摘 要：為了進一步推進通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，探索運用“標準+認證”的模式完善通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)，對推進醫(yī)療保障經(jīng)辦工作標準化、規(guī)范化具有重要意義。本文系統(tǒng)梳理了我國現(xiàn)有醫(yī)療保障標準研制狀況，分析試點標準化建設(shè)的效果，以及如何通過“標準+認證”推進通遼市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障，標準，認證

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.14.019

0 引 言

醫(yī)療保障事關(guān)全民，是重要的社會保障制度之一。黨的二十大報告中提出要健全社會保障體系，2021年10月中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《國家標準化發(fā)展綱要》也提出要重點健全和推廣全國統(tǒng)一的社會保障經(jīng)辦服務(wù)領(lǐng)域技術(shù)標準，使發(fā)展成果更多更公平惠及全體人民。標準在經(jīng)濟活動和社會發(fā)展中起著重要的技術(shù)支撐作用，是經(jīng)濟社會活動的技術(shù)依據(jù)，而標準化則是在推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化中發(fā)揮著基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性作用，認證是國際通行、社會通用的質(zhì)量管理手段和貿(mào)易便利化工具，是市場經(jīng)濟條件下加強質(zhì)量管理、促進公平競爭、優(yōu)化消費環(huán)境、構(gòu)建誠信體系的基礎(chǔ)性制度，其本質(zhì)屬性是“傳遞信任，服務(wù)發(fā)展”。新時代推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，迫切需要進一步加強標準和認證工作，以“標準+認證”不斷推動醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化和精細化，提升醫(yī)療保障服務(wù)與管理的精準化水平。

1 背景介紹

我國于50年代初建立了社會醫(yī)療保險，實施以來在保障職工身體健康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用，作為社會保障系統(tǒng)重要組成部分的醫(yī)療保險，顯得尤其重要[1]。伴隨我國醫(yī)療保障制度基本定型，一張涵蓋14億參保人的健康安全網(wǎng)已構(gòu)建起來。截至2023年底，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約13.34億人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上，參保質(zhì)量持續(xù)提升。目前，完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)可以更好地讓參保底線更牢靠、參保質(zhì)量有提升、參保結(jié)構(gòu)更優(yōu)化。通遼市醫(yī)保部門依據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標準化工作指導(dǎo)意見的通知》《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》等文件精神和相關(guān)規(guī)定，在充分調(diào)研、廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，制定了多項地方標準。經(jīng)過實際運行，全市醫(yī)療保障精準化服務(wù)水平明顯提升，人民群眾滿意度明顯增強，初步實現(xiàn)“線下服務(wù)有溫度，線上辦理有速度”雙提升，走出一條醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化規(guī)范化之路。

2 醫(yī)療保險標準現(xiàn)狀

醫(yī)療保險服務(wù)水平是公眾對經(jīng)辦機構(gòu)管理能力的檢驗，也是對服務(wù)型政府供給的認知來源[2]。標準化水平的高低，反映了一個行業(yè)核心競爭力乃至綜合實力的強弱。醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量是評價醫(yī)療保險制度好壞的重要指標之一。我國的醫(yī)療保險制度建設(shè)重點在立法、制度、管理等方面，對標準化建設(shè)的重視度還有所欠缺。截至目前，我國醫(yī)療保障方面相關(guān)標準只有地方標準23項，行業(yè)標準2項；醫(yī)療保險方面有國家標準1項，地方標準13項，醫(yī)療保險相關(guān)標準領(lǐng)域仍需加強建設(shè)。

3 醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)

3.1 立足標準化要求，加強統(tǒng)籌規(guī)劃

為扎實推動醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)工作，在制定總體規(guī)劃方面首先加強組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，組建由市醫(yī)保服務(wù)中心主任任組長，班子成員為組員的標準化工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確責任分工，全面統(tǒng)籌和全程指導(dǎo)標準化建設(shè)工作。同時，抽調(diào)專業(yè)骨干，在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)立標準化工作辦公室，具體負責標準制定和協(xié)調(diào)落實等方面工作。同時，主動溝通協(xié)調(diào)相關(guān)單位共同參與，形成上下結(jié)合、左右配合的標準化工作組織網(wǎng)絡(luò)，為扎實推進標準化制定和實施工作提供堅強有力的組織保障。

3.2 開展業(yè)務(wù)培訓，充分動員準備

醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化是公共服務(wù)標準化在醫(yī)療保險領(lǐng)域的應(yīng)用性研究。通遼市醫(yī)保中心2022年被內(nèi)蒙古市場監(jiān)管局確立為“全區(qū)社會管理和公共服務(wù)標準化試點單位”。抓住這一契機，在上級主管部門和相關(guān)部門大力支持下，開啟標準化創(chuàng)建之路。為統(tǒng)一思想，提高認識，凝聚共識，形成合力，盡快熟悉標準化相關(guān)內(nèi)容和要求，通遼市醫(yī)保局聯(lián)合市場監(jiān)管局舉辦醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化工作啟動儀式暨動員大會，動員全區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)積極投身醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)工作，并組織全員就標準化建設(shè)的方向目標、主要任務(wù)、實施步驟和操作方法等內(nèi)容進行了全面培訓，旨在讓參訓人員掌握標準化建設(shè)的要領(lǐng)要義和相關(guān)要求，明確實施路徑，推動標準化建設(shè)工作在全系統(tǒng)順利展開。

3.3 精心制定標準，規(guī)范運行體系

通遼市醫(yī)保部門采取多項措施打造行業(yè)標準化執(zhí)行典型，讓每個經(jīng)辦人員熟練掌握標準內(nèi)容，并按標準提供各項服務(wù)，使各項標準在服務(wù)過程的各個環(huán)節(jié)落實到位，推動行業(yè)標準化水平全面提升。

3.3.1 制定全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦操作規(guī)程

根據(jù)《國家基本公共服務(wù)標準（2021年版）》《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)清單》和《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)規(guī)范》等規(guī)定，精心組織編制《通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)操作規(guī)程1.0》。在此基礎(chǔ)上，依據(jù)政策調(diào)整對《規(guī)程》及時進行維護和修訂，對各項服務(wù)的經(jīng)辦流程逐項研究，制定具體操作標準，使業(yè)務(wù)流程一目了然、辦理方法清晰明確，為實現(xiàn)服務(wù)對象“零跑腿、一次辦”提供標準依據(jù)。

3.3.2 建立健全醫(yī)保經(jīng)辦標準服務(wù)文件體系

從本市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的特殊性出發(fā)，對各項經(jīng)辦服務(wù)工作現(xiàn)狀、工作流程進行梳理。在不斷優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上形成多項管理制度，包括出臺了《通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心質(zhì)量手冊》《通遼市醫(yī)保保險服務(wù)中心程序文件》《通遼市醫(yī)療保險服務(wù)中心標準化體系》等文件，初步形成一套比較完整的文件體系，為標準化建設(shè)的順利開展提供可靠保障，為提高管理效率、降低行政成本提供了標準依據(jù)。

3.3.3 加快經(jīng)辦服務(wù)標準推廣應(yīng)用

將出臺的上述文件作為市醫(yī)保中心內(nèi)部管理規(guī)范正式在各科室運行。在運行期間，市醫(yī)保中心著力營造學標準、懂標準、用標準的深厚氛圍，并通過開展內(nèi)審和管理評審，對各科室經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量管理體系執(zhí)行情況進行綜合評級，分析運行過程中存在的問題，及時擬定改進措施，不斷優(yōu)化管理與服務(wù)，促進內(nèi)部管理質(zhì)效不斷提升。2023年，通遼市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)成果順利通過內(nèi)蒙古自治區(qū)質(zhì)量和標準化研究院專項審核組審核驗收，并獲得質(zhì)量管理體系認證證書。認證可以連接標準和市場，充分發(fā)揮標準的價值和作用；通過認證，標準得以在組織中貫徹實施，進而提升市場效率，形成“標準化”的效果。建立運行科學有效的質(zhì)量管理體系，運用質(zhì)量認證手段幫助醫(yī)保中心提升質(zhì)量管理能力和市場競爭力，健全多層次風險防控機制，消除各種隱患[3]。

3.3.4 標準化體系建設(shè)繼續(xù)按下“快進鍵”

以質(zhì)量認證為牽引，市醫(yī)保部門不斷探索提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量的有效方法。通過全面梳理相關(guān)文件和要求，結(jié)合本單位相關(guān)規(guī)范化管理制度建設(shè)，初步構(gòu)建起111項醫(yī)療保險服務(wù)標準，形成全面覆蓋各項醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項的高標準運行體系，涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的各個環(huán)節(jié)和全過程。

3.4 加強自身建設(shè)，提升員工素質(zhì)

以標準化建設(shè)為契機，通遼市醫(yī)保部門不斷加強經(jīng)辦隊伍自身建設(shè)，提高職工職業(yè)素養(yǎng)，為實施標準化、規(guī)范化、科學化的經(jīng)辦管理服務(wù)奠定素質(zhì)基礎(chǔ)。全市醫(yī)保隊伍特別是經(jīng)辦隊伍在貫徹實施標準體系過程中，自覺遵守各項規(guī)章制度，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)言行，把自身形象融入醫(yī)保形象整體塑造中，標準化成效在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)各環(huán)節(jié)逐步彰顯。

3.4.1 大力倡導(dǎo)和鼓勵標準創(chuàng)新，持續(xù)完善標準體系

以整合優(yōu)化的醫(yī)療保障經(jīng)辦操作規(guī)程為核心，擴大標準覆蓋面，輻射到各旗縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。通過聯(lián)動讓各旗縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)及基層服務(wù)點參與到標準創(chuàng)新中來，實現(xiàn)協(xié)同融合，共同提高。截至2023年11月，通遼市共建成122個蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層醫(yī)保服務(wù)站、2146個標準化嘎查村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)點，提前完成年初制定的全市建設(shè)計劃。

3.4.2 擴大醫(yī)保領(lǐng)域地方標準研制

以社會公共服務(wù)管理試點為契機，聯(lián)合通遼市市場檢驗檢測中心，于2023年組建通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)地方標準編委會，開展地方標準研制工作。編委會通過廣泛收集資料、充分調(diào)研走訪、全面征求意見，目前已形成《醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦基金結(jié)算規(guī)范》《醫(yī)療保障經(jīng)辦內(nèi)部控制管理規(guī)范》《區(qū)域點數(shù)法總額折算和按病種分值付費（DIP）業(yè)務(wù)規(guī)范》等五項地方標準，同時著手開展“通遼市醫(yī)療保障經(jīng)辦窗口服務(wù)標準”的制定。這些標準對醫(yī)保基金收、支、管全過程多角度地進行了規(guī)范，為各級醫(yī)保部門優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)提供了標準依據(jù)。同時也為參保群眾提供了更加便捷高效的辦理方式，包括擴大網(wǎng)上和掌上辦事范圍，群眾辦事更加方便快捷。

4 結(jié) 語

“標準+認證”醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)是一項創(chuàng)新性探索，推進醫(yī)療保險的標準化建設(shè)能切實保障人民權(quán)益，提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量。因此，為提升服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋，就需要推動醫(yī)療保險標準化建設(shè)[4]。通遼市醫(yī)保部門構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標準化建設(shè)體系取得初步成效。今后，將持續(xù)構(gòu)建多層次標準化人才隊伍，有目的、有計劃、有步驟地開展標準化人員培訓，逐步建立健全標準化人才管理機制，引導(dǎo)經(jīng)辦人員梳理標準化思維、養(yǎng)成學習標準、研究標準、運用標準的習慣。通過加強標準化培訓、優(yōu)化經(jīng)辦流程、創(chuàng)新服務(wù)方式、強化監(jiān)督問效等措施，將質(zhì)量認證作為培育的有力抓手，通過優(yōu)化質(zhì)量認證服務(wù)效能，不斷提升醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)水平，確保醫(yī)療保障政策落地見效，切實增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感，為醫(yī)療保障經(jīng)辦事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展貢獻更多通遼經(jīng)驗。

參考文獻

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作者簡介

高云，碩士研究生，工程師，主要從事標準化研究、認證審核工作。

張珉，本科，經(jīng)濟師，主要從事醫(yī)療保障相關(guān)政策研究。

王昕，本科，主要從事醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)政策研究。

魏相怡，本科，主要從事醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理標準化研究。

（責任編輯：張瑞洋）