摘要：膝關節(jié)滑膜炎作為臨床常見疾病，目前西醫(yī)治療存在疾病易復發(fā)等諸多問題，中醫(yī)藥治療膝關節(jié)滑膜炎具有其獨特優(yōu)勢但同時采用中西醫(yī)結合治療可以有效的減緩膝關節(jié)滑膜炎復發(fā)的頻率等。通過整理分析和總結近5年來運用中醫(yī)藥傳統(tǒng)治療方法（中藥內服、中醫(yī)外治、針灸、推拿）聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療膝關節(jié)滑膜炎的最新文獻研究，以其為臨床廣大工作者提供參考。

關鍵詞：膝關節(jié)滑膜炎；中西醫(yī)治療；藥物內服；中醫(yī)外治；針灸推拿

中圖分類號：R684.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）08-0092-04

膝關節(jié)滑膜炎是骨傷科常見的炎癥性疾病，臨床以膝關節(jié)疼痛、周圍腫脹、局部皮溫升高，伴或不伴關節(jié)活動不利等為主要表現(xiàn)。本病臨床診斷比較容易但病因復雜故治療方式多樣。目前西醫(yī)治療手段有關節(jié)腔注射藥物、口服藥物治療、關節(jié)置換等，中醫(yī)治療手段包括中醫(yī)辨證內服中藥、中醫(yī)外治法和針灸、手法等。隨著人們對傳統(tǒng)醫(yī)學的關注度逐漸提高，中西醫(yī)結合療法在膝關節(jié)滑膜炎治療中的應用也越來越受到關注，中西醫(yī)結合療法通過綜合運用中醫(yī)和西醫(yī)理論技術、以調節(jié)機體內環(huán)境、改善膝關節(jié)功能。基于目前現(xiàn)代醫(yī)學對于治療該病存在一定的局限性，而中西醫(yī)結合療法可以彌補其不足之處，且中西醫(yī)結合療法在治療膝關節(jié)滑膜炎時具有較好的臨床療效，值得進一步研究和推廣。本文綜述了膝關節(jié)滑膜炎的流行病學、病因、生理病理及中西醫(yī)結合治療膝關節(jié)滑膜炎研究概況。

1 膝關節(jié)滑膜炎流行病學

膝關節(jié)為人體活動范圍較大關節(jié)之一由于其特殊的解剖結構及負重功能，隨著年齡的增長、關節(jié)的退化［1］急慢性的關節(jié)損傷等多因素導致滑膜炎發(fā)病率增加，在我國膝關節(jié)滑膜炎的發(fā)病率為7.6%左右［2］其中近三分之一的患者年齡在65歲及以上［3］。流行病學研究發(fā)現(xiàn)膝骨關節(jié)炎（KOA）的患病率在我國女性高于男性、西南、西北相較于東北等地區(qū)高發(fā)、農村地區(qū)比城市地區(qū)高發(fā)［4］這可能與農村地區(qū)醫(yī)療條件、健康教育有限等相關。

2 膝關節(jié)滑膜炎的中西醫(yī)病因

膝關節(jié)滑膜炎在中醫(yī)學中沒有這個病名，就其臨床表現(xiàn)而言其與“痹癥”相似，在《素問·痹論》中：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”、“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《上古天真論》中：“肝氣衰，筋不能動；腎臟衰，則齒發(fā)去，形體皆極”，古人認為膝痹的根本原因在于肝腎虧虛因此中醫(yī)學認為膝關節(jié)滑膜炎的發(fā)生多是因為年老體衰、加之風、寒、濕邪侵襲導致膝部經(jīng)脈氣血失和，內外相合從而發(fā)病。

膝關節(jié)滑膜炎包括急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎和非創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎。急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎多是由于直接或間接暴力導致而非創(chuàng)傷性滑膜炎的病因診斷可以根據(jù)病史進行有針對性的相關化驗檢查，如血常規(guī)、類風濕因子、尿酸等。同時影像學檢查對滑膜炎的病因學診斷也具有重要意義但病理檢查是診斷的金標準［5］。

3 膝關節(jié)滑膜炎的生理病理

膝關節(jié)在生理狀態(tài)下滑膜組織分泌少量滑液為關節(jié)面及軟骨提供營養(yǎng)和潤滑作用。目前滑膜炎公認的病理改變?yōu)榛ぜ毎脑錾?、血管的生成和炎性細胞的浸潤，隨著研究的深入發(fā)現(xiàn)神經(jīng)因子和蛋白的高表達能夠導致神經(jīng)肽類物質在關節(jié)滑膜聚集與滑膜炎產(chǎn)生可能相關［6］。相關研究表明參與軟骨降解的IL-1β可能由滑膜細胞產(chǎn)生，同時NLRP3炎癥小體的活化主要發(fā)生在滑膜中的浸潤單核細胞/巨噬細胞中，與正常患者相比，KOA患者滑膜中NLRP3的蛋白表達增加了5.4倍。KOA的滑膜炎病程往往涉及免疫細胞的參與，在激活先天免疫反應后，PRR可以識別和感知DAMPs或PAMPs，并與它們結合形成配體聚合物，可激活NF-κB信號通路，引起促炎細胞因子和炎癥介質的表達，進而導致滑膜炎［7］。KOA患者和模型大鼠滑膜中的Nrf2/HO-1信號可能是激活NLRP3炎癥小體的重要途徑。ROS誘導的氧化應激可能是NLRP3炎癥小體激活以及隨后在KOA發(fā)展中釋放下游促炎因子的主要原因。NLRP3炎癥小體的活化可誘導促炎細胞因子IL-1β和IL-18的分泌，導致下游炎癥反應加重，加速KOA滑膜炎的發(fā)生［8］。

4 傳統(tǒng)醫(yī)學聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學治療膝關節(jié)滑膜炎

目前治療膝骨炎指南中依舊將健康教育、物理治療和運動康復作為基礎治療模式，具體藥物治療應該結合患者的病變嚴重程度、內服聯(lián)合外用等個體化診療最大程度阻礙病情的發(fā)展降低藥物帶來的不良反應同時關節(jié)腔注射應當嚴格遵循無菌操作［9］。隨著手術技術的不斷改進和新的理念不斷提出，對于膝骨關節(jié)炎晚期患者行全膝關節(jié)置換很大程度上可以改善患者關節(jié)活動度，而膝關節(jié)修整術是微創(chuàng)治療膝骨關節(jié)炎手術的一種方法其價格低廉臨床被廣泛接受［10］。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學在治療膝骨炎方面積累了不少的經(jīng)驗，在國內指南中對于KOA的患者推薦全程使用針刺治療在緩解期和康復期可同時配合推拿，藥物治療如仙林骨葆膠囊和其他外用療法均具有很好的臨床效果［11］。

4.1 中藥內服聯(lián)合西藥治療 近年來中藥因價格低廉、多途徑、多靶點的特點在膝骨關節(jié)炎治療方面占據(jù)著重要地位［12］，相關研究表明中藥有效成分在減少炎癥因子、減輕氧化應激和調節(jié)軟骨細胞代謝等方面具有重要作用［13］。中藥內服可以減輕炎癥水平改善癥狀和功能活動［14］，李福生等［15］以加味四神煎治療濕熱阻絡型膝關節(jié)非創(chuàng)傷性滑膜炎68例，觀察組患者在對照組（塞來西布膠囊口服）的基礎上，口服加味四神煎聯(lián)合治療，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者膝關節(jié)癥狀、中醫(yī)癥狀體征分級量化評分均優(yōu)于對照組。孟慶紅等［16］以通經(jīng)活絡湯治療膝關節(jié)非創(chuàng)傷性滑膜炎，研究中觀察組患者在對照組（口服洛索洛芬鈉片）的基礎上給予通經(jīng)活絡湯治療，治療后發(fā)現(xiàn)觀察組患者膝關節(jié)HSS評分和總有效率高于對照組。梁承偉等［17］將150例膝關節(jié)滑膜炎患者分為西藥組（布洛芬緩釋膠囊治療）、中藥組（消於定痛散）、聯(lián)合用藥組，研究結果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組治療后的WOMAC（西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)）評分低于西藥組和中藥組，全血黏度、血小板聚集率、紅細胞壓積、纖維蛋白原均低于治療前西藥組與中藥組，聯(lián)合組總有效率高達96.00%。

4.2 中藥外治聯(lián)合現(xiàn)代療法 中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法之一，傳統(tǒng)外治法通過針具、砭石、竹罐，牛角等經(jīng)體表來防治疾病。《中醫(yī)方劑大辭典》中關于外治法的論述如下：“泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進行治療的方法”［18］。中藥熏洗可以傳遞熱能使血管平滑肌舒張，血管阻力降低加快動靜脈血流，高志旭等［19］采用中藥熏洗聯(lián)合體外高頻熱療儀治療膝關節(jié)滑膜炎，結果顯示聯(lián)合治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組且膝關節(jié)關節(jié)腔積液液深明顯減少。鄭宏鼎等［20］探究中藥外敷聯(lián)合沖擊波對急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎患者關節(jié)液中炎癥因子及膝關節(jié)功能的影響中2組患者在治療前均進行等長肌力收縮訓練及等張肌力訓練，觀察組在對照組（沖擊破治療）基礎上加以中藥外敷，結果發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效率高于對照組且觀察組的炎癥因子低于對照組，膝關節(jié)評分觀察組高于對照組。尤璐等［21］采用中藥外敷聯(lián)合西醫(yī)療法治療膝關節(jié)滑膜炎，觀察組在對照組（抽取膝關節(jié)積液、封閉療法和抗炎止疼）的基礎上給予中藥外敷，結果發(fā)現(xiàn)2組患者的超敏C-反應蛋白和紅細胞沉降率均比治療前有所降低且觀察組比對照組降低明顯，觀察組患者的疼痛、關節(jié)僵硬、日常活動受限評分等均低于治療前和對照組。謝寒等［22］探究中藥外敷結合玻璃酸鈉治療濕熱內蘊型膝關節(jié)滑膜炎，將60位辨證為濕熱內蘊型膝關節(jié)滑膜炎患者隨機分為A、B、C組，A組給予清熱祛濕散外敷結合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療，B組給予清熱祛濕散外敷治療，C組給予玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療，結果發(fā)現(xiàn)A組的總有效率明顯高于B和C組。

4.3 針灸聯(lián)合西藥治療 《黃帝內經(jīng)》中關于筋與膝的記載，如“足太陽之筋……斜上結于膝”“足少陽之筋……結于膝外廉”“足陽明之筋……上結于膝外廉”“足太陰之筋……絡于膝內輔骨”“足少陰之筋……與太陽之筋合，而上結于內輔之下”“足厥陰之筋……上結內輔之下”。膝關節(jié)疾病的發(fā)生多由于經(jīng)脈瘀阻、經(jīng)筋“結”“聚”，而針灸治療膝關節(jié)炎在于調節(jié)足三陰經(jīng)和足三陽經(jīng)氣血、解除筋結，延緩疾病的發(fā)展［23］。郭瑋［24］等在針灸治療膝關節(jié)滑膜炎療效的系統(tǒng)評價中做了描述性分析，大多研究提示針灸治療膝關節(jié)滑膜炎的總有效率高于西藥組同時針灸治療在緩解疼痛和改善患者膝關節(jié)功能方面比西藥更有優(yōu)勢，針灸在減輕滑膜腫脹和促進滑膜積液吸收具有獨特優(yōu)勢但是針灸和西藥對于促進炎癥因子的吸收效果是等同的，且出現(xiàn)不良反應較少。王笑青［25］采用微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合常規(guī)西藥治療早期類風濕關節(jié)炎膝關節(jié)滑膜炎患者100例，結果發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡切除早期關節(jié)炎病變的的滑膜，同時配合西藥治療可有效減輕患者的癥狀。毛思學［26］等運用透刺配合熱補針法治療風寒濕阻型膝關節(jié)滑膜炎136例，結果發(fā)現(xiàn)在治療40天以后2組患者的ESR、CRP、PGE2、中醫(yī)癥狀評分和總體評分、以及滑膜動脈血流阻力指數(shù)均比治療前降低但觀察組比對照組的變化要較明顯。通過對膝關節(jié)滑膜炎患者疼痛情況和日常生活能力、關節(jié)功能等進行分析比較發(fā)現(xiàn)：針灸聯(lián)合西藥治療對于改善關節(jié)功能，減輕疼痛等具有較為明顯的效果。

4.4 手法與西藥結合治療 現(xiàn)代研究顯示手法能促進血液、淋巴液和組織液的循環(huán)，減輕局部組織腫脹和無菌性炎癥等［27］且手法治療安全性高，便于操作。在《膝骨關節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）》中對手法作了強推薦，手法尤其適用于膝骨關節(jié)炎緩解期和康復期的治療。利國添［28］等手法治療膝關節(jié)滑膜炎，治療前2組患者均接受常規(guī)健康宣教和康復訓練，觀察組在對照組（塞來西布）的基礎上接受手法調整膝關節(jié)結構干預，結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的雙膝髕骨上緣高度差、關節(jié)腫脹程度和住院時間及費用均優(yōu)于對照組。因此手法配合藥物治療膝骨關節(jié)炎療效明，值得臨床廣泛推廣應用。

5 小結

骨關節(jié)病是一種常見的慢性疾病，主要影響骨骼和關節(jié)結構，導致關節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙。近年來中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)病的方法在臨床上得到了廣泛的應用，通過對中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)疾病的現(xiàn)狀進行分析和總結，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合療法在改善患者臨床癥狀、提高臨床療效等方面效果顯著。然而由于缺乏循證醫(yī)學的支持，中醫(yī)藥特色治療在世界多個地區(qū)依舊面臨諸多挑戰(zhàn)［29］。盡管如此越來越多的臨床工作者開始關注中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)病，使中醫(yī)藥特色治療盡可能充分發(fā)揮優(yōu)勢。然而中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)疾病的臨床應用存在一些限制。首先我國對骨關節(jié)病的防治重視程度不足，醫(yī)療資源分配不均，基層醫(yī)療機構對骨關節(jié)病的健康教育也存在明顯不足。其次絕大多數(shù)醫(yī)療工作者注重于糖尿病等慢性病中的管理中，對于骨關節(jié)病的治療和教育存在明顯不足。為了解決這些問題，需要加強對骨關節(jié)病的防治宣傳教育，提高基層醫(yī)療機構診療水平充分利用有限的資源［30］?？偟膩碚f，中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)病具有 廣闊的應用前景和市場潛力。然而需要進一步的研究和探索，以提高中西醫(yī)結合治療的臨床療效和普及度。只有政府機構和醫(yī)療機構加大對中西醫(yī)結合治療的投入和支持，開展對基層醫(yī)療工作者的培訓和教育項目，提高他們對中西醫(yī)結合治療骨關節(jié)病的認識和技能，為骨關節(jié)病患者提供有效、安全、經(jīng)濟、實用的治療方案。

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