【摘 要】 清代醫(yī)家吳師機(jī)提出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥”，為中藥膏藥外治法奠定了基礎(chǔ)。文章就近10年來中藥膏藥外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理總結(jié)，并對(duì)其用藥特點(diǎn)、中醫(yī)證型及作用機(jī)制進(jìn)行探討和分析，以期為中藥膏藥外敷治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的挖掘與應(yīng)用研究提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中藥；膏藥；外敷

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1007-8517（2024）12-0064-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.12.zgmzmjyyzz202412014

Research Progress on the Treatment of Rheumatoid Arthritis by External Application of Chinese Herbal Cream

JIN Fangmei1 YANG Tianning2 WANG Haidong1 YANG Huijun1*

CHENG Weigang2 TAO Pengfei2 LYU Caihong2 BO Qian2

1.Centre for Rheumatism and Bone Diseases， Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China;

2.Gansu University of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

Abstract：Wu Shiji， a doctor in the Qing Dynasty， proposed that “the reason for external treatment is the reason for internal treatment， and the medicine for external treatment is the medicine for internal treatment.” This paper lays the foundation for the external treatment method of Chinese herbal plasters. This paper summarises the literature related to the external treatment of rheumatoid arthritis with Chinese herbal plasters in the past 10 years， and discusses and analyses the characteristics of the medicines used， Chinese medicine types and the mechanism of action， with a view to providing a basis for the research on the excavation and application of the external treatment of rheumatoid arthritis with Chinese herbal plasters.

Key words：Rheumatoid Arthritis; Traditional Chinese Medicine; Ointment; External Application

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性炎性自身免疫性疾?。?］，其基本病理改變是滑膜炎和血管翳，臨床上常以多關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫脹、疼痛、晨僵為首發(fā)癥狀，隨著病情加重炎癥可侵犯軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，嚴(yán)重危害人類健康。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球發(fā)病率約為0.5%～1%［2］，中國大陸地區(qū)為0.42%，總患病人數(shù)約500萬［3］。RA患者殘疾率隨著病程的延長(zhǎng)逐漸升高，我國RA患者患病5年內(nèi)致殘率為18.6%，病程5～10年為43.5%，而病程大于15年的致殘率可達(dá)到61.3%［4］。RA不僅造成患者身體機(jī)能、生活質(zhì)量和社會(huì)參與度下降，亦給患者家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，RA西醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制尚不明，尚無根治方法。臨床上中藥治療RA具有增效減毒、療效可靠的優(yōu)勢(shì)，尤其是中藥膏外敷法在RA等慢性疾病的治療中具有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，越來越受到關(guān)注。本文以“中藥膏劑、中藥膏藥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、中藥外敷、外治法”等為關(guān)鍵詞，對(duì)近10年來中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)（WANFANGDATA）中中藥膏藥外敷治療RA相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了整理和分析。

1 膏藥外敷發(fā)展史

中藥膏藥，其發(fā)展最早追溯到湖南馬王堆出土的《五十二病方》所記載的“令傷毋般（瘢），取彘膏、衍并冶，傅之”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中載有“桂心漬酒，以熨寒痹”，開創(chuàng)了現(xiàn)代膏藥外治之先河。龔慶宣撰《劉涓子鬼遺方》是我國現(xiàn)存最早的一部外科專著，其中膏劑部分的外用膏，是中藥外用膏的經(jīng)典部分，書中詳細(xì)敘述了外用膏的制備工藝和質(zhì)量控制方法。在唐、宋時(shí)期，醫(yī)藥學(xué)曾出現(xiàn)了新的局面，孫思邈的《備急千金要方》和王燾的《外臺(tái)秘要》收集了許多豬脂膏方和其它軟硬膏方，在當(dāng)時(shí)由國家出版的《太平圣惠方》，收外用膏百余方，是歷代外用膏劑記載最多的一部著作。明朝對(duì)外用膏劑應(yīng)用更普遍，陳實(shí)功的《外科正宗》、李時(shí)珍的《本草綱目》均有膏藥的制法和用法記載，指出外貼藥膏，尚可治“痛疽風(fēng)濕諸癥”。清代，外用膏已成為民間普遍用藥，《醫(yī)宗金鑒》、《外科全生集》等都有敘述。徐靈胎《洄溪醫(yī)案》曾記載：“大凡營衛(wèi)臟腑之病，服藥可至病所，經(jīng)絡(luò)筋節(jié)，俱屬有形。煎丸之力，如太輕則不能攻邪，太重則恐傷其正，必用氣厚力重之藥，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出。”提出經(jīng)絡(luò)筋節(jié)之病，敷、拓、熏、蒸等外治法更能深入病所，祛邪外出。清代名醫(yī)吳師機(jī)認(rèn)為“病在外者貼敷局部，病在內(nèi)者貼敷要穴”，并指出“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥?！睘橹兴幐嗤夥笾委烺A治奠定了基礎(chǔ)。

2 膏藥外敷治療RA的機(jī)制

RA是一種慢性炎癥性疾病，主要特點(diǎn)是進(jìn)行性滑膜炎［5］。RA經(jīng)典發(fā)病理論認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制涉及兩個(gè)層面，分別為炎癥反應(yīng)和自身免疫［6］。炎癥因子貫穿RA始終，當(dāng)炎性細(xì)胞因子中抑炎因子和促炎因子之間的平衡被打破時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致免疫紊亂繼而發(fā)病，RA患者滑膜增生也與多種細(xì)胞因子的失衡有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［7-8］將當(dāng)歸拈痛湯加味膏貼敷于佐劑誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎（AA）大鼠腫脹踝關(guān)節(jié)可明顯緩解AA大鼠足跖腫脹程度，抑制關(guān)節(jié)滑膜缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）活性，促進(jìn)滑膜細(xì)胞凋亡，降低血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）等促炎因子水平。嚴(yán)國鴻等［9］研究發(fā)現(xiàn)雙藤痹痛凝膠外敷能緩解膠原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠足趾腫脹，并降低CIA大鼠血清中促炎因子TNF-α、IL-1β及IL-6水平和滑膜組織Toll樣受體4（TLR4）、核因子-κB（NF-κB）和髓樣分化因子88（MyD 88）mRNA及蛋白表達(dá)水平，其機(jī)制是主要通過抑制TLR4/NF-κB信號(hào)通路及相關(guān)靶點(diǎn)進(jìn)而抑制促炎因子水平發(fā)揮抗炎作用。中藥直接貼敷患處，藥物通過皮膚吸收，可直達(dá)病變部位，避免口服后的首過效應(yīng)，有效成分迅速作用于關(guān)節(jié)局部，改善局部血供，延緩修復(fù)破壞的關(guān)節(jié)軟骨和韌帶，平衡骨代謝，提高滑膜組織及骨細(xì)胞的新陳代謝功能［10］。中藥膏外敷能夠改善RA患者病變局部的血流循環(huán)，促進(jìn)炎性因子的吸收，抑制滑膜增殖、誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡。并且中藥膏貼敷療法不經(jīng)首過效應(yīng)，很大程度避免了長(zhǎng)期藥物口服帶來的胃腸道刺激和不耐受等不良反應(yīng)。

3 膏藥治療RA的臨床應(yīng)用

臨床上中藥膏敷貼治療RA同樣遵循辨證論治，因證型不同，外敷的中藥復(fù)方制劑也就不同，且均取得了良好療效。現(xiàn)將部分臨床常用外敷中藥膏整理如下，詳見表1。

3.1 寒濕痹阻證 《素問·痹論》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，并提出其偏于風(fēng)者，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利；偏于寒者，機(jī)體疼痛；偏于濕者，肢體無力。寒濕痹阻證是RA常見證型之一，劉雪婷等［11］通過構(gòu)建并分析“RA相關(guān)基因-RA寒濕痹阻證相關(guān)差異基因-天和追風(fēng)膏全方及各功效組候選靶標(biāo)”多維互作網(wǎng)絡(luò)，從全方到不同功效組，系統(tǒng)揭示了天和追風(fēng)膏具有緩解RA寒濕痹阻證的潛在分子機(jī)制，為明確其療效特點(diǎn)和臨床定位奠定基礎(chǔ)。盧勇等［12］臨床觀察發(fā)現(xiàn)痹痛膏灸治療寒濕痹阻型RA的療效確切，安全性好，可顯著減輕患者膝關(guān)節(jié)腫脹，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，使膝關(guān)節(jié)功能得到改善，其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體免疫及平衡炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，改善局部血液循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。鄧田蓮等［13］將140例RA患者隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，骨通貼膏能有效緩解RA寒濕痹阻型小關(guān)節(jié)晨僵、疼痛、腫脹的臨床癥狀，具有起效快、作用持久、攜帶及使用方便的優(yōu)勢(shì)，對(duì)RA患者臨床療效肯定。顧光照等［14］對(duì)80例寒濕阻絡(luò)型RA患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)苗藥五藤膏具有消炎鎮(zhèn)痛、舒筋活絡(luò)和持久鎮(zhèn)痛的作用，能有效緩解寒濕阻絡(luò)型RA患者關(guān)節(jié)炎癥。彭秀峰等［15］臨床研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕通痹膏外敷能顯著降低寒濕痹阻證RA患者癥狀積分和C反應(yīng)蛋白（CRP）。本團(tuán)隊(duì)［16］前期將60例寒濕痹阻型RA腕關(guān)節(jié)病變患者用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組后與吲哚美辛巴布膏雙腕關(guān)節(jié)貼敷治療2周對(duì)比發(fā)現(xiàn)，祖師麻膏藥治療前與治療后疼痛VAS評(píng)分、腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度、晨僵時(shí)間、類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、CRP和腕關(guān)節(jié)B超檢測(cè)結(jié)果均優(yōu)于吲哚美辛巴布膏。2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》中推薦祖師麻膏藥用于RA風(fēng)濕痹阻證、寒濕痹阻證的治療［17］。

3.2 濕熱痹阻證 濕熱痹阻證是RA急性期多見證型［18］，癥狀可見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼則舒，病勢(shì)較急，伴有局部灼熱、口渴、心煩，舌紅、苔黃或膩，脈滑或數(shù)。劉培建等［19］通過對(duì)150例濕熱痹阻證RA患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)相比單純口服西藥治療，聯(lián)合平樂筋骨痛消膏外敷在改善患者關(guān)節(jié)腫脹，緩解疼痛等臨床癥狀，降低ESR、CRP等炎性指標(biāo)等方面效果更顯著，且不良反應(yīng)更少。郭錦晨等［20-21］回顧研究發(fā)現(xiàn)1139例活動(dòng)期RA患者使用芙蓉膏外敷治療聯(lián)合中藥內(nèi)服能明顯改善活動(dòng)期RA患者免疫炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激狀態(tài)、脂質(zhì)代謝紊亂等，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 痰瘀痹阻 《類證治裁·痹證》言“痹久必有瘀血”，認(rèn)為痹久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。李光耀等［22］認(rèn)為中晚期RA多屬痰瘀痹阻證，臨床多表現(xiàn)為慢性病程、關(guān)節(jié)疼痛腫脹日久不消、局部膚色晦暗、關(guān)節(jié)肌肉刺痛、晨僵伴皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)超聲下腱鞘囊腫、舌質(zhì)暗紫或瘀點(diǎn)瘀斑、舌體胖大邊有齒痕、舌苔白厚或黃膩、脈弦滑或沉澀等。甘曙光等［23］臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)神農(nóng)鎮(zhèn)痛膏外敷治療痰瘀痹阻型RA療效顯著，尤其在改善關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等方面療效明顯，止痛起效快、效果佳，不良反應(yīng)少。閆俊等［24］對(duì)889例痰瘀痹阻型RA患者隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于西醫(yī)常規(guī)治療，聯(lián)合活血通痹膏外用可降低關(guān)節(jié)炎評(píng)分，緩解患者關(guān)節(jié)腫脹、壓痛等臨床癥狀。

4 討論

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痹病”范疇，現(xiàn)代根據(jù)RA可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及致殘率高的特點(diǎn)，統(tǒng)一將其診斷歸為“尪痹”。中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體素體本虛、正氣不足是本病發(fā)病的根本原因，外感風(fēng)寒濕邪是其發(fā)病誘因，邪氣痹阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛腫大，屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！端貑枴け哉摗分杏小帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”的論述，提出了外感六淫中的風(fēng)寒濕邪是痹證發(fā)病的主要外在因素，并指出了素體陽盛陰虛，雖感偏盛的風(fēng)寒濕之陰邪，但其邪易從熱化而發(fā)展為熱痹。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》中有“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”“濕熱流著，四肢痹痛”“有濕熱傷氣，及溫?zé)崛胙j(luò)而成痹者”，指出了濕熱瘀在痹證中的傳變規(guī)律，又說“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血俱傷。其久為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，經(jīng)用蟲類搜剔，以動(dòng)藥使血無凝著，氣可宣通”。王肯堂《證治準(zhǔn)繩》載“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有瘀血，皆標(biāo)也。腎虛，其本也”，對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)有明確的認(rèn)識(shí)。

RA的中醫(yī)治療上主要有內(nèi)治、外治及內(nèi)外合治之法，其中中藥膏外敷于病變局部直接給藥，藥物在局部經(jīng)皮膚或粘膜表面吸收后起效，避免藥物直接口服后經(jīng)消化道吸收所帶來的毒副作用，不經(jīng)肝臟“首過效應(yīng)”，安全性高且可長(zhǎng)期使用?，F(xiàn)臨床常配合艾灸、紅外線燈照射等方法起局部溫?zé)嶙饔?，可增加局部毛?xì)血管通透性，加速給藥部位藥物有效成分的吸收，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、舒筋活絡(luò)的功效，并使其持久鎮(zhèn)痛的功效更加顯著。但是在膏藥使用過程中的一些缺點(diǎn)給膏藥的推廣帶來了不便。首先，臨床使用過程中普遍存在過敏反應(yīng)，因膏藥制作過程中使用的部分基質(zhì)具有致敏作用，使用時(shí)部分患者皮膚出現(xiàn)瘙癢、紅斑，重者出現(xiàn)潰瘍、發(fā)皰，其過敏反應(yīng)大大限制了其臨床使用；其次，膏藥外敷給患者生活造成影響，尤其是黑膏藥類硬膏因使用時(shí)間長(zhǎng)、氣味大、使用后皮膚易殘留污漬等因素給患者減輕病痛的同時(shí)影響了日常生活；最后，膏藥制作工藝繁雜，有效成分利用率低，且部分使用時(shí)需烘軟后貼用，均給膏藥的使用和推廣帶來限制。

在今后膏藥的研究與生產(chǎn)中或有不小的發(fā)揮與改進(jìn)空間。

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（收稿日期：2023-09-08 編輯：杜玲玉珊）