鼻喉科、泌尿外科、兩腺外科。這些科室業(yè)務(wù)量較大，但是由于成本控制不到位、人員較多、技術(shù)水平落后等因素，醫(yī)療結(jié)余較少，對(duì)這些科室加以管控和引導(dǎo)，存在很大的發(fā)展空間。比如兩腺外科業(yè)務(wù)量和手術(shù)量都較大，但是通過對(duì)其成本進(jìn)行分析，科室藥品和耗材成本較高，科室發(fā)展的方向是通過對(duì)成本進(jìn)行管控，提高科室醫(yī)療結(jié)余率。

（4）醫(yī)療收入占比低、醫(yī)療結(jié)余率低的科室歸為“瘦狗科室”，包括肛腸外科、手足外科、口腔科、眼科。這些科室業(yè)務(wù)量小并且成本控制能力也較差?？剖覒?yīng)加強(qiáng)管控，充分調(diào)動(dòng)人員積極性，提高業(yè)務(wù)量和醫(yī)療結(jié)余率。例如口腔科加強(qiáng)科室耗材、收費(fèi)等管理，建立科室耗材二級(jí)庫(kù)，做到應(yīng)收盡收，減少項(xiàng)目和耗材漏費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

（二）項(xiàng)目成本核算

醫(yī)院按收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用歸集核算，計(jì)算每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本，對(duì)于醫(yī)院合理控制成本、政府部門進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和績(jī)效評(píng)價(jià)都有促進(jìn)作用。A醫(yī)院采用的作業(yè)成本法，通過資源動(dòng)因?qū)⒊杀痉峙渲敛煌淖鳂I(yè)，通過不同的作業(yè)動(dòng)因?qū)⒊杀痉峙渲敛煌尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。通過項(xiàng)目成本核算，全面掌握醫(yī)院各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目單位成本及盈虧情況，對(duì)同一項(xiàng)目在不同科室間成本的差異進(jìn)行分析，是各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行成本管控著力點(diǎn)，也是臨床科室進(jìn)行運(yùn)營(yíng)分析，提升科室運(yùn)營(yíng)質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)。

以A醫(yī)院某半年為例，按收費(fèi)類別對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分析。按照收費(fèi)類別共分為44個(gè)大類，包括病理、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、理療費(fèi)、麻醉費(fèi)、診療費(fèi)、搶救費(fèi)、放射費(fèi)、彩超等。44類收費(fèi)類型中，24類是盈利的，20類是虧損的，盈利項(xiàng)目主要以化驗(yàn)、CT類項(xiàng)目為主;虧損項(xiàng)目主要以治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和診療費(fèi)類項(xiàng)目為主。其中，化驗(yàn)和CT的收入最多，成本收益率也較高，是盈利的主要來源;床位費(fèi)的成本收益率最高，且整體收入及利潤(rùn)都較大。診療費(fèi)、治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的成本收益率較低并且虧損金額較大，是虧損的主要來源，均屬勞務(wù)性項(xiàng)目，具體體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值，成本收益率較低說明現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下診療活動(dòng)勞務(wù)價(jià)值被低估。

從收入占比角度看，化驗(yàn)費(fèi)占總收入比例最高（19.48%），其次是CT費(fèi)（11.50%）、治療費(fèi)（8.12%），醫(yī)院的主要收入來源于這幾類收費(fèi)項(xiàng)目，占總收入的39.1%;從成本占比角度看，診療費(fèi)最高（21.97%），其次是護(hù)理費(fèi)（19.58%）、治療費(fèi)（10.02%）、化驗(yàn)費(fèi)（8.25%），這4類收費(fèi)項(xiàng)目的成本占總成本的59.82%。診療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)的成本占比合計(jì)41.55%，收入占比合計(jì)7.82%，收入和成本嚴(yán)重不匹配。

從各收費(fèi)類別的盈虧來看，化驗(yàn)費(fèi)、CT費(fèi)、床位費(fèi)的盈利金額較大，盈利額占整體項(xiàng)目盈利額的一半以上。虧損項(xiàng)目中，診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)虧損額度最大，占到全體虧損項(xiàng)目的一半以上，虧損項(xiàng)目數(shù)量占全體虧損項(xiàng)目的1/3，其中診療費(fèi)單個(gè)項(xiàng)目的虧損較為嚴(yán)重;診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)無保本點(diǎn)項(xiàng)目數(shù)量占全部虧損無保本點(diǎn)項(xiàng)目的近一半，虧損額占全部虧損無保本點(diǎn)項(xiàng)目的2/3以上，在關(guān)注治療費(fèi)政策性虧損項(xiàng)目的同時(shí)還應(yīng)提高有保本點(diǎn)項(xiàng)目的工作量，從而實(shí)現(xiàn)扭虧。

（三）DIP成本核算

DIP病種成本核算出院病人治療疾病所耗用成本，包括單獨(dú)收費(fèi)的衛(wèi)材和藥品、以及所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本。即：

單病種成本=∑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本+∑單收費(fèi)材料成本+∑藥品成本

DIP病種盈虧與住院天數(shù)分析，以下以A醫(yī)院某半年數(shù)據(jù)為例。

從住院天數(shù)與總收益趨勢(shì)圖中可以看到，整體患者在第一天時(shí)處于盈利狀態(tài)，第二天業(yè)務(wù)與成本到達(dá)峰值，盈利已大幅度下降，從第三天開始，整體出現(xiàn)虧損狀態(tài)，此后收入與成本迅速下滑，逐漸趨于穩(wěn)定。出現(xiàn)此種情況主要原因?yàn)椋鹤≡菏兹沾稳眨t(yī)生會(huì)集中開檢驗(yàn)檢查類醫(yī)囑，此類項(xiàng)目收益率較高，所以整體收益偏高。

通過對(duì)市醫(yī)保局反饋的DIP分組信息加工分析，根據(jù)醫(yī)保局分組結(jié)果和患者費(fèi)用信息，計(jì)算出DIP組盈虧情況。通過DIP成本核算，從科室費(fèi)用差異角度分析DIP組科室成本差異，為臨床診療行為提供參考，為醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營(yíng)提供支撐。DIP成本核算和分析對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略定位的達(dá)成，也起到一定助推作用。進(jìn)行缺失病種、已有病種工作量、工作效率、盈余情況分析，相關(guān)病種及上下游學(xué)科的工作量、工作效率和盈虧分析，為醫(yī)院在本地區(qū)發(fā)展、學(xué)科建設(shè)進(jìn)一步指明了方向。

四、結(jié)論及建議

隨著財(cái)務(wù)人員走進(jìn)科室和兼職成本管理員制度的推廣，通過臨床科室主任參與成本管理培訓(xùn)，根據(jù)分配的權(quán)限和賬號(hào)查詢本科室成本核算結(jié)果等方式，使科主任了解成本管控的重要意義，認(rèn)識(shí)到成本數(shù)據(jù)的價(jià)值，大大縮短了與臨床科室的距離，提升了對(duì)成本管理和成本管控的認(rèn)可程度。財(cái)務(wù)部門與臨床科室進(jìn)行雙向互動(dòng)，一方面科室就運(yùn)營(yíng)中的疑問向財(cái)務(wù)部門征求意見，另一方面財(cái)務(wù)部門對(duì)科室的成本進(jìn)行核算和分析，了解科室需求，及時(shí)為科室提供意見和建議。

要提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，提高成本數(shù)據(jù)分析能力。不完整、不一致和不準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)會(huì)直接影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。在準(zhǔn)確性方面，醫(yī)院應(yīng)將業(yè)務(wù)特點(diǎn)與成本核算深度結(jié)合，精細(xì)化地合理歸集分?jǐn)偢骺剖页杀緮?shù)據(jù)，梳理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目作業(yè)流程，以保障并持續(xù)提高成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。提高核算員獨(dú)立核算能力與成本數(shù)據(jù)分析能力，將成本數(shù)據(jù)作為醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和資源配置的依據(jù)。

“算為管用，管算結(jié)合”，醫(yī)院成本管理必須核算和分析運(yùn)用并重。財(cái)務(wù)人員深入了解臨床科室運(yùn)營(yíng)情況，對(duì)成本核算產(chǎn)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，為科室出具包含科室總體情況、成本結(jié)構(gòu)分析、科室盈虧分析、科室運(yùn)營(yíng)特點(diǎn)等方面的運(yùn)行分析報(bào)告。每季度召開成本專題會(huì)議，與科室采用“面對(duì)面”形式討論科室在運(yùn)營(yíng)過程中遇到的困難和存在的問題，提出改善科室運(yùn)營(yíng)管理的合理化建議，提升內(nèi)部資源配置效率和運(yùn)營(yíng)管理效益。

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（責(zé)編：若佳）