摘要：目的 探討溫陽(yáng)利水方治療陽(yáng)虛水泛證慢性心力衰竭的臨床療效。方法 納入2020年11月-2021年11月收治的心功能分級(jí)為Ⅱ～I(xiàn)II級(jí)的慢性心力衰竭患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為治療組和對(duì)照組各41例。2組均予常規(guī)西藥治療，治療組加服溫陽(yáng)利水方，2組均治療14d后評(píng)價(jià)其臨床療效，比較2組治療前后中醫(yī)證候療效、血清N末端前腦鈉肽（NT-proBNP）、生活質(zhì)量評(píng)分、6 min步行距離。結(jié)果 治療后，2組血清NT-proBNP明顯下降，治療組較對(duì)照組下降更為顯著（P<0.05）；2組患者的活動(dòng)耐力、生活質(zhì)量均明顯改善，治療組改善較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）；治療組總有效率90.24%，顯著高于對(duì)照組78.05%（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用溫陽(yáng)利水方能改善患者的臨床癥狀和降低NT-proBNP、提高生活質(zhì)量和活動(dòng)耐力。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；陽(yáng)虛水泛證；溫陽(yáng)利水方；臨床研究

中圖分類號(hào)：R541.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2024）07-0035-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，心室收縮或舒張功能發(fā)生障礙，靜脈回心血量無(wú)法充分排出心臟，導(dǎo)致心臟供血不能滿足機(jī)體代謝需求的心血管疾病，是患者致死的主因之一［1］。心力衰竭是各種心血管疾病的最終歸宿，有研究數(shù)據(jù)顯示慢性心力衰竭5年病死率約為50%，嚴(yán)重危害人們健康及生命安全［2］。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性心力衰竭的治療主要有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法，以此來(lái)改善患者心功能，延緩和防止心室重構(gòu)，達(dá)到減輕患者臨床癥狀的目的，從而提高患者的生存質(zhì)量［3］。心力衰竭病因復(fù)雜，呈進(jìn)行性發(fā)展，常規(guī)西藥治療能緩解癥狀，但難以達(dá)到預(yù)期效果，如在改善預(yù)后、降低再住院率等方面仍有欠缺［4］。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，以辨證論治為原則，在治療和預(yù)防慢性心力衰竭方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)的辨證論治可以給患者制定個(gè)性化的治療方案，不僅有助于改善患者臨床癥狀，預(yù)防不良心血管事件，而且具有較高的藥物安全性［5］。

慢性心力衰竭多為本虛標(biāo)實(shí)之證，屬“心水”“喘證”“水腫”“心痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病病位在心，與肝、脾、肺、腎四臟密切相關(guān)，病性證素主要有心腎陽(yáng)虛、水氣凌心、氣虛血瘀等，其中腎陽(yáng)不振、心陽(yáng)虛衰、水氣凌心為重要病機(jī)，發(fā)病多以心腎陽(yáng)虛為本，外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素誘發(fā)，為本虛標(biāo)實(shí)之證［6］。溫陽(yáng)利水方以經(jīng)方為基礎(chǔ)方，加減配伍活血化瘀、補(bǔ)益之品，共奏標(biāo)本兼治之功。本研究對(duì)溫陽(yáng)利水方治療CHF陽(yáng)虛水泛證效果進(jìn)行觀察記錄，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取均來(lái)源于云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省中醫(yī)醫(yī)院）2020年11月—2021年11月期間老年病科、急診科及心血管內(nèi)科，符合慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證的住院患者82例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，各41例。2組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)心力衰竭診治指南2018》［7］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］心力衰竭陽(yáng)虛水泛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)心力衰竭陽(yáng)虛水泛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。（2）心功能NYHA分級(jí)屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí)。（3）對(duì)本研究藥物耐受。（4）患者知情并自愿參加本研究，治療期間配合相關(guān)復(fù)查及隨訪者，簽署知情同意書后納入此次研究，經(jīng)過(guò)云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（云南省中醫(yī)醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）孕期或哺乳期女性。（2）合并嚴(yán)重肝腎組織功能損傷及血液系統(tǒng)疾病者。（3）伴有嚴(yán)重感染、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、惡性心率失常、急性心肌炎等疾病者、全身多臟器功能衰竭者。（4）嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神異常，無(wú)法完成受試知情，無(wú)法配合臨床治療及評(píng)價(jià)者。（5）對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.5 終止、剔除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納者。（2）主動(dòng)退出本研究的試驗(yàn)者。（3）自行更換治療藥物，不能嚴(yán)格按照試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)完成用藥療程者。（4）病情惡化或危重，不適合繼續(xù)完成本研究，需要更改治療方案者。（5）因嚴(yán)重不良事件而退出者。

1.6 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)西藥治療：根據(jù)患者心功能情況予以β受體阻滯劑、ACEI類、利尿劑等藥物對(duì)癥治療。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服溫陽(yáng)利水方，具體方藥組成如下：附子配方顆粒30 g，桂枝20 g，干姜10 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，車前子包煎30 g，菟絲子15 g，葶藶子15 g，瓜蔞皮15 g，制遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，丹參30 g，川芎15 g，赤芍15 g，大棗10 g，炙甘草10 g。煎藥機(jī)煎藥，1劑煎3袋，每袋150 mL，3次/d，1劑/d。14 d后評(píng)價(jià)和比較2組患者的治療效果。

1.7 觀察指標(biāo) （1）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：比較2組患者治療前后NT-proBNP水平的變化。（2）6 min步行試驗(yàn)［9］：采用6 min步行距離試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估并把2組患者治療前后運(yùn)動(dòng)耐力的改善情況進(jìn)行比較。（3）心衰生活質(zhì)量評(píng)分比較［10］：心衰患者的生活質(zhì)量檢測(cè)參照國(guó)際上通用的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表，分別對(duì)2組患者治療前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并囑托患者應(yīng)結(jié)合自己實(shí)際生活情況如實(shí)回答，以免嚴(yán)重影響試驗(yàn)效果。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：30%≤積分減少<70%；無(wú)效：積分減少<30%；加重：治療后積分超過(guò)治療前積分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 見表2。

2.2 2組患者治療前后NT-proBNP水平比較 見表3。

2.3 2組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

2.4 2組患者治療前后6 min步行距離比較 見表5。

3 討論

慢性心力衰竭是我國(guó)常見的心血管疾病，是一種不可逆的綜合征，其病程長(zhǎng)，纏綿難愈。隨著我國(guó)老齡化人口的加劇，慢性心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，目前我國(guó)慢性心力衰竭發(fā)病率約為0.9%，每年新發(fā)慢性心力衰竭患者高達(dá)50萬(wàn)例，其中60歲以上的老年患者約占總發(fā)病人數(shù)的50%，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康安全，是一個(gè)亟待解決的社會(huì)公共衛(wèi)生健康問(wèn)題［11-12］。

慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證因腎陽(yáng)虧虛不能溫煦、蒸騰氣化水液，腎化氣行水功能失司，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚則發(fā)為水腫；停于心胸則為心悸、氣短、咳嗽、氣喘；水濕內(nèi)停，循環(huán)血量增加，心臟負(fù)荷加重，這可能是陽(yáng)虛水泛證NT-proBNP水平較其他證型高的原因之一［13］。心衰多為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為心氣虛、心陽(yáng)虛、心陰虛、腎陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為血瘀、水濕、痰飲，標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜，故標(biāo)本兼治為慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證的治則，治法當(dāng)以溫陽(yáng)利水、益氣活血為主。

溫陽(yáng)利水方以真武湯、苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，方中附子上助心陽(yáng)，溫通心脈，下補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)火助陽(yáng)以散陰寒，助腎恢復(fù)氣化之職；葶藶子善瀉肺氣逐痰飲而平喘，促進(jìn)機(jī)體的水液運(yùn)輸，二藥配伍共奏溫陽(yáng)利水之功；茯苓健脾利水以滲濕，兼寧心安神，桂枝辛溫通陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣以消飲邪，兩藥相合可溫陽(yáng)化飲，使水道通暢，飲從下出，制水陰之中以復(fù)心陽(yáng)；川芎為血中氣藥，行氣開郁，氣行則血行；丹參、赤芍主入血分，二者合用，共奏活血化瘀止痛之效；澤瀉、車前子通利水道，滲泄水濕，使?jié)裥皬男”闳ィ贿h(yuǎn)志、柏子仁歸心經(jīng)，遠(yuǎn)志交通心腎，二者補(bǔ)心血、通心氣；菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)之虛得補(bǔ)，其他臟腑得以溫煦，則陽(yáng)虛諸癥得以改善；瓜蔞皮利氣寬胸以祛痰；大棗、炙甘草補(bǔ)中益氣，氣行則津行，津液能行，則血脈得通；干姜溫中散寒、回陽(yáng)通脈、溫肺化飲，且有“附子無(wú)干姜不熱”，附子與干姜協(xié)同作用溫陽(yáng)之力更強(qiáng)?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”諸藥合用共奏溫陽(yáng)利水，益氣活血兼補(bǔ)益心腎之功。

相關(guān)藥理研究表明苓桂術(shù)甘湯可以減少心肌細(xì)胞損傷，明顯改善心室重構(gòu)［14-15］。真武湯可以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子的過(guò)度激活、延緩心機(jī)重塑、降低腦鈉肽濃度、調(diào)節(jié)凋亡蛋白相關(guān)基因及抑制細(xì)胞凋亡［16］。附子中含有生物堿成分，可以防止心肌細(xì)胞損傷、改善心肌代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，從而保護(hù)心臟［17］。bttyzagDGlFV6+gw1fnFrS1ChEEEygl/OxfxVBFj+PM=澤瀉、川芎、丹參對(duì)心血管系統(tǒng)有保護(hù)作用［18-20］。以上方劑或單味中藥改善心功能、改善心肌代謝、延緩心機(jī)重塑等功效，為溫陽(yáng)利水方治療慢性心力衰竭提供了一定的現(xiàn)代理論依據(jù)。

綜上所述，溫陽(yáng)利水方能有效降低慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證患者的血清NT-proBNP水平，明顯減輕患者的臨床癥狀、改善心功能、提升活動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量，療效更有優(yōu)勢(shì)，且安全性可靠，值得臨床借鑒和推廣。但因本次研究樣本量較少，觀察周期短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評(píng)估，本方具體作用機(jī)制仍需深入研究，以便為中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證提供更合理的依據(jù)。

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