【關(guān)鍵詞】房顫；心外膜脂肪組織；炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-01-25

房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，它伴隨的共病及其并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的負(fù)擔(dān)?！?023 ACC/AHA/ACCP/HRS 心房顫動(dòng)診斷和管理指南》[1]提出了“存在房顫風(fēng)險(xiǎn)”這一分類。未發(fā)現(xiàn)的房顫也是一個(gè)主要的健康問(wèn)題，特別是因?yàn)樗c中風(fēng)有關(guān)[2]。這些提示盡早識(shí)別房顫危險(xiǎn)因素，有助于房顫的早期診斷及早期干預(yù)從而改善房顫患者的預(yù)后。

近年來(lái)，大量臨床與流行病學(xué)證據(jù)表明肥胖與多種心血管疾病密切相關(guān)，內(nèi)臟脂肪組織在包括房顫在內(nèi)的心血管疾病的發(fā)病機(jī)制中比皮下脂肪組織發(fā)揮更重要的作用[3]。心臟內(nèi)臟脂肪組織沉積即心外膜脂肪組織（epicardial adipose tissue，EAT）受到廣泛關(guān)注，越來(lái)越多證據(jù)表明EAT是房顫發(fā)生發(fā)展以及消融后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素和獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。EAT可能是心臟炎癥介質(zhì)的來(lái)源[5]。

炎癥在房顫的發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要，肥胖等慢性炎癥狀態(tài)明顯增加房顫風(fēng)險(xiǎn)[6]。多種炎癥因子在房顫中被廣泛研究。在動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6促進(jìn)心肌纖維化，導(dǎo)致心臟術(shù)后房顫的易感性增加[7]。在大鼠無(wú)菌性心包炎模型中，秋水仙堿能夠抑制IL-1β 誘導(dǎo)的IL-6 釋放和隨后的心房纖維化來(lái)預(yù)防房顫[8]。多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子（tumor necrosisfactor，TNF）- α、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等循環(huán)炎癥因子在房顫中明顯升高[9-11]。

EAT、炎癥因子與房顫的研究已被廣泛討論，但EAT聯(lián)合炎癥因子預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生價(jià)值少有報(bào)道，本研究選取了常見(jiàn)的與房顫相關(guān)的生物標(biāo)志物IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CRP 進(jìn)行了量化，聯(lián)合EAT 和循環(huán)炎癥因子評(píng)估房顫風(fēng)險(xiǎn)，有助于無(wú)癥狀性房顫患者以及房顫高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查、早診斷、早治療。

1 材料與方法

1.1 試驗(yàn)對(duì)象

選取2021年10月至2023年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者，其中房顫患者89例作為觀察組，竇性心律患者21例作為對(duì)照組。所有患者均采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量舒張末期右室游離壁的心外膜脂肪組織厚度（epicardial adipose tissue thickness，EATT），并收集一般資料、血生化指標(biāo)、超聲測(cè)量指標(biāo)、合并癥。經(jīng)以下排除標(biāo)準(zhǔn)排除39例房顫患者和1例竇性心律患者，剩余50例房顫患者和20例竇性心律患者均在入院24 h內(nèi)抽取外周血于普通血清管，3 000×g離心10 min，取上清液置于凍存管中，-80 ℃冰箱保存。房顫組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往或本次入院心電圖明確證實(shí)的房顫，參照《2020 ECS/EACTS房顫診斷和管理指南》中的房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；③自愿參與本研究。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入院十二導(dǎo)聯(lián)心電圖提示竇性心律；③既往無(wú)房顫病史；④自愿參與本研究。收集外周血清時(shí)排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性炎癥（如感染或全身性自身免疫性疾病）、急性心肌梗死、急性心力衰竭、終末期腎病[eGFRlt;15 mL（/ min×1.73m²）、腎臟替代治療]、風(fēng)濕性心臟病、惡性腫瘤、心臟外科手術(shù)史、正在使用皮質(zhì)類固醇治療的患者。入選者均知情同意。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

試劑盒（美國(guó)Biolegend公司的ELISA MAXTM Deluxe SetHuman IL-8、ELISA MAXTM Deluxe Set Human IL-10、ELISAMAXTM Standard Set Human IL-6、ELISA MAXTM Standard SetHuman TNF-α）、外周血血清。

1.3 臨床資料搜集

從病歷系統(tǒng)搜集所有患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（bodymass index，BMI）、房顫病史、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史，超聲測(cè)量指標(biāo)包括左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diam?eter，LVEDD）、左室后壁厚度（left ventricular" posterior wallthickness，LVPWT）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection"fraction，LVEF），實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)包括白細(xì)胞（white bloodcell，WBC）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipopro?tein cholesterol，LDL-C）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）數(shù)據(jù)。

1.4 EAT厚度測(cè)量方法

超聲成像系統(tǒng)為GE VividE95，二維超聲心動(dòng)圖顯示EAT 位于臟層心包與心肌外壁之間的低回聲間隙（圖1）。在胸骨旁長(zhǎng)軸切面上測(cè)量舒張末期右室游離壁的EATT，記錄3個(gè)心動(dòng)周期，取EATT最大值，操作醫(yī)師對(duì)所有患者的臨床病史不知情。

1.5 血清炎癥因子水平檢測(cè)

使用ELISA 試劑盒檢測(cè)患者外周血清中IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α的水平，具體檢測(cè)方法按照試劑商推薦的程序進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)分布用（x±s）表示，組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布用Md（P25，P75）表示，組間對(duì)比采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic回歸對(duì)房顫危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素、多因素分析。用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析目標(biāo)變量及其聯(lián)合指標(biāo)對(duì)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。EATT與炎癥因子之間采用Spearman相關(guān)性分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 EATT與房顫的相關(guān)性分析（房顫89例，對(duì)照21例）

2.1.1 竇性心律組與房顫組基線資料比較 最終納入房顫組89例，竇性心律組21例，2組之間性別、BMI、冠心病病史、高血壓病史、糖尿病病史、TG、LVEDD、LVPWT、心包旁脂肪組織厚度（paracardial adipose tissue thickness，PATT）指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。房顫組年齡、BUN、Scr、LAD、EATT明顯大于對(duì)照組，房顫組TC、LDL-C、LVEF明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.1.2 房顫相關(guān)影響因素的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示年齡（OR=1.118，95%CI=1.061～1.179，P=0.000）、BUN（OR=1.414，95%CI=1.06～1.887，P=0.019）、Scr（OR=1.068，95%CI=1.029～1.109，P=0.001）、LAD（OR=1.324，95%CI=1.169～1.5，P=0.000）、EATT（OR=2.256，95%CI=1.454～3.502，P=0.000）是房顫的危險(xiǎn)因素，TC（OR=0.446，95%CI=0.264～0.825，P=0.009）、LDL-C（OR=0.411，95%CI=0.213～0.792，P=0.008）、LVEF（OR=0.891，95%CI=0.809～0.982，P=0.02）是房顫的保護(hù)性因素（表2）。

單因素回歸分析篩選后有意義的自變量進(jìn)行逐步回歸，最終多因素logistic回歸分析納入年齡、Scr、LAD、EATT 4個(gè)危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析顯示，年齡（OR=1.082；95%CI=1.003～1.167；P=0.042）、Scr（OR=1.065；95%CI=1.011～1.121；P=0.017）、LAD（OR=1.188；95%CI=1.034～1.365；P=0.015）和EATT（OR=2.178；95%CI=1.178～4.027；P=0.013）是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

2.2 EATT聯(lián)合相關(guān)炎癥指標(biāo)與房顫的相關(guān)性分析（房顫50例，對(duì)照20例）

2.2.1 竇性心律組與房顫組相關(guān)炎癥指標(biāo)、EATT 的比較 竇性心律與房顫患者循環(huán)中WBC、hs-CRP、TNF-α、IL-6水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，房顫患者循環(huán)中IL-8[22.01（20.19～33.50）] pg/mL vs. [18.54（17.71～20.85）] pg/mL，P=0.000]、IL-10[6.02（5.79～6.42）] pg/mL vs. [5.79（5.60～5.97）] pg/mL，P=0.004]、EATT（[ 4.82±1.30） mm vs（. 3.50±1.38） mm，P=0.000]明顯高于對(duì)照組（表4）。

2.2.2 EATT預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線 EATT預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線顯示曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.746（95%CI=0.614～0.877，P=0.001）（見(jiàn)圖2A），根據(jù)ROC曲線判斷EATT=3.4 mm為最佳臨界值，其判斷房顫的靈敏度和特異性分別為88%和50%，根據(jù)最佳臨界值判斷EATT≥3.4 mm為房顫高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 IL-8 預(yù)測(cè)房顫的ROC 曲線 IL-8 預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線顯示AUC為0.769（95%CI=0.641～0.897，P=0.000）（見(jiàn)圖2B），根據(jù)ROC曲線判斷IL-8=18.7 pg/mL為最佳臨界值，其判斷房顫的靈敏度和特異性分別為92%和55%，根據(jù)最佳臨界值判斷IL-8≥18.7 pg/mL為房顫高風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)臨界值IL-8=18.7 pg/mL分組，分為IL-8lt;18.7 pg/mL組、IL-8≥18.7 pg/mL 組，對(duì)比兩組間EATT 的無(wú)明顯差異（[ 3.95±1.28） pg/mL vs（. 4.58±1.47） pg/mL，P=0.141]。

2.2.4 IL-10預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線 IL-10預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線顯示AUC為0.721（95%CI=0.589～0.852，P=0.004）（見(jiàn)圖2C），根據(jù)ROC曲線判斷IL-10=5.886 pg/mL為最佳臨界值，其判斷房顫的靈敏度和特異性分別為70%和70%，根據(jù)最佳臨界值判斷IL-10≥5.886 pg/mL為房顫高風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)臨界值IL-10=5.886 pg/mL 分組，分為IL-10lt;5.886 pg/mL組、IL-10≥5.886 pg/mL組，對(duì)比兩組間EATT的差異。結(jié)果顯示IL-10≥5.886 pg/mL組EATT明顯大于IL-10lt;5.886 pg/mL 組[（4.79±1.21） pg/mL vs.（3.95±1.62） pg/mL，P=0.022]。

2.2.5 EATT、IL-8、IL-10聯(lián)合預(yù)測(cè)房顫的ROC曲線 EATT、IL-8、IL-10 聯(lián)合預(yù)測(cè)房顫的ROC 曲線顯示AUC 為0.826（95%CI=0.720～0.932，P=0.000）（見(jiàn)圖2D），靈敏度和特異性分別為68%和90%。

2.2.6 房顫組EATT與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析 在房顫患者中，通過(guò)對(duì)EATT與炎癥指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，EATT 與TNF-α（rs=0.422，P=0.002）呈正相關(guān)，EATT 與IL-6（rs=0.049，P=0.737）、IL-8（rs=-0.006，P=0.966）、IL-10（rs=0.133，P=0.355）、WBC（rs=0.100，P=0.489）、hs-CRP（rs=-0.092，P=0.523）之間無(wú)明顯相關(guān)性。

3討 論

EAT是心臟的內(nèi)臟脂肪沉積，位于心外膜與臟層心包之間，與心肌緊密相鄰，之間無(wú)筋膜間隔，同時(shí)與心肌共享相同的微循環(huán)，EAT不只是單純的內(nèi)臟脂肪儲(chǔ)存庫(kù)，它還是一個(gè)活躍的內(nèi)分泌器官，能夠分泌各種炎癥因子，因此EAT與心肌之間常存在復(fù)雜串?dāng)_，這也是EAT參與各種心血管疾病發(fā)生和發(fā)展的潛在機(jī)制[5]。既往有研究通過(guò)各種影像方法例如超聲心動(dòng)圖、CT、MRI等對(duì)EAT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)EAT是房顫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12-14]。本研究與上述結(jié)論相符，證明了EAT對(duì)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，與CT、MRI、PET/CT等費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜的影像方法相比，超聲心動(dòng)圖在臨床上價(jià)格更實(shí)惠、更容易操作且測(cè)量結(jié)果可靠，是臨床上容易獲得的指標(biāo)，使用超聲心動(dòng)圖測(cè)量EATT對(duì)于臨床上房顫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更方便、快捷。

房顫的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中炎癥起著關(guān)鍵作用。肥胖等全身慢性炎癥狀態(tài)會(huì)增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，而房顫本身在心房重構(gòu)的過(guò)程中會(huì)誘發(fā)炎癥，使得房顫持續(xù)存在，形成“房顫誘發(fā)房顫”的惡性循環(huán)[15]。有研究發(fā)現(xiàn)房顫患者左心耳組織中CD3陽(yáng)性T細(xì)胞的炎性細(xì)胞數(shù)量普遍顯著高于竇性心律組左心耳組織中的炎性細(xì)胞數(shù)量?？寡字委煵呗栽诜款澲蝎@益進(jìn)一步證實(shí)房顫發(fā)病機(jī)制中的炎癥假說(shuō)[16]。

IL-8由多種細(xì)胞產(chǎn)生，包括單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞以及多種類型的癌細(xì)胞，它最初被描述為淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的趨化因子，但現(xiàn)在已被證明發(fā)揮不同的促腫瘤功能[17]。近年來(lái)，IL-8在心血管疾病中的研究日趨增多，Schmitz T等[18]研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)IL-8水平對(duì)急性心肌梗死患者28 d死亡率具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，Rubanenko O等[11]研究發(fā)現(xiàn)IL-8與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后新發(fā)房顫密切相關(guān)。本研究通過(guò)檢測(cè)循環(huán)炎癥因子水平評(píng)估房顫患者全身炎癥狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)房顫組IL-8明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述研究結(jié)果相符，通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)IL-8預(yù)測(cè)房顫的AUC為0.769，靈敏度和特異性分別為92%和55%。

IL-10是由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及樹突狀細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，IL-10最初被認(rèn)為是一種在體內(nèi)發(fā)揮多效性作用的抗炎細(xì)胞因子，但是在心血管疾病中似乎發(fā)揮雙重作用 [17]。IL-10在房顫相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中結(jié)果不盡相同。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-9（C1q/tumor necrosis factor-related protein-9，CTRP9）通過(guò)下調(diào)IL-1β、IL-6，上調(diào)IL-10從而減輕心肌梗死后的炎癥反應(yīng)，改善心房纖維化和房顫易感性[19]。在臨床研究中，Liu Y等[20]在房顫射頻消融手術(shù)時(shí)，使用布地奈德對(duì)局部心肌進(jìn)行抗炎治療后發(fā)現(xiàn)，血清IL-6明顯下降、IL-10明顯升高。然而在Martins GL等[21]研究中發(fā)現(xiàn)，循環(huán)IL-10水平升高與房顫密切相關(guān)，在調(diào)整了年齡、性別、高血壓和糖尿病后，相關(guān)性仍然存在。IL-10在不同研究中結(jié)論不一，因此需要更多的研究來(lái)闡明這種細(xì)胞因子在不同心血管疾病中的作用。本研究發(fā)現(xiàn)房顫組IL-10水平亦明顯高于對(duì)照組，這與Martins GL等[21]研究結(jié)果一致，本研究經(jīng)過(guò)ROC分析發(fā)現(xiàn)IL-10預(yù)測(cè)房顫的AUC為0.721，靈敏度和特異性分別為70%和70%。

本研究發(fā)現(xiàn)EAT、IL-8、IL-10與房顫密切相關(guān)，三者聯(lián)合分析預(yù)測(cè)房顫的AUC 為0.826（95%CI=0.720～0.932，P=0.000），靈敏度和特異性分別為68%和90%，超聲心動(dòng)圖測(cè)量的EATT和血清IL-8、IL-10都是臨床易獲得的指標(biāo)，這有助于識(shí)別臨床上未診斷的房顫或者房顫高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)、改善患者預(yù)后。

另外，本研究結(jié)果未觀察到IL-6、TNF-α、hs-CRP在房顫與對(duì)照組之間的差異。本研究已排除可能干擾炎癥因子水平的疾病，房顫相關(guān)炎癥是一種低度炎癥狀態(tài)，因此炎癥因子檢測(cè)水平較低。此外，本研究樣本量較小，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。本研究發(fā)現(xiàn)高IL-10亞組中EATT明顯升高。Spearman相關(guān)性發(fā)現(xiàn)EATT與TNF-α存在正相關(guān)。這表明EAT可能是通過(guò)炎癥相關(guān)作用參與房顫的發(fā)生，進(jìn)一步探討EAT參與房顫發(fā)生發(fā)展的炎癥相關(guān)信號(hào)通路，可能為房顫的靶向治療提供線索。

綜上所述，EAT、IL-8、IL-10三者聯(lián)合檢測(cè)能夠提高對(duì)房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值，EAT可能是通過(guò)炎癥作用參與房顫的發(fā)生發(fā)展。本研究也有一定的局限性：?jiǎn)沃行?、小樣本量研究，研究結(jié)果對(duì)于臨床只能起到提示作用，因此需要擴(kuò)大樣本量，讓結(jié)果更具有說(shuō)服力，另外，本研究檢測(cè)的炎癥因子在既往研究中被廣泛關(guān)注，可增加新型炎癥因子檢測(cè)使得內(nèi)容更新穎、豐富。

（責(zé)任編輯：曾玲）