【摘要】目的 探討將膽道鏡取石術與腹腔鏡左半肝切除術聯(lián)合應用于復雜肝內膽管結石臨床治療中的效果，分析其對患者肝功能、應激反應指標的影響。方法 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院于2018年10月至2023年10月收治的73例復雜肝內膽管結石患者的臨床資料，依據(jù)手術方式分為A組（35例，采用腹腔鏡左半肝切除術）和B組（38例，采用腹腔鏡左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡取石術）。兩組患者均觀察至術后7 d。比較兩組患者術前、術后7 d肝功能指標水平，術前、術后3 d應激指標水平，以及術后7 d內并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 與術前比，術后7 d兩組患者血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）水平均降低，B組均低于A組（均P<0.05）；與術前比，術后3 d兩組患者血漿腎上腺素（EP）、皮質醇（Cor）及血清C-反應蛋白（CRP）水平均升高（均P<0.05）；但組間上述指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05）。結論 在復雜肝內膽管結石患者的手術過程中聯(lián)合應用膽道鏡與腹腔鏡的效果顯著，可有效改善其肝功能，減輕炎癥、應激反應，安全性高。

【關鍵詞】復雜肝內膽管結石 ; 腹腔鏡左半肝切除術 ; 膽道鏡取石術 ; 肝功能 ; 應激反應

【中圖分類號】R657.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0059.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.019

肝內膽管結石是肝膽外科的常見疾病，其中復雜肝內膽管結石比較嚴重，能夠引起膽管狹窄、感染、膽道梗阻等多種并發(fā)癥。復雜肝內膽管結石患者體內的結石通常分布于肝內膽管內部節(jié)段，急性發(fā)作時可表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱等癥狀，病情加重可導致肝萎縮纖維化，增加膽管癌發(fā)生風險，對患者的身體健康和日常生活造成嚴重困擾[1]?，F(xiàn)階段，手術是治療復雜肝內膽管結石的常用手段，既往開腹肝切除術、T型引流管術、切除膽囊、膽總管探查取石術等方式雖能在一定程度清除結石，緩解患者的臨床癥狀，但創(chuàng)傷相對較大，結石的清除效果不甚理想，易導致復發(fā)，病情進展會導致膽管癌，嚴重影響患者生活質量。腹腔鏡左半肝切除術作為微創(chuàng)手術，其創(chuàng)傷相對較小，可以將原發(fā)病灶清除，但患者體內的結石多出現(xiàn)在肝葉的不同位置，數(shù)量較多，其分布較復雜，單一應用該手術不能將結石徹底清除，整體效果不是很理想[2]。腹腔鏡左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡取石術則是在清除原發(fā)病灶的同時，利用膽道鏡探查結石情況，視野清晰，不易遺漏微小病變[3]?；诖?，本研究旨在分析手術過程中應用腹腔鏡左半肝切除術與膽道鏡取石術聯(lián)合治療的效果與安全性，為今后臨床治療復雜肝內膽管結石患者提供有價值的參考依據(jù)，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2018年10月至2023年10月收治的73例復雜肝內膽管結石患者的臨床資料，依據(jù)手術方式分組。A組（35例）患者中男性18例，女性17例；病程1～7年，平均（4.39±0.52）年；肝功能分級[4]A級20例，B級15例；年齡32～56歲，平均（41.68±5.36）歲。B組（38例）患者中男性20例，女性18例；病程2～7年，平均（4.41±0.53）年；肝功能分級A級21例，B級17例；年齡32～58歲，平均（42.15±5.32）歲。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：⑴符合《肝膽管結石病的診斷與治療》 [5]中關于復雜肝內膽管結石的診斷標準；⑵經超聲檢查確認，并符合手術指征；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴既往肝內膽總管結石手術史；⑵合并膽道感染、膽源性胰腺炎；⑶膽管狹窄畸形；⑷心臟、腎臟等重要臟器功能障礙；⑸術前有服用免疫抑制劑或糖皮質激素。本研究經南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 手術方法 A組采用腹腔鏡左半肝切除術。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹，切口位置選擇在臍部上方，置入腹腔內窺鏡[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，型號：26003BRA]，仔細觀察腹腔情況，實施左半肝切除：分別用超聲刀分離、夾閉肝圓韌帶、肝左三角韌帶、肝左靜脈分支等，對肝臟實質和包膜進行離斷處理，夾閉并離斷膽管與小血管。利用腔鏡直線切割吻合器離斷肝左靜脈、肝門脈系統(tǒng)；切開膽總管，清除膽管結石，切除膽囊，沖洗切口、腹腔，縫合止血，常規(guī)引流，術后常規(guī)抗感染。B組在A組的基礎上聯(lián)合膽道鏡取石術。協(xié)助患者取仰臥位，全身麻醉，創(chuàng)建氣腹同A組，分離第二肝門，并纏繞止血帶。暴露膽總管后縱行切開，置入膽道鏡（杭州好克光電儀器有限公司，型號：BQS- Ⅰ），查看結石情況，取出結石。夾閉左側Glisson蒂，超聲刀切除左半肝同A組，膽管離斷后止血，并沖洗膽道，留置引流管，術后常規(guī)抗感染。兩組患者均觀察至術后7 d。

1.3 觀察指標 ⑴肝功能指標。術前、術后7 d，空腹狀態(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）得到上層血清，使用全自動生化分析儀（武漢尚宜康健科技有限公司，型號：KEA-TR100）檢測兩組患者血清總膽紅素（TBiL）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）水平。⑵應激指標。術前、術后3 d，空腹狀態(tài)下采集兩組患者靜脈血3 mL，抗凝處理，離心（3 000 r/min，10 min）后取上層血漿，采用化學發(fā)光法檢測血漿腎上腺素（EP）、皮質醇（Cor）水平；血液采集、血清制備方法同⑴，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清C-反應蛋白（CRP）水平。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計術后7 d患者感染、胸腔積液、結石殘留的發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肝功能指標水平比較 兩組患者術后7 d血清肝功能指標均較術前下降，B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激指標水平比較 兩組患者術后3 d應激反應指標均較術前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復雜肝內膽管結石的發(fā)病機制復雜，飲食不當、膽道異物、肝膽疾病等均會在一定程度上增加復雜肝內膽管結石的發(fā)生風險。復雜肝內膽管結石患者的結石常發(fā)生在左肝，其位置相對較深，排出困難，且存在膽管內壁纖維組織增生的情況，臨床治療存在一定難度，已成為臨床上非常關注的熱點問題之一。目前，復雜肝內膽管結石以手術治療為主，以切除病灶，改善膽汁回流為原則，促進患者恢復，腹腔鏡左半肝切除術雖有一定療效，但易出現(xiàn)結石殘留，應用中存在一定局限性[6]。

腹腔鏡左半肝切除術能夠精確地解剖、分離肝、膽管，從根源上切除靶區(qū)肝組織，清除病灶；膽道鏡取石術可以探查膽管內病變，對結石數(shù)量、位置等情況掌握更準確，兩種手術方式聯(lián)合使用，不僅能夠清除原發(fā)病灶，還能夠改善膽管狹窄，促進膽汁回流，提高結石清除率，有助于加快患者肝功能的恢復[7]。此外，手術過程中聯(lián)合膽道鏡取石術可以多次探查患者膽管，以準確評估機體病灶部位、結石數(shù)量等情況，為切除病灶范圍，保留剩余肝組織，促進膽汁回流等提供參考依據(jù)，建立良好的引流通道，降低術后感染、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者術后康復[8]。血清TBiL、ALT、GGT均為肝功能相關指標，其水平變化均可反映肝功能狀態(tài)。TBiL是肝臟內代謝產物；ALT是參與蛋白質代謝的一種酶，主要存在于肝臟、腎臟等部位；GGT主要分布于人的腎臟、肝臟，參與人體氨基酸代謝過程。復雜肝內膽管結石患者膽汁淤積，其分泌受阻引起肝臟炎癥，進而造成肝細胞受損，導致血清TBiL、ALT、GGT異常升高，肝功能異常[9]。本研究結果顯示，兩組患兒術后7 d血清肝功能指標水平均較術前低，B組均低于A組；術后7 d觀察期間，B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，這提示復雜肝內膽管結石患者在治療過程中應用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合探查，能夠降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，并促進其肝功能恢復。分析其原因為，在手術過程中應用腹腔鏡和膽道鏡共同探查，可最大程度地切除病灶部位，有效清除結石，有助于改善膽管狹窄，疏通膽汁，從而減少肝細胞的損傷，加快肝功能的恢復。

血漿EP、Cor、血清CRP水平均是炎癥應激相關指標，其水平變化可在一定程度上反映機體受刺激程度。手術切除左半肝會對患者機體產生一定刺激，使機體炎癥應激反應被激活，造成血漿EP、Cor、血清CRP分泌量增加[10]。本研究結果顯示，兩組患者術后3 d應激反應指標均較術前升高，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義，這提示腹腔鏡左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡取石術相較腹腔鏡左半肝切除術，不會增加復雜肝內膽管結石患者的應激反應。分析原因可能為，膽道鏡探查能夠明確結石的位置和數(shù)量，保障手術順利進行，從而減小了患者的應激反應。此外，腹腔鏡左半肝切除術與膽道鏡取石術雖然會造成創(chuàng)傷應激，導致患者血漿EP、Cor、血清CRP水平升高，但兩種手術操作過程中均用到了二氧化碳氣腹，可在一定程度上減輕手術導致的炎癥應激反應，盡可能減少手術對患者機體造成的影響[11-12]。

綜上，在應用腹腔鏡左半肝切除術治療復雜肝內膽管結石的同時，以膽道鏡取石術輔助的治療，效果更顯著，可有效改善其肝功能，且不會增加應激反應，安全性高。但本研究仍存在一定的不足，如未進行長期隨訪、樣本來源單一等，后續(xù)應開展大樣本、多中心研究。

參考文獻

陳平平， 張震生， 鄭進方， 等. 腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療肝內外膽管結石的價值[J]. 局解手術學雜志， 2020， 29（8）： 644-648.

拓婷， 王錦江. 腹腔鏡與開腹左肝外葉切除聯(lián)合膽道鏡取石治療左肝內膽管結石的療效比較[J]. 海南醫(yī)學， 2020， 31（20）： 2640-2643.

劉雷， 常加偉， 貢龐君， 等. 腹腔鏡左肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內膽管結石的效果分析[J]. 肝膽外科雜志， 2023， 31（6）： 422-425.

陳岳祥， 張興榮， 謝渭芬. 肝臟病手冊[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2003： 5-8.

何小東， 劉喬飛. 肝膽管結石病的診斷與治療[J]. 中華消化外科雜志， 2015， 14（4）： 275-279.

李春林， 母齊鳴， 廖波， 等. 腹腔鏡肝葉切除術聯(lián)合膽道鏡治療復雜肝內外膽管結石的臨床研究[J]. 肝膽外科雜志， 2019， 27（2）： 108-111.

張楊， 寇艷， 徐春梅. 左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡治療對復雜肝內膽管結石患者應激反應肝功能的影響研究[J]. 河北醫(yī)學， 2022， 28（10）： 1696-1701.

廖全輝，沈紹信，盧賡. 腹腔鏡肝葉切除術聯(lián)合膽道鏡取石術治療左肝內膽管結石合并膽總管結石患者的效果[J]. 中國民康醫(yī)學， 2022， 34（11）： 56-58.

李建軍，張俊杰. 腹腔鏡下肝葉切除術聯(lián)合膽道鏡對復雜肝內外膽管結石患者肝功能及生活質量的影響[J]. 淮海醫(yī)藥， 2020， 38（2）： 114-116.

錢國武， 崔廣瑩， 宋展， 等. 腹腔鏡規(guī)則性肝段或肝葉切除治療復雜性肝內膽管結石患者血漿皮質醇和外周血T淋巴細胞亞群的變化[J]. 實用肝臟病雜志， 2020， 23（1）： 122-125.

肖有田， 米棋， 丁久洪， 等. 腹腔鏡左半肝切除術聯(lián)合膽道鏡取石術治療復雜肝內膽管結石臨床觀察[J]. 山東醫(yī)藥， 2022， 62（25）： 77-79.

胡瑞永. 腹腔鏡肝左外葉切除聯(lián)合膽道鏡膽管探查、取石術治療左肝內膽管結石94例臨床分析[J]. 河南外科學雜志， 2019， 25（1）： 49-50.

作者簡介：陳勇，大學本科，主治醫(yī)師，研究方向：肝膽外科。

通信作者：王財慶，大學本科，主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰外科。E-mail：13770895975@163.com