【摘要】" 目的" 探討在顯微鏡下與腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張的療效及安全性。方法" 收集2020年4月- 2021年11月在天水市第一人民醫(yī)院住院并接受精索靜脈結(jié)扎術(shù)的80例精索靜脈曲張的患者，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組采用腹腔鏡手術(shù)，觀察組采用顯微鏡手術(shù)，各40例。觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月性激素水平的變化、精液質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況。結(jié)果" 與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后6個(gè)月的性激素水平均有明顯改善，但兩組性激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與術(shù)前相比，兩組患者的精液質(zhì)量均有明顯的改善，且觀察組患者治療后的精子存活率優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的陰囊水腫率及精索靜脈復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 兩種手術(shù)方式均具有療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后的精子存活率優(yōu)于腹腔鏡。

【關(guān)鍵詞】" 顯微鏡；腹腔鏡；精索靜脈曲張

中圖分類號(hào)" R699.8" "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）18--03

精索靜脈曲張多見于青壯年，是泌尿外科常見病之一，發(fā)病率占男性人群的10%～15%，以左側(cè)發(fā)病為多[1]。重度曲張患者劇烈運(yùn)動(dòng)或久站后會(huì)出現(xiàn)患側(cè)陰囊的墜脹不適。精索靜脈曲張可影響精液質(zhì)量和精子的產(chǎn)生，是引起男性不育的主要病因之一。研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張?jiān)谠l(fā)性不育患者中占35.0％左右，而在繼發(fā)性不育患者中的占71.0％～85.0％，且發(fā)病率具有逐年上升的趨勢[2]。目前治療精索靜脈曲張的方式以外科手術(shù)為主。在以往常用的開放性手術(shù)治療中，由于術(shù)中操作刺激導(dǎo)致患者的精索動(dòng)脈痙攣?zhàn)兗?xì)，精索靜脈血流減少，增加了術(shù)中精索動(dòng)脈的辨認(rèn)難度，使精索動(dòng)脈被誤扎，而病變的精索靜脈卻漏扎。故傳統(tǒng)的開放手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率均較高。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，顯微鏡下、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。本研究主要比較顯微鏡與腹腔鏡下治療精索靜脈曲張的臨床效果及安全性，結(jié)果報(bào)告如下。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

收集2020年4月- 2021年11月在天水市第一人民醫(yī)院住院并接受精索靜脈結(jié)扎術(shù)的80例精索靜脈曲張的患者，根據(jù)組間基線資料均衡可比的原則，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各40例。對照組患者年齡20～49歲，平均年齡24.05±9.06歲；左側(cè)精索靜脈曲張29例，雙側(cè)精索靜脈曲張11例；Ⅲ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)14例；病程0.3～7年，平均3.26±1.43年。觀察組患者年齡18～41歲，平均年齡26.22±5.83歲；左側(cè)精索靜脈曲張38例，雙側(cè)精索靜脈曲張2例；Ⅲ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)11例；病程0.5～6年，平均3.12±1.65年。兩組患者上述基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者及家屬對研究均知情，并簽署手術(shù)知情同意書。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南（2019版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③精液常規(guī)檢查明確少精子或弱精子癥患者；④經(jīng)男性生殖系統(tǒng)彩超檢查確診為精索靜脈曲張，且靜脈內(nèi)徑＞2.0mm，Valsalva動(dòng)作可看見血液反流。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后復(fù)發(fā)的精索靜脈曲張患者；②其他原因引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張的患者；③確診為無精癥患者。

1.2" 手術(shù)方法

1.2.1" 對照組" 麻醉成功后，取患者為平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于臍下作1.0cm弧形切口，用Vessl針穿刺建立CO2氣腹，采用10mm Trocar，置入腹腔鏡，在腹腔鏡的觀察下，分別在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置作0.5cm切口，分別置入5mm或10mm套管，以方便器械操作。患者取頭低腳高位，將腸管用無損傷鉗移至頭側(cè)，顯露精索靜脈，見其呈藍(lán)黑色，斜向外上方走形，并可見與其呈“人”字形分叉的輸精管，于內(nèi)環(huán)口2cm處將后腹膜提起剪開，顯露并游離精索血管，辨認(rèn)并分離搏動(dòng)的睪丸動(dòng)脈，將精索靜脈用7號(hào)絲線進(jìn)行集束結(jié)扎并剪斷，仔細(xì)檢查無遺漏的精索靜脈，創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后撤出器械，逐層縫合切口。

1.2.2" 觀察組" 常規(guī)麻醉成功后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，于患側(cè)腹股溝外環(huán)下方1～1.5cm處逐層切開皮膚及筋膜層，游離并顯露精索，分離周圍組織后提起精索，將精索血管置于刀柄上，然后置入顯微鏡，在顯微鏡（×10倍）的觀察下切開精索筋膜，顯露并鈍性游離輸精管，注意保護(hù)輸精管，逐條仔細(xì)分離出精索靜脈、精索動(dòng)脈及淋巴管，逐條結(jié)扎迂曲增粗的精索靜脈，保護(hù)精索動(dòng)脈及淋巴管，檢查無靜脈漏扎、無出血后，逐層關(guān)閉切口。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）性激素指標(biāo)：采用電化學(xué)發(fā)光法于術(shù)后6個(gè)月檢測體內(nèi)性激素水平的變化，主要包括卵泡刺激素（follicular stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）及睪酮（testosterone，T）。

（2）精液質(zhì)量：包括精子密度、精子存活率以及A+B級(jí)精子率等指標(biāo)。

（3）預(yù)后指標(biāo)：包括術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)以及陰囊疼痛緩解率等。

1.3" 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者性激素指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的FSH、T、LH性激素指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者的FSH、LH水平均明顯降低，而T水平則明顯升高，但組間比較差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者精液質(zhì)量比較

治療前，兩組患者的精子密度、精子存活率、A+B級(jí)精子差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療后，兩組患者的上述指標(biāo)均明顯升高，并且觀察組患者精子存活率的改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；但兩組間的精子密度、A+B級(jí)精子差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3" 兩組預(yù)后情況的比較

對照組患者術(shù)后陰囊水腫患者3例（7.50%），觀察組術(shù)后無陰囊水腫、無復(fù)發(fā)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.385，P=0.239）。在疼痛緩解方面，對照組術(shù)后疼痛緩解31例（77.50%），觀察組術(shù)后疼痛緩解32例（80.00%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3" 討論

原發(fā)性精索靜脈曲張是指因發(fā)育不良或解剖性因素所導(dǎo)致的精索靜脈曲張，主要臨床表現(xiàn)為陰囊疼痛不適，嚴(yán)重者可導(dǎo)致不育，是困擾男性健康的常見疾病之一[3]。精索靜脈曲張可引起不育，但具體原因尚不明確，考慮與下列幾個(gè)因素有關(guān)[4]：①因精索內(nèi)靜脈血液凝滯，回流受阻，使睪丸的局部溫度升高，生精血管變性影響精子生成；②因血液反流帶來的腎臟及腎上腺分泌的代謝產(chǎn)物，如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等，可能引起血管收縮，造成精子過早脫落；③精索靜脈曲張導(dǎo)致血液滯留，影響血液循環(huán)，睪丸組織內(nèi)CO2蓄積，影響精子的形成。精索靜脈曲張的治療包括非手術(shù)治療、藥物治療及手術(shù)治療，一般以手術(shù)治療為主。有研究發(fā)現(xiàn)，行精索靜脈結(jié)扎術(shù)能有效阻斷靜脈血液反流，可避免毒性物質(zhì)反流對睪丸的損傷，同時(shí)可解除精索靜脈血淤滯留狀態(tài)，從而達(dá)到改善患者的精液質(zhì)量，提高受孕率[5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者的精子密度、A+B級(jí)精子、精子存活率較治療前均有升高，表明兩種手術(shù)方式均可以改善患者的精液質(zhì)量，與其他研究者結(jié)論相似[6-7]，且觀察組患者精子存活率的改善優(yōu)于對照組。原因可能為手術(shù)結(jié)扎了曲張的精索靜脈，避免了睪丸的進(jìn)一步損害，有效地保護(hù)了睪丸的生精功能。觀察組術(shù)中使用顯微鏡能更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈，保護(hù)了睪丸的功能。

有學(xué)者認(rèn)為，精索靜脈曲張的內(nèi)分泌改變與下丘腦-垂-體-性腺軸的功能紊亂有關(guān)，當(dāng)睪丸的間質(zhì)細(xì)胞功能受到損害時(shí)，間質(zhì)細(xì)胞的雄激素分泌減少，通過下丘腦以及垂體的反饋?zhàn)饔?，可使LH、FSH的分泌增加[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張患者的睪丸功能可能受到不同程度的損害，導(dǎo)致性激素水平發(fā)生了變化，而通過施行精索靜脈結(jié)扎術(shù)，兩組患者的術(shù)后血清睪酮水平較術(shù)前有顯著性提高，與其他研究結(jié)果一致[9]。本研究結(jié)果顯示，兩種患者的LH、FSH較術(shù)前均有所下降，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與本研究例數(shù)較少有一定關(guān)系。

陰囊水腫或睪丸鞘膜積液是精索靜脈結(jié)扎術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～40%[4]，術(shù)中如果損傷與精索內(nèi)靜脈伴行的淋巴管，導(dǎo)致回流受阻，可導(dǎo)致陰囊水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生睪丸鞘膜積液。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者術(shù)后發(fā)生陰囊水腫的例數(shù)多于觀察組，原因?yàn)楦骨荤R的放大倍數(shù)較顯微鏡小，在分離迂曲增粗的靜脈時(shí)不能清晰地對伴行的淋巴管進(jìn)行顯露和分離，導(dǎo)致術(shù)中易損傷淋巴管，淋巴回流受阻，引起術(shù)后陰囊水腫、睪丸鞘膜積液等并發(fā)癥[10]。而顯微鏡的放大倍數(shù)高，術(shù)中在辨別并保護(hù)淋巴管及睪丸動(dòng)脈方面優(yōu)于觀察組，故術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，顯微鏡與腹腔鏡兩種術(shù)式的精索靜脈結(jié)扎術(shù)均能有效改善患者的精液質(zhì)量以及性激素水平，但顯微鏡優(yōu)于腹腔鏡，并能減少術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)安全性高。

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