王建軍 牛仕良 王婷 孟永潔

［收稿日期］2023-10-30

［作者簡(jiǎn)介］王建軍（1968— ），男，甘肅蘭州人，高級(jí)經(jīng)濟(jì)師，主要研究方向：醫(yī)院管理（通信作者）。

［摘 要］我國(guó)大多數(shù)省份實(shí)行的是醫(yī)?；鸬貐^(qū)統(tǒng)籌，域外就醫(yī)病人的醫(yī)療費(fèi)用按就診醫(yī)院所在地區(qū)的疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，DRG）或者區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）權(quán)重支付值計(jì)算，相同權(quán)重值病組的結(jié)算費(fèi)用往往是域外大于域內(nèi)。為了避免大型三甲醫(yī)院對(duì)醫(yī)療欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源虹吸，文章按照價(jià)值醫(yī)療和醫(yī)療成本的評(píng)價(jià)規(guī)則，提出對(duì)這些地區(qū)的特殊病種、專(zhuān)科醫(yī)院應(yīng)支付系數(shù)加成，并對(duì)加成系數(shù)的構(gòu)成從服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)能力提升、患者滿(mǎn)意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實(shí)際成本消耗6個(gè)方面進(jìn)行研究，希望促進(jìn)我國(guó)整體醫(yī)療服務(wù)水平提高。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療費(fèi)用；權(quán)重；支付值；價(jià)值醫(yī)療；系數(shù)加成

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.10.017

［中圖分類(lèi)號(hào)］R197.1［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1673-0194（2024）10-00-03

1? ? ?現(xiàn)狀與問(wèn)題

DRG/DIP支付方式是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，是提高醫(yī)?；鹗褂眯省⒋龠M(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由規(guī)模擴(kuò)張式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展的關(guān)鍵舉措。DRG/DIP支付模式下，醫(yī)保管理部門(mén)主要按病例的DRG相對(duì)權(quán)重值（Relative Weight，RW）向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)，權(quán)重值是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格最重要的決定因素。病例權(quán)重值不是通過(guò)計(jì)算每個(gè)DRG分組的實(shí)際成本和實(shí)際收益取得，僅是按照近3年住院病例的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)測(cè)算得到的，每單位RW支付值標(biāo)準(zhǔn)也是比較各地區(qū)當(dāng)年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌額及總RW值取得，因此，越是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格越扭曲，不能很好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，DRG權(quán)重支付值也無(wú)法精準(zhǔn)表達(dá)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值［1］。在此背景下，如果不對(duì)DRG權(quán)重支付值進(jìn)行校正，在醫(yī)療資源配置不均衡省份，患者將會(huì)大量涌入省會(huì)等中心城市。一方面，那些業(yè)務(wù)水平高、管理能力強(qiáng)的醫(yī)院將在支付方式改革中受益，而那些技術(shù)力量薄弱的基層醫(yī)院將會(huì)在改革中步履維艱；另一方面，基層醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)推諉重癥患者、大量收治輕癥患者等問(wèn)題，長(zhǎng)此以往，這些地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)水平會(huì)降低，進(jìn)而損害參保人的權(quán)益。國(guó)家醫(yī)療保障局于2019年10月印發(fā)的《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》中就明確提出，要對(duì)基于費(fèi)用比較的相對(duì)權(quán)重進(jìn)行調(diào)整。為了保障醫(yī)療服務(wù)的可及性，提高全民健康保障水平，需要全社會(huì)關(guān)注基層醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院等各種類(lèi)型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展?；趦r(jià)值醫(yī)療的衡量標(biāo)準(zhǔn)，建立對(duì)DRG權(quán)重值進(jìn)行調(diào)整的加成系數(shù)，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，在地區(qū)間形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同發(fā)展的良好局面具有重大意義。

2? ? ?價(jià)值醫(yī)療及其購(gòu)買(mǎi)策略決定

2006年，美國(guó)管理學(xué)家邁克爾·波特提出了價(jià)值醫(yī)療（Value-Based Medicine/Health-care）的概念，其基本理念強(qiáng)調(diào)性?xún)r(jià)比是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)追求的重點(diǎn)目標(biāo)。他指出：醫(yī)療體系的核心是價(jià)值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視每單位醫(yī)療開(kāi)支所獲得的醫(yī)療效果，而非只著眼于醫(yī)療服務(wù)量，即強(qiáng)調(diào)以同樣甚至較低的醫(yī)療支出實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量或醫(yī)療效果最大化。醫(yī)療質(zhì)量是價(jià)值醫(yī)療的核心要義，主要組成內(nèi)容有3項(xiàng)：一是醫(yī)療服務(wù)的可及性（如等待時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)的可獲得性、服務(wù)水平等），二是健康結(jié)果（如臨床診斷結(jié)果、活動(dòng)能力、生產(chǎn)能力等），三是滿(mǎn)意度或患者體驗(yàn)感（如病人滿(mǎn)意度或就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度等）。醫(yī)療成本則包括兩個(gè)方面：總體的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量。科學(xué)、合理的醫(yī)療費(fèi)用支付價(jià)格應(yīng)該由醫(yī)療質(zhì)量和實(shí)際耗費(fèi)的醫(yī)療成本等決定。為了實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療購(gòu)買(mǎi)，可圍繞價(jià)值醫(yī)療的質(zhì)量與成本因素制定加成系數(shù)，對(duì)歷史費(fèi)用計(jì)算的權(quán)重值進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，明確醫(yī)保支付政策導(dǎo)向［2］。

3? ? ?可以對(duì)相對(duì)權(quán)重支付值進(jìn)行調(diào)整的加成系數(shù)構(gòu)成

圖1是DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖，對(duì)相對(duì)權(quán)重支付值進(jìn)行調(diào)整的方法是在原支付額計(jì)算公式中乘以加成系數(shù)（支付額=權(quán)重×基礎(chǔ)費(fèi)率×調(diào)整因子×加成系數(shù)）。加成系數(shù)可由以下幾項(xiàng)內(nèi)容綜合確定。

圖1 DRG/DIP系統(tǒng)支付流程圖

3.1? ?基于服務(wù)可及性的加成系數(shù)

3.1.1? ?醫(yī)院功能定位確定的加成系數(shù)

按功能定位，醫(yī)院可以分為綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院。綜合醫(yī)院具有多專(zhuān)科性的優(yōu)勢(shì)，可以有效實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所要求的對(duì)患者進(jìn)行多專(zhuān)科協(xié)作診療的功能。由于可診治的病組多，盈利病組可以彌補(bǔ)虧損病組的虧損。專(zhuān)科醫(yī)院是指為診療某些特種疾病而設(shè)立的單科性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按主要診治的疾病可劃分為兒童醫(yī)院、婦幼保健院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院等。由于功能定位不同，即使同一地區(qū)、同一等級(jí)醫(yī)院，綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院在救治同種疾病時(shí)，所消耗的醫(yī)療資源也存在一定差異。此外，專(zhuān)科醫(yī)院因?yàn)樵\治的DRG/DIP病組相對(duì)較少，病組發(fā)生虧損后很難彌補(bǔ)。DRG/DIP支付方式改革對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院的生存和發(fā)展產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響，因此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要考慮醫(yī)院功能定位的差異，給予特殊專(zhuān)科醫(yī)院系數(shù)加成。

3.1.2? ?偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的加成系數(shù)

地區(qū)醫(yī)療資源配置與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高度相關(guān)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源配置不均衡的矛盾尤為突出。偏遠(yuǎn)地區(qū)交通不方便，各級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著為患者提供便利、及時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)的重任。為了促進(jìn)偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，應(yīng)對(duì)所在地的醫(yī)院給予鼓勵(lì)性政策扶持。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要充分考慮就醫(yī)數(shù)量不足對(duì)邊際成本的影響，以及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不可或缺性，制定適用于這些地區(qū)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的加成系數(shù)，給予政策傾斜。

3.2? ?基于提升醫(yī)療服務(wù)能力的加成系數(shù)

3.2.1? ?區(qū)域優(yōu)勢(shì)、特有病組加成系數(shù)

醫(yī)療資源不足的省份或地區(qū)選擇域外就醫(yī)的病人較多，為了降低轉(zhuǎn)診率，補(bǔ)齊省、區(qū)內(nèi)醫(yī)療的短板，遴選區(qū)域內(nèi)難度較大，相較其他省、區(qū)有技術(shù)優(yōu)勢(shì)或特有地方重要病組應(yīng)納入加成病組目錄，給予開(kāi)展醫(yī)院一定加成系數(shù)鼓勵(lì)。

3.2.2? ?重癥患者加成系數(shù)

由于重癥患者的醫(yī)療服務(wù)成本高、風(fēng)險(xiǎn)大，在DRG支付制度下，病組虧損面較大，存在醫(yī)院推諉病人的風(fēng)險(xiǎn)。為了引導(dǎo)醫(yī)院積極收治重癥患者，可對(duì)重癥患者所在病組制定加成系數(shù)，提高病組補(bǔ)償水平。也可對(duì)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥（重癥組）、伴有一般并發(fā)癥與合并癥（中癥組）病例的補(bǔ)償?shù)轿磺闆r進(jìn)行測(cè)算分析，設(shè)置重癥組、中癥組醫(yī)保支付率保護(hù)線(xiàn)。對(duì)于支付補(bǔ)償達(dá)不到保護(hù)線(xiàn)水平的，通過(guò)加成系數(shù)予以調(diào)整。

3.2.3? ?新技術(shù)、新業(yè)務(wù)加成系數(shù)

對(duì)于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，醫(yī)院需要在設(shè)備、人力、房屋等方面大量投資。業(yè)務(wù)開(kāi)展初期，患者數(shù)量少，很難入組。在高昂的成本壓力下，補(bǔ)償不到位將會(huì)限制新技術(shù)的推廣應(yīng)用。例如，使用機(jī)器人輔助外科手術(shù)的手術(shù)成本是不使用該技術(shù)的若干倍。若按相同標(biāo)準(zhǔn)支付，機(jī)器人輔助外科手術(shù)業(yè)務(wù)將會(huì)萎縮。為了消除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后顧之憂(yōu)，在新技術(shù)、新業(yè)務(wù)成組前通過(guò)加成系數(shù)，適當(dāng)提高補(bǔ)償率。待其成組后，可調(diào)整其所在組的權(quán)重。

3.2.4? ?中醫(yī)藥適宜技術(shù)加成系數(shù)

在DRG改革中，中醫(yī)和西醫(yī)的診斷與代碼難以完全對(duì)應(yīng)。中醫(yī)患者普遍年齡較大，并發(fā)癥、合并癥較多，開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的虧損風(fēng)險(xiǎn)較大。為了促進(jìn)中醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展，可制定加成系數(shù)，適度提高補(bǔ)償率。

3.3? ?基于提升患者滿(mǎn)意度的加成系數(shù)

3.3.1? ?老年患者加成系數(shù)

老年患者往往身體機(jī)能相對(duì)低下，康復(fù)能力較差，也常伴隨其他基礎(chǔ)代謝疾病。一般情況下，老年患者所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用高于中青年患者，支付率低的話(huà)，容易被醫(yī)院推諉。為了減少此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)老年患者權(quán)益，應(yīng)按照各醫(yī)院收治一定年齡段老年人的比例，分梯度設(shè)置加成系數(shù)。對(duì)于老年住院人次高于市/省平均水平的醫(yī)院，可以設(shè)置整體加成系數(shù)。

3.3.2? ?兒童加成系數(shù)

為了提升對(duì)兒童的照顧能力，保障兒童健康成長(zhǎng)，可根據(jù)年齡對(duì)MDC15（新生兒與其他源于圍產(chǎn)期病態(tài)的新生兒）、其他兒童內(nèi)外科系統(tǒng)的疾病制定加成系數(shù)。加成比例可依據(jù)省、區(qū)兒童病例的結(jié)構(gòu)和測(cè)算數(shù)據(jù)確定。

3.3.3? ?慢性病患者加成系數(shù)

隨著老齡化進(jìn)程的加快，慢性病患者（糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭等）日益增多。慢性病患者成為我國(guó)醫(yī)療保障的重點(diǎn)保障群體之一。為了維護(hù)慢性病患者權(quán)益，要關(guān)注慢性病患者所在病組支付情況。對(duì)補(bǔ)償不到位且實(shí)行慢性病管理醫(yī)院的病組，酌情進(jìn)行系數(shù)加成。

3.4? ?基于健康結(jié)果的加成系數(shù)

3.4.1? ?不良健康結(jié)果的負(fù)系數(shù)加成

為了保障參保人員醫(yī)療安全，提高醫(yī)保資金的使用效率，對(duì)于可以避免的不良健康結(jié)果應(yīng)建立基于加成系數(shù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。例如，對(duì)可避免的附加損害、跌倒、壓瘡、肺梗死等設(shè)負(fù)加成系數(shù)；對(duì)于非計(jì)劃性再次手術(shù)病例設(shè)負(fù)加成系數(shù)或不進(jìn)行特病單議；對(duì)臨床效果差或技術(shù)不確定的病組設(shè)負(fù)加成系數(shù)。

3.4.2? ?良好健康結(jié)果的加成系數(shù)

為了激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治愈率，對(duì)于診療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本地區(qū)同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院，應(yīng)予以獎(jiǎng)勵(lì)。據(jù)此，要構(gòu)建包含時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、15天再入院率、死亡率等的指標(biāo)體系，對(duì)惡性腫瘤、急性失能康復(fù)、五大中心（胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心）關(guān)鍵病組進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。對(duì)于評(píng)價(jià)效果持續(xù)提高的醫(yī)院，給予系數(shù)加成［3］。

3.5? ?基于流程管理的加成系數(shù)

3.5.1? ?臨床路徑的加成系數(shù)

臨床路徑管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和成本控制的有力抓手。由于患者個(gè)體差異大，完全遵循臨床路徑可能影響疾病的診療。所以，對(duì)于有三基臨床路徑的病組，當(dāng)項(xiàng)目、費(fèi)用和時(shí)間變異大于10%時(shí)，需要研判變異原因。對(duì)于患者個(gè)體因素導(dǎo)致的變異，可制定加成系數(shù)，適度提高補(bǔ)償率。

3.5.2? ?全程醫(yī)療服務(wù)的加成系數(shù)

通過(guò)預(yù)住院服務(wù)，將手術(shù)前必需的檢查、化驗(yàn)調(diào)整到住院前開(kāi)展，可縮短患者診療時(shí)間。在這些醫(yī)院就診的病人，若其預(yù)住院期間醫(yī)療服務(wù)費(fèi)可捆綁支付，就能夠縮短患者診療時(shí)間，加速醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)；部分疾病診療周期較長(zhǎng)且需要醫(yī)院提供院后服務(wù)（如造口護(hù)理、換藥、拆線(xiàn)、康復(fù)等），病人如不出院，則耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，如出院，則需要患者后期反復(fù)去醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、治療等，這些活動(dòng)無(wú)效且不增值［4］。若醫(yī)保機(jī)構(gòu)將醫(yī)院提供的院后服務(wù)一次性捆綁支付，可以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)［5］。對(duì)于以上情形，若不能提供捆綁支付，可給予一定的系數(shù)加成。

3.6? ?基于實(shí)際成本消耗的加成系數(shù)

3.6.1? ?特定病組的醫(yī)療服務(wù)成本和總體醫(yī)療服務(wù)成本比較加成系數(shù)

首先，在目標(biāo)地區(qū)選取虧損較為嚴(yán)重的1～2所醫(yī)院，并從中篩選補(bǔ)償嚴(yán)重不到位的病組，按作業(yè)成本法原則，將門(mén)診、預(yù)住院、住院、院后服務(wù)等費(fèi)用分為“檢查檢驗(yàn)”“醫(yī)療服務(wù)”“藥品耗材”“院后服務(wù)”“管理”五類(lèi)，分類(lèi)計(jì)算各類(lèi)成本的實(shí)際發(fā)生額。其次，在中心城市選取規(guī)模相似、級(jí)別相同的醫(yī)院，用相同辦法選取相同病組進(jìn)行成本測(cè)算。最后，在省級(jí)范圍內(nèi)確定上述測(cè)算病組的平均支付額，比較分析三者之間的差額，測(cè)算加成系數(shù)。

3.6.2? ?特定病組的邊際成本和醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量加成系數(shù)

依據(jù)本量利分析的原則，選取并計(jì)算特殊、特色病組的邊際成本，確受人口、發(fā)病率等因素影響，造成診療數(shù)量較少且很難增加，權(quán)重支付值不足以彌補(bǔ)成本，而又需要扶持和鼓勵(lì)的病組，應(yīng)給予一定的系數(shù)加成。

4? ? ?結(jié)束語(yǔ)

在建設(shè)“健康中國(guó)”的過(guò)程中，醫(yī)保支付改革需要以?xún)r(jià)值醫(yī)療的內(nèi)涵為驅(qū)動(dòng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要始終關(guān)注醫(yī)療的質(zhì)量和全民健康保健結(jié)果，從宏觀、長(zhǎng)遠(yuǎn)、全面的視角出發(fā)，不斷調(diào)整支付政策，打造醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏的局面。本文試從DRG/DIP權(quán)重支付值加成系數(shù)角度出發(fā)，以DRG/DIP系統(tǒng)支付流程為依據(jù)，從服務(wù)可及性、醫(yī)療服務(wù)能力提升、患者滿(mǎn)意度提升、健康結(jié)果、流程管理及實(shí)際成本消耗６個(gè)方面研究加成系數(shù)的構(gòu)成，以期為醫(yī)保支付改革提供參考。

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