【摘要】目的 分析選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）結(jié)合矯形手術(shù)對腦癱下肢廣泛性痙攣患兒下肢肌張力、運動功能及三維步態(tài)的影響。方法 回顧性分析2022年1月至2022年10月于廣東三九腦科醫(yī)院接受SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療60例腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的臨床資料，均于術(shù)后隨訪1年。比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月患兒改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分及粗大運動功能量表（GMFM-88）評分；術(shù)前、術(shù)后12個月三維步態(tài)相關(guān)參數(shù)。結(jié)果 與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12個月患兒左側(cè)、右側(cè)MAS評分降低，F(xiàn)MA評分、GMFM-88評分均升高；與術(shù)前比，患兒術(shù)后12個月的步態(tài)周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬增大，步高、冠狀面最大偏移均縮小，步速減慢（均P<0.05）。結(jié)論 SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療腦癱下肢廣泛性痙攣，可以有效緩解患兒下肢痙攣現(xiàn)象，顯著改善其粗大運動功能與三維步態(tài)的時空參數(shù)，對于促進腦癱患兒下肢運動功能的重建與恢復(fù)具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】脊神經(jīng)后根切斷術(shù) ; 矯形手術(shù) ; 腦癱下肢廣泛性痙攣 ; 運動功能 ; 肌張力

【中圖分類號】R651 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0004.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.002

痙攣性腦癱作為腦癱兒童中最常見的亞型，具有較高的致殘風(fēng)險，患兒在臨床上主要表現(xiàn)為肢體僵硬、反應(yīng)遲緩及四肢痙攣等癥狀，極大地影響了其四肢的運動協(xié)調(diào)功能。選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）能夠有效緩解痙攣性腦癱患兒肌肉的痙攣狀態(tài)、降低肌張力，改善患兒的姿勢[1]。然而，該方法并不能完全解決由肌肉攣縮引起的畸形問題。矯形手術(shù)主要是通過平衡患兒關(guān)節(jié)兩側(cè)的肌力、穩(wěn)定脊柱與關(guān)節(jié)等方法，使患兒能夠恢復(fù)到接近正常人的生物力學(xué)運動和姿勢，從而解決SPR手術(shù)后可能出現(xiàn)的身體畸形問題[2]。但是也必須注意到，矯形手術(shù)中進行的肌腱延長、切斷及轉(zhuǎn)移等操作可能會導(dǎo)致患兒原有的肌力下降，且有關(guān)兩種手術(shù)聯(lián)合治療的臨床研究較少。基于此，本研究旨在分析SPR結(jié)合矯形手術(shù)對腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2022年10月于廣東三九腦科醫(yī)院接受SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療60例腦癱下肢廣泛性痙攣患兒的臨床資料，其中男性患兒32例，女性患兒28例；年齡4～18歲，平均（7.18±1.94）歲。納入標準：⑴符合《痙攣型腦性癱瘓外科治療專家共識》 [3]中的相關(guān)診斷標準；⑵可行SPR、矯形手術(shù)治療；⑶均為雙下肢痙攣。排除標準：⑴合并脊柱嚴重畸形和脊椎不穩(wěn)；⑵處于癲癇發(fā)作期或合并心臟病等疾??；⑶術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不配合；⑷肢體矯形手術(shù)石膏拆除后，存在明顯術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、傷口未愈合、關(guān)節(jié)脫位、嚴重的骨質(zhì)疏松等。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法 SPR：取腰L2～骶S1為切口，長度8～10 cm，切開皮膚，皮下切開腰背筋膜，沿棘突將骶棘肌向兩側(cè)推開，顯露棘突與椎板，用撐開器將骶棘肌向兩側(cè)撐開。定位L5棘突后，用咬骨鉗咬除L5棘突與椎板，進入椎管，顯露硬膜?？p支持線后，用尖刀與無創(chuàng)剪剪開硬膜，進入硬膜腔。定位L5、S1神經(jīng)后，將右側(cè)S1神經(jīng)根分出，借助手術(shù)顯微鏡（蘇州速邁醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，蘇械注準20242061017，型號：OMS3200C Pro），將感覺支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，選擇電生理記錄和刺激設(shè)備（阿爾法歐米伽醫(yī)療科技公司，國械注進20183210243，型號：Neuro Omega）探測后，切斷其中敏感度高的1～2束，以同樣方法處理左側(cè)S1神經(jīng)根。向上分出右側(cè)L5神經(jīng)根，將感受支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經(jīng)電探測后切斷其中敏感度高的1～2束，并以同樣方法處理左側(cè)L5神經(jīng)根。進一步止血后縫合硬膜。向上于L2～3間隙進入，部分切除L2～3椎板，切除黃韌帶，進入椎管，顯露并切開硬膜，進入硬膜腔。找到右側(cè)L3神經(jīng)根，并將感覺與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經(jīng)電測將敏感度高的1～2束切斷，并以同樣方法處理左側(cè)L3神經(jīng)根。向上分出右側(cè)L2神經(jīng)根，將感受支與運動支分開，將感覺支分為3～5束，經(jīng)電探測后切斷其中敏感度高的1～2束，并以同樣方法處理左側(cè)L2神經(jīng)根。進一步止血后縫合硬膜。沖洗切口后，向硬膜腔內(nèi)注射地塞米松鹽水約20 mL，以補充腦脊液，放置引流管，逐層縫合切口，包扎，術(shù)畢。

SPR術(shù)后6個月依據(jù)患兒下肢所呈現(xiàn)的各類畸形特征，實施針對性的矯形手術(shù)。⑴髖關(guān)節(jié)畸形：對髖內(nèi)收畸形采取股薄肌和長收肌皮下松解術(shù)，對于嚴重情況則執(zhí)行股骨外展外旋截骨術(shù)；對于屈髖畸形，通過股內(nèi)收肌松解切口，實施髂腰肌延長，若合并股直肌攣縮，則從髂前下棘切口進行股直肌延長。⑵屈膝畸形：繩肌攣縮者進行繩肌松解術(shù)及部分繩肌止點上移術(shù)；腓腸肌攣縮者則進行腓腸肌延長術(shù)以矯正。若軟組織松解后畸形矯正效果不佳，則進行股骨髁上杵臼截骨術(shù)。⑶足部畸形：單純馬蹄足者進行Hoke跟腱滑動延長術(shù)；若比目魚肌和腓腸肌均攣縮，則進行小腿三頭肌腱延長術(shù)，并確保切腱位置較高。馬蹄內(nèi)翻足者進行跟腱和脛后肌延長，脛前肌1/2外置；馬蹄外翻足者進行跟腱和腓骨長短肌腱延長術(shù)，跟距關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，嚴重者則進行三關(guān)節(jié)融合術(shù)。外翻者執(zhí)行秦氏長伸肌內(nèi)移術(shù)，若合并明顯骨性畸形，則加行第1跖骨基底楔形截骨矯正。術(shù)后患兒均接受康復(fù)訓(xùn)練，包括作業(yè)治療、運動治療、電療、針灸、蠟療、站立床、機器人步態(tài)訓(xùn)練等，康復(fù)期為6～12個月。

1.3 觀察指標 ⑴肌張力與下肢運動功能。采用改良Ashworth痙攣評定量表（MAS）評估患兒術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月的下肢肌張力，左側(cè)、右側(cè)下肢分別評分，總分均為0～5分，得分越低代表患兒下肢肌張力改善越明顯[4]。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評價患兒下肢運動功能，總分0～34分，分值越高，認為患兒下肢運動障礙越輕，功能越好[5]。⑵粗大運動狀況。采用粗大運動功能量表（GMFM-88）評分評估患兒術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月運動功能改變情況，在A、B、C、D、E等5個能區(qū)中，對體現(xiàn)站立能力的D區(qū)和體現(xiàn)行走、跑、跳能力的E區(qū)得分進行測量統(tǒng)計，D區(qū)總分39分，E區(qū)總分72分，分值越高，認為患兒粗大運動功能越好[6]。⑶三維步態(tài)參數(shù)。于術(shù)前、術(shù)后12個月采用三維運動捕捉系統(tǒng)G-WALK步態(tài)版（德國菲茲曼醫(yī)用電子公司北京代表處，型號：G-WALK），由國際認證的設(shè)備專職培訓(xùn)師測量患兒三維步態(tài)分析中的時間 - 距離參數(shù)，包括：步態(tài)周期總時間、支撐相、步長、步高、步寬、步速、冠狀面最大偏移。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料經(jīng)S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，手術(shù)前后比較行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患兒手術(shù)前后MAS、FMA下肢功能評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12個月患兒左側(cè)、右側(cè)MAS評分均逐漸降低，F(xiàn)MA下肢功能評分均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 60例患兒手術(shù)前后GMFM-88評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12個月GMFM-88評分中D區(qū)、E區(qū)評分均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 60例患兒手術(shù)前后三維步態(tài)時間-距離參數(shù)比較 與術(shù)前比，患兒術(shù)后12個月的步態(tài)周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬增大，步高、冠狀面最大偏移均縮小，步速減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

痙攣性腦癱是腦癱中最常見的類型，該疾病的特點為患兒運動發(fā)育遲緩，骨骼肌張力明顯增高，以下肢廣泛性痙攣最為明顯。雖然解決痙攣性腦癱的手段有手法按摩、痙攣肌治療、注射肉毒毒素等保守康復(fù)治療，但存在臨床治療效果可逆性與反復(fù)性，有些不能從根本上解決下肢痙攣問題，不能糾正不良姿勢，達不到預(yù)期效果。

SPR是目前醫(yī)學(xué)界公認的解除痙攣的首選術(shù)式，可選擇性地阻斷部分神經(jīng)后根纖維，從而調(diào)節(jié)梭內(nèi)肌、降低肌張力，并且不會影響支配肌力的神經(jīng)前根，但SPR術(shù)后易導(dǎo)致局部肌肉肌腱攣縮，需進行矯正治療[7]。矯形手術(shù)是治療腦癱肢體畸形中較為常見的一種手段，能針對患兒局部攣縮的肌肉、肌腱進行矯正，有利于改善患兒肌張力。SPR手術(shù)的核心宗旨在于緩解痙攣狀態(tài)，降低肌肉張力，其目的并非在于矯正肢體畸形?；純赫w痙攣狀態(tài)的緩解，構(gòu)成了后續(xù)矯形手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練順利進行的基礎(chǔ)與先決條件。唯有在痙攣狀況得到充分改善之后，配合矯形手術(shù)的干預(yù)，方能實現(xiàn)患兒肌張力平衡的重新調(diào)整，從而有效提高其運動控制水平[8]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3、6、12個月患兒左側(cè)、右側(cè)MAS評分均逐漸降低，F(xiàn)MA下肢功能評分及GMFM-88評分中D區(qū)、E區(qū)評分均逐漸升高，這說明SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療腦癱下肢廣泛性痙攣患兒，可改善患兒肌張力，提高下肢運動功能。

此外，在本研究中還開創(chuàng)性地采用了三維步態(tài)分析系統(tǒng)來評估患兒手術(shù)效果。三維步態(tài)分析中，通過使用精密儀器輔助進行攝影、測量、記錄肢體活動的各項力學(xué)、空間、電生理等實驗參數(shù)，并用電腦進行分析，得出較為科學(xué)、精準的實驗室數(shù)據(jù)，能更加客觀評價SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療腦癱下肢廣泛性痙攣的臨床療效[9]。SPR術(shù)通過精準地切斷支配肌肉的運動神經(jīng)，有效降低了牽張反射環(huán)路的活躍性，從而顯著緩解了患兒肌肉過度緊張的問題；另一方面，輔以矯形手術(shù)的治療，患兒的肌張力平衡得以重新調(diào)整，進一步提升了其運動控制能力，故患兒在步行時能夠逐步以足跟著地，而非之前的前中腳掌著地，隨著步態(tài)的糾正，患兒的步高、步速等關(guān)鍵步行指標也因此相應(yīng)地得到了顯著的改善[10]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，患兒術(shù)后12個月的步態(tài)周期總時間、左步長、右步長、左支撐相、右支撐相均延長，步寬均升高，步高、冠狀面最大偏移均降低，步速減慢，這說明SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療腦癱下肢廣泛性痙攣患兒，可有效糾正不良步態(tài)。但本研究中患兒在術(shù)后的步行速度卻略有降低。這可能是由于，在手術(shù)前，由于小腿三頭肌的痙攣，患兒為了保持步行穩(wěn)定性而采取了某種代償性的步態(tài)，這可能在一定程度上增加了步行的速度，而手術(shù)后，隨著痙攣的緩解，患兒可能需要重新適應(yīng)和調(diào)整自己的步行方式，這可能導(dǎo)致步行速度暫時下降。不過，從長遠來看，隨著患兒逐漸適應(yīng)新的步行方式，其步行速度有望逐漸恢復(fù)。

綜上，SPR結(jié)合矯形手術(shù)治療腦癱下肢廣泛性痙攣能夠有效改善患兒下肢痙攣狀態(tài)，降低肌張力，提高運動功能，配合以三維步態(tài)分析評估能夠進一步改善患兒步態(tài)、穩(wěn)固療效；但由于本研究樣本量小，且未進行對照研究，因此仍需臨床進一步開展深入研究。。

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基金項目：廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目（編號：B2023228）

作者簡介：鄭炳鈴，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腦癱科。

作者簡介：韓朋，大學(xué)本科，主管技師，研究方向：康復(fù)治療。

通信作者：馮同忠，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：針灸推拿。E-mail：294896628@qq.com