摘要：導(dǎo)師稅典奎教授認(rèn)為慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的主要病因病機(jī)為久病失治誤治，證屬陰陽(yáng)兩虛，病位在脾胃，與心、肝、肺、腎密切相關(guān)，治以調(diào)和陰陽(yáng)為法，輔以理氣開(kāi)郁安神。通過(guò)分析慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的病因病機(jī)，闡述茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯的組成、方義及功用，并結(jié)合現(xiàn)代臨床應(yīng)用研究，總結(jié)導(dǎo)師在茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯基礎(chǔ)上加減運(yùn)用治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床經(jīng)驗(yàn)，另附臨床案例一則。

關(guān)鍵詞：茯苓四逆湯；桂甘龍牡湯；慢性胃炎；陰陽(yáng)兩虛；抑郁、焦慮狀態(tài)

中圖分類號(hào)：R573.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2024）07-0004-04

慢性胃炎是消化內(nèi)科的一種常見(jiàn)病，主要由幽門螺桿菌感染、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、藥物刺激等因素引起胃黏膜的慢性炎癥性病變，部分患者因?qū)υ摬∈е握`治，進(jìn)而導(dǎo)致胃潰瘍、胃穿孔、胃癌等疾病的發(fā)病率升高。慢性胃炎發(fā)病率在各種脾胃系統(tǒng)疾病中居首位，全球范圍內(nèi)目前約有一半以上的人患有慢性胃炎［1］，具有發(fā)病率高，病程長(zhǎng)、易反復(fù)的特點(diǎn)。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有所提升。

稅典奎教授是柳州市名中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研工作多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證精準(zhǔn)，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中形成了獨(dú)特的理論思想及臨證謀略。擅長(zhǎng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療消化系統(tǒng)的疑難危重病癥，在治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)有獨(dú)到的見(jiàn)解。茯苓四逆湯、桂甘龍牡湯是《傷寒論》經(jīng)方，導(dǎo)師應(yīng)用此合方治療該病能夠顯著改善患者的上腹部疼痛不適，緩解失眠，調(diào)暢焦慮、抑郁情緒，并能夠減少疾病復(fù)發(fā)率，有效的提高了患者的依從性，療效顯著，已治愈數(shù)百例患者。筆者跟師學(xué)習(xí)，耳濡目染，現(xiàn)將導(dǎo)師治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

臨床上伴抑郁、焦慮狀態(tài)慢性胃炎患者多以“上腹部隱痛，心煩潮熱，寐差，畏寒”癥狀較為突出，是本病的首要辨證點(diǎn)，而伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)的慢性胃炎在中醫(yī)診斷中沒(méi)有具體化某一病名，但根據(jù)癥狀的不同可診斷為“胃脘痛”、“痞滿”、“反酸”、“嘈雜”等疾病。慢性胃炎的病因病機(jī)復(fù)雜多樣，2017年中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)［2］指出，慢性胃炎病機(jī)可分為本虛和標(biāo)實(shí)兩個(gè)方面，本虛主要表現(xiàn)為脾氣（陽(yáng)）虛和胃陰虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、濕熱和血瘀。《臨證指南醫(yī)案》云“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)；陽(yáng)明燥土，得陰自安，此脾喜剛燥，胃喜柔潤(rùn)也”，導(dǎo)師認(rèn)為胃不僅需要陽(yáng)氣蒸化，且需陰液濡潤(rùn)，脾胃相表里，脾陽(yáng)易虛，胃陰易虧，一臟一腑，一表一里具為陰陽(yáng)對(duì)立與互根的辨證關(guān)系，一旦慢性胃炎久病失治、誤治遷延不愈，病痛日久，易傷及陰陽(yáng)，臟腑失榮，氣機(jī)不暢，即發(fā)為“上腹部隱痛、呃逆、反酸、納少、便秘”等，其中以“上腹部隱痛”為主要，脾陽(yáng)不足，溫煦不足則見(jiàn)“畏寒”?！捌楣虏?，中央土以灌四傍……太過(guò)，則令人四支不舉；其不及，則令人九竅不通?！逼⒅饕簧碇\(yùn)化，以通為用，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，以運(yùn)達(dá)四傍，以協(xié)調(diào)臟腑、四肢百骸，脾病易衍生他病，心身同病。脾胃陰陽(yáng)兩虛，失于健運(yùn)，津液停聚為痰濕，阻滯氣機(jī)，反侮肝木，肝疏泄失職，氣機(jī)郁滯則“情志抑郁”，氣郁化火，肝木逆升，反侮肺金，肺失宣降，金革不從而心火上炎見(jiàn)情緒焦躁，火灼陰液，陰液虧虛，即“煩亂潮熱”；脾（胃）病氣機(jī)升降失常，氣血化生無(wú)力，子病及母致使心氣虛弱，心為君主之官主藏神，心神失養(yǎng)則“情緒低落，郁悶寡歡”，日久心氣虛，母病及子，則憂慮更甚，木曲不直而腎水下潤(rùn)，心腎不交，陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交［14］則“寐差”；此皆為中土失運(yùn)，升降失司，氣機(jī)失調(diào)，陰陽(yáng)失衡。綜上，本病的病機(jī)為慢性胃炎久病失治、誤治遷延不愈，病痛日久，傷及陰陽(yáng)，衍生他病，心身同病，證屬陰陽(yáng)兩虛，病位在脾胃，又與心、肝、肺、腎密切相關(guān)，因此從陰陽(yáng)論治、心身同治是導(dǎo)師在治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的切入點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn)。調(diào)和陰陽(yáng)為治療本病的總綱，輔以理氣開(kāi)郁安神，標(biāo)本兼顧，隨證治之。

2 方藥分析

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，深入研習(xí)經(jīng)方又不拘泥于古文，靈活運(yùn)用茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)患者，隨證應(yīng)變。茯苓四逆湯出自《傷寒論》［3］第 69條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”，亡陽(yáng)敗土，陰陽(yáng)互根于中氣，土敗則陽(yáng)氣不降而離根，陽(yáng)浮越于上見(jiàn)煩躁，此為陰陽(yáng)兩虛，藥方組成包括：人參、茯苓、甘草、干姜、附子。古今醫(yī)家對(duì)于本方作用意見(jiàn)大致有二：一則認(rèn)為茯苓、人參重在養(yǎng)陰，特別是重用茯苓，則取其寧心安神之效，針對(duì)原文中煩躁而設(shè)；一則認(rèn)為茯苓重用以健脾利水以養(yǎng)陽(yáng)，稍佐人參以益氣陰，再加四逆之功效，共奏陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效，且側(cè)重于補(bǔ)陽(yáng)［4］。導(dǎo)師傾向于后者，而且又有自己的新看法。桂甘龍牡湯亦同出于《傷寒論》，具有溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸的功效，《注解傷寒論》道“辛甘發(fā)散，桂枝、甘草之辛甘也，以發(fā)散經(jīng)中火邪；澀可去脫，龍骨、牡蠣之澀，以收斂浮越之正氣”。導(dǎo)師認(rèn)為茯苓四逆湯中人參化氣以行水，茯苓泄水以行氣、健脾寧心且安神，氣水互化，附子、干姜溫燥脾腎以治虛寒，退寒水扶燥土，交濟(jì)陰陽(yáng)，在基礎(chǔ)方上加大棗合炙甘草補(bǔ)中健脾不忘益氣，全方可回陽(yáng)益陰以調(diào)和陰陽(yáng)；桂甘龍牡湯中桂枝辛甘而溫，可溫振心陽(yáng)，溫通血脈以暢血行，甘草補(bǔ)益心氣，合桂枝辛甘化陽(yáng)，健脾氣，暢氣機(jī)，資中焦，使氣血生化有源。龍骨、牡蠣固攝陰精，潛陽(yáng)入陰，使陽(yáng)氣能固攝，陰精不外泄，心腎得以交通，令神志安靜而解煩躁，改善睡眠，標(biāo)本俱治。茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯具有調(diào)和陰陽(yáng)，理氣開(kāi)郁安神之功，臨證時(shí)常以此合方為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療，屢屢取得較好的臨床療效。

3 現(xiàn)代研究

茯苓四逆湯是在四逆湯基礎(chǔ)上溫經(jīng)回陽(yáng)，加人參益氣生津，茯苓益陰成方，用于太陽(yáng)病發(fā)汗后陽(yáng)氣外虛，下后陽(yáng)氣內(nèi)虛的誤治變證［5］。鄧志遠(yuǎn)等［6］通過(guò)量化分析茯苓四逆湯發(fā)現(xiàn)茯苓四逆湯具有補(bǔ)益心脾、健脾溫胃、補(bǔ)氣安神、溫陽(yáng)止痛、回陽(yáng)救逆等功效，得出了茯苓四逆湯不僅重視溫陽(yáng)且重視通陽(yáng)的結(jié)論?，F(xiàn)代學(xué)者陳品需［5］曾用茯苓四逆湯治療脾腎陽(yáng)虛型急性胃炎效益良好，說(shuō)明了茯苓四逆湯可以益氣溫經(jīng)回陽(yáng)，里陽(yáng)振，寒邪散。茯苓四逆湯除了可以用于治療急性胃炎，還可用于失眠疾患?！霸茙X名醫(yī)”冮順奎［4］應(yīng)用茯苓四逆湯治療心腎不交型的不寐收效良好，認(rèn)為本方病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛，且以腎陽(yáng)虛為主；重用茯苓運(yùn)化中焦可以補(bǔ)養(yǎng)后天之腎精；外加人參以益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)雙補(bǔ)。世人失眠不離緊張、焦慮、抑郁、激動(dòng)、暴躁、生氣等，在現(xiàn)代生物心理社會(huì)疾病研究中，胃腸系統(tǒng)被認(rèn)為是人的第二大腦，心理因素可沿著腦腸軸對(duì)內(nèi)臟進(jìn)行調(diào)控［9］。慢性胃炎在臨床上不僅表現(xiàn)上腹不適，噯氣反酸、食欲減退，在發(fā)病過(guò)程中的部分患者亦表現(xiàn)為以上典型的精神疾患。此類慢性胃炎歸屬于心身疾病-軀體疾病與神經(jīng)癥之間的一類疾病，其對(duì)人類健康構(gòu)成的嚴(yán)重威脅日益受到醫(yī)學(xué)界的重視［7］。秦東等［8］研究中表明了慢性胃炎中伴隨焦慮和抑郁的發(fā)生率明顯高于單純慢性胃炎。國(guó)外亦有數(shù)據(jù)顯示［9］，調(diào)查的167例患者中，慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)的發(fā)生率高達(dá)74.1%，患者存在焦慮、抑郁癥狀，會(huì)使其大腦皮層功能失調(diào)和自主神經(jīng)功能紊亂，促使壁細(xì)胞和G細(xì)胞受到刺激，分泌大量胃酸，使胃黏膜充血、脆性增加，會(huì)加重慢性胃炎病情，增加其治愈的難度。近年來(lái)，慢性胃炎伴隨焦慮、抑郁狀態(tài)的發(fā)病率逐年升高［10］，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，寢食難安，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，常因胃腸外癥狀就診，因此在臨床上治療慢性胃炎的同時(shí)應(yīng)兼顧治療患者的焦慮、抑郁癥狀。盧帥軍關(guān)于柴胡加龍骨牡蠣湯實(shí)驗(yàn)研究說(shuō)明了龍骨、牡蠣可用于抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠［11］。導(dǎo)師由淺入深，由散及整對(duì)本病進(jìn)行攻克，結(jié)合臨床應(yīng)用，認(rèn)為茯苓四逆湯、桂甘龍牡湯的聯(lián)合應(yīng)用治療慢性胃炎伴抑郁、焦慮狀態(tài)可達(dá)到事半功倍的效果，茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療伴抑郁、焦慮狀態(tài)的陰陽(yáng)兩虛型慢性胃炎健脾兼以調(diào)和陰陽(yáng)，治療慢性胃炎不忘抗抑郁、抗焦慮，改善患者精神狀態(tài)、縮短病程，心身同治，顯著減少了疾病復(fù)發(fā)。

4 典型病案

患者唐某，女性，68歲，2021年6月7日初診。主訴：反復(fù)上腹部隱痛不適5年余，平素服用雷貝拉唑鈉腸溶片（20 mg QD）抑酸護(hù)胃，胃痛喜按，進(jìn)食寒涼后疼痛尤甚，胃脘部灼熱，呃逆噯氣，咽中異物感，無(wú)吞咽困難，無(wú)反酸、惡心嘔吐，心中煩悶，無(wú)胸痛心悸，形寒肢冷，自覺(jué)皮膚肌肉潮熱，夜間盜汗，畏寒怕熱，口干無(wú)口苦，患者自發(fā)病后覺(jué)心情不暢，時(shí)而憂郁、時(shí)而急躁易怒，全身乏力，皮膚干燥，心慌，喜嘆息，納差，入睡困難，眠淺易醒，多夢(mèng)，需安眠藥輔助睡眠，3～4 h/天，小便正常，大便干結(jié)難解，1次/2～3日。查體：腹軟，劍突下輕壓痛，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，舌邊齒痕，脈沉細(xì)數(shù)。漢密爾頓抑郁量表（24 項(xiàng)版）評(píng)分：24 分（重度抑郁）。西醫(yī)診斷：慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛，辨證：陰陽(yáng)兩虛證。治以調(diào)和陰陽(yáng)為法，以茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。處方：茯苓30 g，炮附片6 g（先煎），炮姜6 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，生龍骨20 g（先煎），首烏藤20 g，大棗6 g，牡蠣30 g（先煎），茯神30 g，黨參15 g，制遠(yuǎn)志15 g，龍齒20 g，干石斛20 g，玉竹15 g，炒芥子12 g共14 劑，每日1劑，水煎至 400 mL，每日早晚飯后溫服200 mL，囑患者服藥期間注意飲食調(diào)控。

2021年6月24日二診?；颊叻戏胶?，自訴上腹部隱痛不適好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯胃脘部灼熱感，偶有呃逆噯氣，稍感咽中異物感，時(shí)有心慌，心中煩悶、形寒肢冷、潮熱盜汗、畏寒怕熱、口干無(wú)口苦、憂郁、急躁易怒、全身乏力等癥狀較初診時(shí)有所緩解，皮膚干燥瘙癢、納寐差較前改善，4～6 h/天；小便正常，大便稍干結(jié)難解，1次/日。舌質(zhì)紅，苔白膩。脈沉細(xì)，漢密爾頓抑郁量表評(píng)分：20分（重度抑郁）。繼續(xù)予茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯加減治療，茯苓減量至20 g，黨參換成太子參15 g健脾胃以補(bǔ)氣血、濡養(yǎng)四肢肌肉?；颊咂つw瘙癢，以蛇床子12 g，白芍10 g易炒芥子燥濕止癢，共14 劑，每日1劑，水煎至400 mL，每日早晚飯后溫服 200 mL。

2021 年7月8日三診?；颊哌滥鎳啔?、咽中異物感、皮膚干燥瘙癢好轉(zhuǎn)，無(wú)心慌，無(wú)形寒肢冷、自覺(jué)皮膚肌肉潮熱、夜間盜汗、畏寒怕熱緩解，稍口干無(wú)口苦，乏力感減輕，心中煩悶、憂郁、急躁易怒較前改善，納欠佳，寐差較前好轉(zhuǎn)，較前易入睡，4～6 h/天，小便正常，大便成形，1次/日。余癥狀好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。漢密爾頓抑郁量表評(píng)分：16分（中度抑郁）。前方中加炒谷芽15 g，凈山楂15 g以健脾開(kāi)胃，改善食欲，干姜6 g易炮姜，干石斛減量至15 g，共14劑，每日1劑，水煎至400 mL，每日早晚飯后溫服 200 mL。

2021年7月22日四診?；颊咴V情緒明顯改善，入睡困難明顯改善，夜間醒后易復(fù)眠，胃口較前改善，其余不適癥狀均得到緩解。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)。漢密爾頓抑郁量表評(píng)分：10分（輕度抑郁）。效不更方，續(xù)服14 劑，未見(jiàn)來(lái)診，回訪患者，患者訴病情好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適。

按：該案為老年女性患者，患者上腹部疼痛病程較長(zhǎng)，久病失治誤治，損傷人體正氣，內(nèi)耗陰液導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛，故患者焦躁，心情抑郁，心情不暢，時(shí)而憂郁、時(shí)而急躁易怒。茯苓四逆湯不僅為回陽(yáng)救逆之代表方，亦為少陰陽(yáng)虛寒化證之代表方，形寒肢冷為主少陰寒化之癥，患者陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)不入陰，心腎不交見(jiàn)寐差，以附子、干姜以溫腎固陽(yáng)，解少陰寒化，重用茯苓健脾滲濕、佐以人參益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)并調(diào)，煅龍骨、牡蠣、茯神，制遠(yuǎn)志、龍齒重鎮(zhèn)寧心、調(diào)和陰陽(yáng)，使得心腎相交則心神得安而自眠安，改善患者失眠焦慮抑郁的癥狀；桂枝合白芍酸甘化陰，合甘草辛甘化陽(yáng)，共同調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，諸藥合用，共奏清心安神、祛痰開(kāi)竅、泄熱定驚之效。外加干石斛、玉竹養(yǎng)陰生津；炒谷芽、凈山楂以健脾開(kāi)胃，改善食欲治其標(biāo)。諸藥共用，標(biāo)本同治，收效良好。

5 小結(jié)

患者伴隨抑郁、焦慮狀態(tài)在慢性胃炎中發(fā)病率較高，但抗抑郁、抗焦慮、護(hù)胃等西藥治療效果存在明顯個(gè)體差異，部分患者不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生依賴性，在治療該類疾病群體存在一定的局限性。而中醫(yī)辨證思維中注重整體合參，久病慢性胃炎出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀的患者，以茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯作 為底方調(diào)和陰陽(yáng)，輔以理氣開(kāi)郁，治脾胃疾患的同時(shí)兼以疏導(dǎo)情志，從而改善患者病情，具有多成分、不良反應(yīng)小等明確的優(yōu)勢(shì)，患者更容易接受，依從性高?；谂K腑的生理病理特點(diǎn)和前人論述，導(dǎo)師對(duì)于茯苓四逆湯合桂甘龍牡湯治療伴抑郁、焦慮狀態(tài)的慢性胃炎思考大致有二：一則認(rèn)為本方病機(jī)為陰陽(yáng)兩虛，故以茯苓四逆湯為底方以治其本；二合桂甘龍牡湯治其兼證，心身同治。導(dǎo)師運(yùn)用經(jīng)方茯苓四逆湯加桂甘龍牡湯為基礎(chǔ)方臨證加減治療本病，目前已取得良好療效，值得推廣應(yīng)用，但本方在其他伴有焦慮抑郁的心身疾病上是否適用，有待考究。

參考文獻(xiàn)：

［1］王二小.慢性胃炎發(fā)病率居各種胃病首位［J］.現(xiàn)代養(yǎng)生，2019（12）：1.

［2］張聲生，唐旭東，黃穗平，等.慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（7）：3060-3064.

［3］熊曼琪.傷寒學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：92.

［4］謝慶，侯敏，張子玥，等.冮順奎應(yīng)用茯苓四逆湯治療不寐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，24（13）：105-106.

［5］陳品需.茯苓四逆湯臨床運(yùn)用體會(huì)［J］.新疆中醫(yī)藥，2003（4）：79.

［6］鄧志遠(yuǎn)，王鏝佳，劉敏，等.量化分析茯苓四逆湯的病機(jī)［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2019，25（1）：23-25.

［7］謝秀麗，周福生.精神/心理因素對(duì)慢性胃炎影響的研究進(jìn)展［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第二十一屆全國(guó)脾胃病學(xué)術(shù)交流會(huì)暨2009年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編，2009：174-176.

［8］秦東，孟婧.慢性胃炎伴抑郁和焦慮癥患者的臨床分析［J］.心理月刊，2022，17（15）：68-70.

［9］Sekoian IE，Grigorian EG.Klin Med（Mosk）.Psychosomatic events in patients with digestive system disorders.2008，86（8）：57-61.

［10］王修娟，顏勤.慢性胃炎伴焦慮狀態(tài)的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古中藥，2021，40（2）：150-153.

［11］盧帥軍.柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥的組方配伍研究［D］.南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.