【摘 要】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，常累及到身體的多個器官組織，嚴重影響病人的日常工作和生活質(zhì)量。在臨床中一般采用免疫抑制劑、激素等來進行治療。近年來，中醫(yī)藥在該病治療上療效顯著，越來越受到臨床醫(yī)師所關(guān)注。根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床特點，其屬于中醫(yī)“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”等范疇。文章以中醫(yī)古籍及相關(guān)文獻、臨床研究為基礎(chǔ)，認為溫病血分清、散、養(yǎng)之法在分析系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病機及治療中具有重要意義，可為該病防治提供參考。

【關(guān)鍵詞】 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；溫病學說；血分辨證

【中圖分類號】R593.24+1

【文獻標志碼】A 【文章編號】1007-8517（2024）12-0025-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412006

Discussion on the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus from the

Method of Distinguishing， Dispersing and Nourishing Xuefen from Febrile Disease

ZHOU Yong1 YUAN Xuemei1 YANG Xiaoyu1 SHEN Min1 MA Wukai2 YAO Xueming2*

1. Guizhou University of traditional Chinese Medicine， Guiyang 550002，China；

2.The Second affiliated Hospital of Guizhou University of traditional Chinese Medicine， Guiyang 550003，China

Abstract：Systemic lupus erythematosus （SLE） is an autoimmune disease， which often involves many organs and tissues of the body， seriously affecting the daily work and quality of life of patients. In clinic， immunosuppressants and hormones are generally used for treatment. In recent years， traditional Chinese medicine is effective in the treatment of the disease， which is more and more concerned by clinicians. According to the clinical characteristics of SLE， it belongs to the category of “yin-yang toxin， red butterfly sore” and so on. Based on the ancient books of traditional Chinese medicine， related literature and clinical research， this paper holds that the method of distinguishing， dispersing and nourishing Xuefen from febrile diseases is of great significance in analyzing the pathogenesis and treatment of SLE， and provides a reference for the prevention and treatment of SLE.

Key words：Systemic Lupus Erythematosus; The Doctrine of Epidemic Febrile Disease; The Theory of Syndrome Differentiation of Xuefen

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）屬于自身免疫性疾病，因其癥狀變化多端且復(fù)雜難治而備受關(guān)注，其主要病理特征為炎癥反應(yīng)及血管炎，主要臨床癥狀可見發(fā)熱、脫發(fā)、皮疹紅斑、關(guān)節(jié)疼痛等，常累及其他臟器組織，甚至造成患者死亡［1］。目前認為遺傳、病毒感染、激素水平、環(huán)境等因素是SLE發(fā)病的重要因素。其病情變化多端，病因病機尚未完全闡明。在中醫(yī)學中屬于“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“癰證”［2-3］等范疇。溫病血分理論是葉天士提出的衛(wèi)氣營血理論核心之一，其主要表現(xiàn)為身熱、多竅道出血，或神昏譫語、斑色紫黑密布、舌質(zhì)深絳等，這與SLE癥狀表現(xiàn)相似，同時，筆者認為其清、散、養(yǎng)之法在對SLE的病機及治療分析中具有重要意義。因此本文從溫病血分理論出發(fā)，結(jié)合清、散、養(yǎng)之法對SLE的病機及治療進行闡釋，為臨床SLE的辨證及治療提供新的理論支持。

1 溫病血分證的內(nèi)涵

衛(wèi)氣營血辨證理論由清代溫病學家葉天士所創(chuàng)，血分證作為這一理論的重要組成部分，在溫病衛(wèi)氣營血辨證中，屬于疾病發(fā)展過程后期階段。衛(wèi)氣營血之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，主要作為機體所需的一種精微物質(zhì)，對全身臟腑器官起著營養(yǎng)和滋養(yǎng)作用，如在《靈樞·邪客》中言：“營氣者……化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！薄鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“中焦亦并胃中……上注于肺脈，乃化而為血。以奉生身……”由此可見，血為營氣和水谷精微所化生，是人體的重要陰液之一。同時，在書中亦有“營在脈中，衛(wèi)在脈外”，認為“營”在形式及功能方面更偏重于氣，屬于陽，而“血”則偏重于脈中濃厚物質(zhì)，屬于陰，在營之里。葉天士根據(jù)衛(wèi)氣營血分布的表里層次差別以及化生先后的不同，同時根據(jù)溫病病機演變的規(guī)律性、疾病發(fā)展的階段性特點以及自身在臨證中的實踐總結(jié)體會等，并對衛(wèi)氣營血理論作了進一步的引申發(fā)揮，由此產(chǎn)生了這一學說。而對于血分證的的認識，主要體現(xiàn)在葉氏《溫熱論》一書中：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。”［4］341指明了在溫病發(fā)展過程中，血分證是疾病發(fā)展過程中的極期及后期。同時提出“入血就恐耗血動血”［4］57，表明了在溫病發(fā)展到血分證這一階段時，機體會出現(xiàn)耗血、動血之病變，從而出現(xiàn)一種證候類型，主要以身熱，斑疹密集，吐血、尿血等多竅道出血，或神昏譫語，舌質(zhì)深降為主要臨床表現(xiàn)。有學者［5］認為其病機為“動血耗血，瘀熱交阻”，其中以舌質(zhì)深降、斑疹稠密和相關(guān)出血見癥為辨證的主要要點。

2 中醫(yī)對SLE的認識

SLE目前尚未有統(tǒng)一的中醫(yī)病名稱謂，因本病常累及其他器官組織，對其常存在不同稱謂。如在張仲景《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》一書中則主要是指“陰陽毒”而言，文中有述：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血……陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”而在此所描述的“陽毒”表現(xiàn)跟SLE急性發(fā)作期高熱、口腔潰瘍、紅斑等臨床癥狀相似；而對于“陰毒”中所描述的癥狀則與深部狼瘡相似，主要表現(xiàn)為伴或不伴有結(jié)節(jié)樣病變的表面皮膚損害［6］?？梢姟瓣柖尽敝饕C為熱毒熾盛，燔灼營血，損傷血絡(luò)；而“陰毒”為毒邪內(nèi)陷，凝滯氣血［7］，其主要病機仍不離血分理論。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中則可辨為“五臟痹”，指出“痹”可客于心、肝、脾、肺、腎五臟，而在臨床中，不難發(fā)現(xiàn)當SLE患者累及其他相關(guān)器官系統(tǒng)受累時，同樣伴隨著五臟痹的表現(xiàn)?！吨T病源候論》云：“……至夏遇熱，溫毒始發(fā)出于肌膚，斑爛隱疹如錦文也。”根據(jù)這一特征，將SLE稱為“溫毒發(fā)斑”。此外，現(xiàn)代醫(yī)家對 SLE 的認識在承襲古代論著的同時，在病名、病因病機、辨證分型方面有了更為廣泛的認識。如胡蔭奇認為SLE屬于中醫(yī)中“陰陽毒”“蝴蝶瘡”等，認為本病的主要病機為邪實正虛［8］。而施光其則認為，SLE與《金匱要略》一書中所論述的一致，將其歸屬于“陰陽毒”范疇，同時根據(jù)SLE病情的輕重，將其辨證分為氣、水、血三個層次［9］。SLE患者常會出現(xiàn)典型的皮損病理改變，因此在中國中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》將SLE定為皮膚病的“紅蝴蝶瘡”。由此可見，中醫(yī)對SLE的認識尚未統(tǒng)一，但主要以《金匱要略》一書中所論述的“陰陽毒”來認識。

3 從溫病血分清、散、養(yǎng)之法闡釋SLE病機及治則治法

3.1 對SLE病機的認識 溫病在疾病發(fā)展過程中，總的趨勢是病情由輕到重，病位由淺到深，機體正氣逐漸由實致虛。溫邪侵襲機體，若順傳，首先侵襲衛(wèi)表，隨之傳入氣分，隨著病情進一步發(fā)展，則進入營分，最后傳入血分。葉天士在《溫熱論》一書中關(guān)于血分的論述，認為“耗血動血”是溫熱病邪侵襲血分的主要病機。血分在衛(wèi)氣營血辨證中屬于疾病發(fā)展的后期及極期，須兵貴神速，速戰(zhàn)速決，快速逆轉(zhuǎn)病勢，若耗血動血情況不能及時緩解，最終可致氣隨血脫、陽氣暴脫等病理改變甚至危及性命［10］。關(guān)于溫熱病邪演變?yōu)檠肿C，其成因如下：其一，氣分之熱邪直入于血分。疾病發(fā)展急速，進而傳入血分，出現(xiàn)高熱不退，面部紅斑、血皰，或衄血、尿血，斑疹密布等臨床表現(xiàn)，這跟SLE在急性發(fā)作時非常X5GKzRqmDBlXjtPVHDlZ0GdaYhAXi8K9pbqGMDwb7iI=相似；其二是處于營分熱邪進一步加重，繼而傳入血分；三是伏邪自里而發(fā)，迅速出現(xiàn)神昏譫語、痙厥、多部位出血、斑疹密布等危急證候。由于溫熱邪氣進入血脈，血熱熾盛，迫血妄行，溢于脈外，故見斑疹密布及多竅道出血。溫熱病邪易灼傷人體陰津，煎熬血液，血液濃縮，脈絡(luò)受阻，或熱勢迫血，血不歸經(jīng)，從而出現(xiàn)瘀血臨床癥狀。SLE的病因主要為患者機體先天稟賦不足，正氣不足，氣血失和，外邪趁虛而入，侵襲肌表，流注肌膚關(guān)節(jié)，進而內(nèi)舍五臟六腑，導致氣血津液運行異常，郁毒和瘀血內(nèi)生，內(nèi)外合邪導致發(fā)病，屬本虛標實之證［11-12］。本病發(fā)病時迅速，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚紅疹密布等癥狀；在疾病緩解期，病情癥狀較穩(wěn)定，常伴有乏力、低熱、斑色紫黑等臨床表現(xiàn)。但愈后較差，纏綿難愈。這與血分證的早中期血熱妄行、熱灼營血、瘀熱交結(jié)及晚期熱瘀氣脫傳變規(guī)律及臨床特征極其相似［13］。筆者認為溫病從清、散、養(yǎng)三個方面同時出發(fā)，可正確辨析其病機發(fā)展。其中清，即所謂清熱解毒涼血，此刻為疾病的急性發(fā)作期階段，主要為血熱妄行之臨床表現(xiàn)；散即活血化瘀，疾病此刻主要為熱瘀交結(jié)之臨床表現(xiàn)；而養(yǎng)即滋陰養(yǎng)血補氣，此刻主要為疾病后期甚至晚期，主要為熱瘀血虛之臨床表現(xiàn)。SLE病情每個階段千變?nèi)f化，所以三者在對其分析時，不可割裂對待。王浩等［14］通過臨床防治SLE的中藥文獻數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，中藥對SLE防治中單味藥以生地黃、牡丹皮、黃芪出現(xiàn)的頻率最多，主要藥物以清熱藥、補虛藥及活血化瘀藥在臨床中應(yīng)用最廣泛，這與清、散、養(yǎng)之理論不謀而合。此外，有研究［15］顯示，與正常人相比，SLE患者的凝血功能總體呈現(xiàn)一個高凝狀態(tài)，凝血酶時間（thrombin time，TT）、血漿D-二聚體（D-Dimer，D-D）等指標與正常人相比存在差異，且這種高凝狀態(tài)與患者的病情活動度呈正相關(guān)，提示在SLE患者中，血栓形成的風險明顯高于正常人。有學者［16］認為該病在中醫(yī)方面主要以陰虛血熱為其核心病機，而瘀血阻絡(luò)始終貫穿疾病始終。筆者主要將其主要病機概括為熱盛迫血、熱瘀交結(jié)、熱瘀血虛3個方面，認為其主要病機仍與清、散、養(yǎng)之法理論緊密相扣。

3.2 對SLE的治則治法認識 法隨證立，方從法出。葉天士在《溫熱論》一書中提到“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”［4］57，為血分證的病機及辨證治療指明方向。前半句為血分證病機，后半句主要指治則治法，提示在治療血分證方面應(yīng)從清、散、養(yǎng)三方面進行。即應(yīng)以清熱涼血、活血散瘀、滋陰生津之法治之。清主要指溫熱病邪侵襲血分早期治療方法，即清熱涼血法，具體用藥可用犀角（今臨床常用大量水牛角代）、丹皮等藥物。散指活血通絡(luò)，消散瘀血，在血分證過程中，瘀血阻滯貫穿始終，所以適當加入活血散血之品，如赤芍、紅花、茜草等，可增加其療效，如王義等［17］對86例SLE研究發(fā)現(xiàn)，在西藥的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥，在證候積分上及有關(guān)免疫指標上優(yōu)于未使用的患者，同時可提高患者免疫功能。當然，在治療中不可盲目使用收攝類藥物，如棕櫚炭、艾葉炭等藥，以防加重瘀血情況。養(yǎng)主要指滋陰養(yǎng)血法，溫熱之邪破血妄行，導致多竅道的出血，同時熱灼陰營，加重陰血的損耗，可用生地、阿膠、麥冬等滋陰養(yǎng)血，但謹慎使用熟地、當歸之類的溫性補血藥，以防助長熱勢。筆者認為在治療中，不可貪冒進之功以速達清熱涼血之效，應(yīng)慎用黃芩、黃柏、黃連等苦寒直折藥物。首先苦寒藥物燥烈，加重津血耗損；其次苦寒敗胃，氣血生化之源受損，導致精氣血液來源匱乏，更會加重陰血不足情況。正如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“恣用苦寒，大隊芩、連、知、柏，愈服愈燥，河間且犯此弊。蓋苦先入心，其化以燥，燥氣化火，反見齒板黑，舌短黑，唇裂黑之象，火極而似水也。”［18］

在SLE臨床辨證中，患者先天稟賦不足，外感溫熱邪氣，熱盛入血，灼傷血絡(luò)，迫血離經(jīng)，溢于脈外，故而出現(xiàn)以一系列臨床癥狀。病情日久不愈，氣隨血脫，虛熱外浮，從而出現(xiàn)低熱不退、乏力等臨床表現(xiàn)，所以在臨床后期可酌情加入補益氣血藥物，氣為血之帥，在生血同時尚能攝血，減少出血情況。如鄭虹［19］研究發(fā)現(xiàn)，通過益氣養(yǎng)陰法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，可改善SLE患者的癥狀，如皮膚紅斑、全身發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀，同時還可改善有關(guān)免疫指標，如升高補體C3、C4，降低白介素6（IL-6）等指標。

在治療上，血分證作為疾病發(fā)展的后期及最深重階段，病情復(fù)雜多變，辨證需準確，治療應(yīng)快速及時，用藥恰當，清、散、養(yǎng)應(yīng)結(jié)合起來，不可分開對待。有學者通過整理禤國維教授治療34例SLE用藥發(fā)現(xiàn)，禤教授在治療上頻率使用最多的藥是熟地黃、山萸肉，此外是雞血藤、生地、山藥、益母草、牡丹皮等藥，在對所用藥味合并歸類處理后發(fā)現(xiàn)一為補腎陰藥，二為活血化瘀藥，三為清熱涼血藥［20］。此外，丁叢禮等［21］通過抗狼瘡散治療120例SLE患者發(fā)現(xiàn)，抗狼瘡散具有清熱涼血、解毒散瘀、益氣養(yǎng)陰等功效，可抑制Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，且對左劑型關(guān)節(jié)炎模型（AA）大鼠有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，具有明顯的抗炎、清熱功效。

在藥物選擇上，可用葉天士所述之藥，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物，可以犀角地黃湯加味作為首選。有研究［22］顯示，犀角地黃湯方不僅有解熱、抗炎作用，同時還有提高機體免疫力、抗血栓等功效。在臨床應(yīng)用時，可根據(jù)病情進行加減，若患者高熱不退，斑疹鮮紅密布，口渴，大汗，可加用化斑湯共同治療。如吳鞠通在一書中指出“太陰溫病……化斑者，化斑湯主之”。此外，在臨床中可根據(jù)患者主訴和伴隨癥狀加用清營湯，清營湯主有清營解毒，透熱養(yǎng)陰之效，二方同用，加強清熱效果，同時養(yǎng)陰消斑兼顧，同時如皮膚紅斑嚴重時在兩方的基礎(chǔ)上可加茜草、大青葉、玄參等，下肢紅斑結(jié)節(jié)可加味牛膝、當歸、赤小豆等。如《溫病條辨》云：“發(fā)疹者，銀翹散加細生地、丹皮、大青葉、倍元參主之?！痹谒盟幏街?，始終兼含清、散、養(yǎng)，諸藥可共奏涼血解毒、滋陰清熱、通絡(luò)散血之功。用清熱涼血滋陰與活血散瘀通絡(luò)并用，使血寧熱清而無耗血動血之慮，涼血散血又無留瘀之患［23］?？梢娗?、散、養(yǎng)三者在此過程中相輔相成，清中有養(yǎng)、養(yǎng)中有散、散中有清，不可分離看待。

3 小結(jié)與展望

溫病血分理論內(nèi)涵豐富，在臨床中對眾多疾病具有很好的指導作用，且已在臨床中取得不錯的療效結(jié)果。在對SLE的辨證論治和臨床治療中亦是如此。中醫(yī)藥的加于運用，不僅可以對SLE起到延緩病情的效果，同時還可減輕激素的副作用［24］。在臨床治療SLE時，應(yīng)分清患者病機演變及虛實變化，正確應(yīng)用清、散、養(yǎng)之法，確定其病機和治則治法，以提高對SLE的治療臨床療效。

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（收稿日期：2023-09-17 編輯：陶希睿）