【關(guān)鍵詞】農(nóng)村；中老年人群；體力活動(dòng)；認(rèn)知功能

【中圖分類號(hào)】R741 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2024-05-30

認(rèn)知障礙是指因各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，涉及定向力、記憶力、計(jì)算力、注意力、語言功能、執(zhí)行功能、推理功能和視空間功能等1個(gè)或多個(gè)認(rèn)知域。認(rèn)知障礙按其嚴(yán)重程度分為輕度認(rèn)知障礙（mild cognitive impairment，MCI）和癡呆。癡呆是指以獲得性認(rèn)知功能障礙為核心，并引起患者日常生活能力下降和精神行為異常的綜合征。MCI是指記憶力或其他認(rèn)知功能損害，但日常生活能力并未受到明顯影響，且未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，是認(rèn)知功能處于正常與癡呆間的1種過渡狀態(tài)。隨著我國人口的老齡化進(jìn)程，認(rèn)知障礙人數(shù)不斷增加。當(dāng)前，我國老年人癡呆患病率達(dá)6%，癡呆總?cè)藬?shù)達(dá)1507萬例[1]，位居世界首位。其中，農(nóng)村老年人癡呆患病率（6.7%），明顯高于城市老年人癡呆（4.3%）；預(yù)計(jì)2040年我國老年人癡呆患者人數(shù)將為發(fā)達(dá)國家患病人數(shù)的總和[2]。MCI患者群是發(fā)生癡呆的高危人群，超過一半的MCI患者在5年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為癡呆。在我國農(nóng)村地區(qū)MCI的患病率也明顯高于城市[1]。因此，農(nóng)村地區(qū)是認(rèn)知障礙防治需要重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域。

認(rèn)知障礙的病因具有多樣性和復(fù)雜性，其發(fā)病與年齡、性別、教育水平、吸煙、飲酒、飲食、AD致病基因和風(fēng)險(xiǎn)基因、家族史、血壓、血脂、2型糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、體力活動(dòng)、腦力活動(dòng)、腦外傷、情緒、社會(huì)交往狀況和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等因素均有相關(guān)性[3]。其中，體力活動(dòng)簡(jiǎn)單易行，關(guān)于其降低MCI及癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的研究較多[4-6]，但在中國鄉(xiāng)村開展較大樣本人群體力活動(dòng)與認(rèn)知障礙相關(guān)性的縱向研究，幾乎未見報(bào)道。本研究應(yīng)用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（China health and retirement longitudinal study，CHARLS）數(shù)據(jù)庫[7]，以其2011年、2013年、2015年、2018年和2020年的縱向數(shù)據(jù)，針對(duì)中國農(nóng)村年齡≥45歲的中老年人群，排除年齡、性別、教育水平、血壓、血脂、2型糖尿病、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、飲酒等混雜因素，分析研究體力活動(dòng)不足，即體力活動(dòng)未達(dá)到《中國人群身體活動(dòng)指南（2021）》推薦活動(dòng)量與認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為中國鄉(xiāng)村地區(qū)進(jìn)行認(rèn)知功能障礙防治提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來自CHARLS 數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫調(diào)查于2011年至2012年啟動(dòng)全國基線調(diào)查，覆蓋全國28個(gè)省、自治區(qū)和直轄市的城鄉(xiāng)，分別于2013 年、2015 年、2018 年和2020年完成隨訪調(diào)查。本研究將參加2011年CHARLS基線調(diào)查者17 705例全部作為初篩對(duì)象。然后進(jìn)行初篩，排除其中年齡小于45歲者（n=416）、城鎮(zhèn)居民（n=6 997）、體力活動(dòng)存在數(shù)據(jù)缺失者（n=6297）、認(rèn)知功能測(cè)量存在數(shù)據(jù)缺失者（n=1268）、基線存在中風(fēng)、情感及精神方面問題或與記憶相關(guān)的疾病者（n=89）和未曾參加后續(xù)任意一次隨訪者（n=282）。初篩合格者2 356人，全部作為二次篩選對(duì)象。然后進(jìn)行二次篩選，采用年齡-教育程度相關(guān)的認(rèn)知障礙定義分析排除其中基線存在認(rèn)知障礙者（n=452）。二次篩選合格者1 904人，全部作為本次研究的對(duì)象。研究對(duì)象的納入和排除過程詳見圖1。

1.2 研究方法

本研究應(yīng)用CHARLS數(shù)據(jù)庫獲取調(diào)查對(duì)象以下資料：一般人口學(xué)特征（性別、年齡、教育程度、婚姻狀況）、生活行為因素（吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)）、疾病史（高血壓、糖尿病和血脂異常）、體力活動(dòng)水平（通過調(diào)查員面對(duì)面詢問獲得）和認(rèn)知功能（通過調(diào)查員面對(duì)面詢問獲得）。

吸煙史按照過去一生中吸煙是否為100支以上，劃分為曾經(jīng)吸煙和從不吸煙。

飲酒史按照過去1 年中飲酒（啤酒、葡萄酒或白酒）的頻率，劃分為每月超過1次、每月少于1次和不喝。

體質(zhì)指數(shù)通過體質(zhì)量（kg）除以身高（m）的平方獲得，體質(zhì)指數(shù)小于18.5為偏瘦，體質(zhì)指數(shù)介于18.5到24之間為正常，體質(zhì)指數(shù)大于24為超重，體質(zhì)指數(shù)大于28為肥胖[8]。

高血壓定義為既往已診斷為高血壓，或收縮壓≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg[9]。

糖尿病定義為既往已診斷為糖尿病，或空腹血糖≥126 mg/dL或糖化血紅蛋白≥6.5%[10]。

血脂異常定義為既往已診斷為血脂異常，或總膽固醇≥240 mg/dL或低密度脂蛋白膽固醇≥160 mg/dL或高密度脂蛋白膽固醇lt;40 mg/dL或甘油三酯≥200 mg/dL[11]。

體力活動(dòng)水平通過調(diào)查員面對(duì)面詢問每例研究對(duì)象每周參加中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度活動(dòng)的頻率（d/周）和每天花費(fèi)的時(shí)間（min/d）獲得。每天花費(fèi)的時(shí)間分為5 個(gè)等級(jí)：沒有、10～29 min、30～119 min、120～239 min 和≥240 min，前4 個(gè)等級(jí)選取相應(yīng)等級(jí)的中位數(shù)作為活動(dòng)花費(fèi)的時(shí)間，分別為0、20、75 和180 min?！?40 min 則按照240 min 統(tǒng)計(jì)[12]。參照《中國人群身體活動(dòng)指南（2021）》推薦活動(dòng)量作為標(biāo)準(zhǔn)，體力活動(dòng)充足的定義為每周進(jìn)行不少150 min中等強(qiáng)度或75 min高強(qiáng)度有氧活動(dòng)，或等量的中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度有氧活動(dòng)組合（折算方法：高強(qiáng)度有氧活動(dòng)時(shí)間乘以2=中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)時(shí)間），反之則體力活動(dòng)不足[13]。

認(rèn)知功能通過時(shí)間定向力（5個(gè)問題，5分）、記憶力（20個(gè)問題，20分）、計(jì)算力（5個(gè)問題，5分）和繪圖能力（1個(gè)問題，1分）等4個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量，總分31分，總分越高，認(rèn)知能力越好。參照年齡相關(guān)的認(rèn)知功能障礙的定義，即低于年齡標(biāo)準(zhǔn)的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差認(rèn)知功能障礙[14]。所有45歲以上的研究對(duì)象每5歲分為1組，大于/等于70歲以上的研究對(duì)象，由于人較少，均合并為1組。鑒于教育程度與認(rèn)知功能密切相關(guān)，本研究在年齡分組的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步按照教育程度（文盲及非文盲）分層進(jìn)行認(rèn)知能評(píng)分。不同年齡段和教育程度的認(rèn)知功能評(píng)分詳見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類變量采用頻數(shù)（構(gòu)成比，%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。若分類變量存在缺失值，則將缺失值單獨(dú)設(shè)置為一個(gè)新的類別。隨訪人時(shí)的計(jì)算從研究對(duì)象參加2011年基線調(diào)查時(shí)開始，直至隨訪過程中發(fā)生認(rèn)知功能下降或隨訪結(jié)束。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型估計(jì)體力活動(dòng)不足與認(rèn)知功能下降發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）及其95% 置信區(qū)間（95% confidence inter?val，95%CI）。經(jīng)Schoenfeld residuals檢驗(yàn)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型符合比例風(fēng)險(xiǎn)假定（Pgt;0.05）。模型分步調(diào)整已知或潛在的混雜因素。模型1：未調(diào)整協(xié)變量；模型2：調(diào)整人口學(xué)因素，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況；模型3：在模型2的基礎(chǔ)上，調(diào)整生活行為因素，包括吸煙史、飲酒史、體質(zhì)指數(shù)；模型4：在模型3的基礎(chǔ)上，調(diào)整疾病史，包括高血壓、糖尿病和血脂異常。數(shù)據(jù)分析使用R 4.2.1軟件。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究共納入1904例研究對(duì)象，其中男性987 例（51.8%），女性917例（48.2%）；平均年齡（57.8±8.6）歲；教育程度以非文盲為主（54.5%）；婚姻狀況以已婚為主（90.5%）；體質(zhì)指數(shù)以正常為主（50.9%）。根據(jù)體力活動(dòng)水平將所有研究對(duì)象分為體力活動(dòng)不足組（546例，占28.7%）和體力活動(dòng)充足組（1358例，占71.3%），2 組的性別（χ²=17.745，Plt;0.001）、年齡（χ²=50.916，Plt;0.001）、婚姻狀況（χ²=24.409，Plt;0.001）、吸煙史（χ²=9.609，P=0.002）、飲酒史（χ²=23.163，Plt;0.001）、體質(zhì)指數(shù)（χ²=14.682，P=0.005）和高血壓病史（χ²=9.517，P=0.009）的構(gòu)成存在差異，而教育程度（χ²=1.069，P=0.301）、糖尿病史（χ²=0.550，P=0.760）和血脂異常史（χ²=3.585，P=0.167）的構(gòu)成不存在差異。詳見表2。

本研究累計(jì)隨訪12001人年，平均隨訪（6.3±2.8）年，隨訪期間共有324例出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)病密度為2.70/100人年。其中，體力活動(dòng)充足組累計(jì)隨訪8 773人年，共有209出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)病密度為2.38/100人年，體力活動(dòng)不足組累計(jì)隨訪3 228人年，共有115出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，發(fā)病密度為3.56/100人年。2組研究對(duì)象認(rèn)知功能障礙發(fā)病密度存在明顯性差異（χ²=11.740，Plt;0.001）（圖2）。

與體力活動(dòng)充足者相比，體力活動(dòng)不足者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加49%（HR=1.49，95%CI=1.19～1.87）；在調(diào)整人口學(xué)因素的影響后，體力活動(dòng)不足對(duì)認(rèn)知障礙發(fā)生的效應(yīng)減弱但仍然明顯（HR=1.30，95%CI=1.03～1.65）；調(diào)整生活行為因素對(duì)體力活動(dòng)不足與認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)聯(lián)的影響很?。℉R=1.31，95%CI=1.04～1.67）；在調(diào)整所有潛在混雜因素后，與體力活動(dòng)充足者相比，體力活動(dòng)不足者認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加33%（HR=1.33，95%CI=1.05～1.69）。詳見表3。

3討論

體力活動(dòng)與認(rèn)知功能具有密切的相關(guān)性相關(guān)。薈萃分析顯示：高強(qiáng)度和中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)可以分別將認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)降低38％和35％[15]。即便是低強(qiáng)度的體力活動(dòng)，也顯示出對(duì)認(rèn)知功能減退的保護(hù)作用[16]。而體力活動(dòng)不足則是認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素[17]。

本研究應(yīng)用CHARLS 的五波流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)28個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）廣大農(nóng)村地區(qū)45歲及以上中國農(nóng)村中老年人群，開展體力活動(dòng)狀況與認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行相關(guān)性研究。結(jié)果顯示：體力活動(dòng)不足者認(rèn)知障礙發(fā)病密度明顯高于體力活動(dòng)充足者，前者是后者的1.49倍。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析顯示，經(jīng)校正人口學(xué)因素、生活行為因素及疾病史等多項(xiàng)因素后，與體力活動(dòng)活動(dòng)充足者相比，體力活動(dòng)不足者的認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高了33%，升高幅度較為明顯。因此，本研究認(rèn)為：體力活動(dòng)不足是中國農(nóng)村人口發(fā)生認(rèn)知障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而體力活動(dòng)充足對(duì)于中國農(nóng)村人口發(fā)生認(rèn)知障礙起著保護(hù)性作用。值得注意的是，在既往的中國農(nóng)村，居民進(jìn)行傳統(tǒng)的務(wù)農(nóng)勞動(dòng)，體力活動(dòng)量較大。但隨著農(nóng)村城市化進(jìn)程以及農(nóng)業(yè)機(jī)械化水平的提高，農(nóng)村居民的體力活動(dòng)量較前明顯減少[18]。在廣大的農(nóng)村地區(qū)，組織居民進(jìn)行適度的體育鍛煉，保持其體力活動(dòng)充足，對(duì)于認(rèn)知障礙的預(yù)防，有著積極作用，值得大力推廣。

體力活動(dòng)減少認(rèn)知障礙發(fā)生的機(jī)制仍不完全清楚，目前認(rèn)為存在的機(jī)制可能有：①體力活動(dòng)一定程度減少高血壓、糖尿病、血脂異常的發(fā)生，這些因素是認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素；②體力活動(dòng)減少高血壓、糖尿病、血脂異常發(fā)生的同時(shí)，降低了卒中的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減少認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；③體力活動(dòng)促進(jìn)記憶相關(guān)皮質(zhì)的功能活動(dòng)水平發(fā)生良性改變[19]，能夠增加老年女性的海馬體積[20]。④運(yùn)動(dòng)可能有助于抑制β-淀粉樣蛋白（β-amyloid，Aβ）的產(chǎn)生和促進(jìn)大腦中Aβ清除[21]，而Aβ斑塊和細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)纖維纏結(jié)的累積、tau蛋白的過度磷酸化是癡呆的主要特征，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦體積減小和腦功能下降的原因。

本研究的局限性：①雖然本研究是長(zhǎng)期隨訪的前瞻性隊(duì)列研究，對(duì)于已知的混雜因素進(jìn)行了排除，但對(duì)于潛在的混雜偏倚仍然無法避免，體力活動(dòng)不足與認(rèn)知障礙發(fā)生的因果關(guān)聯(lián)仍需更進(jìn)一步深入研究。②本研究通過中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度體力活動(dòng)的頻次和時(shí)間來評(píng)價(jià)體力活動(dòng)是否充足，忽略了低強(qiáng)度體力活動(dòng)的作用，可能會(huì)造成一定的信息損失和偏倚，進(jìn)一步的研究有必要結(jié)合各種體力活動(dòng)的代謝當(dāng)量來估算體力活動(dòng)水平并進(jìn)行分組，將能更加準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)體力活動(dòng)與認(rèn)知障礙的相關(guān)性。③本研究的對(duì)象來自農(nóng)村地區(qū)，研究結(jié)果外推到城市地區(qū)受限。

綜上所述，中國農(nóng)村地區(qū)中老年人人群中，體力活動(dòng)不足增加了認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。建議采取充分的體力活動(dòng)，減少或延緩認(rèn)知功能障礙的發(fā)生發(fā)展。

（責(zé)任編輯：周一青）