【摘要】目的 分析美托洛爾聯(lián)合胺碘酮急診治療室性心律失常的效果及對患者心率變異指標(biāo)和用藥安全性的影響。方法 選取2020年3月至2023年10月鄂州市中醫(yī)醫(yī)院急診科收治的121例室性心律失?；颊哌M行前瞻性研究，結(jié)合患者或家屬意愿依據(jù)用藥方案不同將其分為對照組（60例，采用胺碘酮治療3個月）和研究組（61例，采用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療3個月）。比較兩組患者臨床療效，治療后心律失常指標(biāo)，治療前后心率變異指標(biāo)水平，以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.05）；研究組患者心律失?；謴?fù)正常所需時間短于對照組，室性過早搏動總次數(shù)、短陣室性心動過速發(fā)作次數(shù)均少于對照組，心律轉(zhuǎn)復(fù)率高于對照組（均P<0.05）；與治療前比，治療后兩組患者全部竇性心搏R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min竇性心搏R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間期差值>50 ms的心搏數(shù)在總心搏數(shù)中的百分?jǐn)?shù)（pNN50）均升高，且研究組均高于對照組（均P<0.05）；治療期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 急診治療室性心律失?；颊邞?yīng)用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療有助于緩解患者心律失常癥狀，改善心率變異性，效果顯著提高且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】室性心律失常 ; 急診 ; 美托洛爾 ; 胺碘酮 ; 心率變異性

【中圖分類號】R541.7 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.17.0071.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.023

室性心律失常起源于心室的心律紊亂，包括心室顫動、室性早搏、室性心動過速等，由于患者心室不規(guī)律收縮，將會引起電信號異常波動，隨著患者病程延長，將會損傷心肌細(xì)胞，增加心臟器質(zhì)性病變發(fā)生率，影響患者的生命健康。因此臨床應(yīng)及時采取科學(xué)有效的治療措施，從而改善患者預(yù)后，減少病死。胺碘酮屬于多通道阻滯劑，有廣泛的抗心律失常作用，可用于急診治療室性心律失常，發(fā)揮穩(wěn)定患者心率與血壓的作用，但其在應(yīng)用中易受使用劑量的影響，如小劑量對機體心律失常癥狀的改善作用欠佳；大劑量會導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙，引發(fā)諸多不良反應(yīng)，從而影響患者預(yù)后[1]。β1受體主要分布于心肌，能夠激動引起心率和心肌收縮力增加，而美托洛爾屬于β1受體阻滯劑之一，其能減弱與心理、生理負(fù)荷有關(guān)的兒茶酚胺作用，以降低心肌收縮力、減慢房室傳導(dǎo)，進而改善患者心率、血壓水平[2]?；诖耍狙芯客ㄟ^選取121例室性心律失?；颊哌M行研究，旨在分析其應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療對患者心律失常、心率變異指標(biāo)的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2023年10月鄂州市中醫(yī)醫(yī)院急診科收治的121例室性心律失?；颊哌M行前瞻性研究，結(jié)合患者或家屬意愿依據(jù)用藥方案不同將其分為對照組和研究組。對照組（60例）患者年齡40～78歲，平均（53.58±4.96）歲；男性、女性分別為27、33例；心率122～150 次/min，平均（140.41±4.13）次/min；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.42±0.64） kg/m2；美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級[3]：Ⅳ級、Ⅲ級分別為24、36例；心律失常類型：室性早搏24例，室性心動過速29例，心室顫動7例。研究組（61例）患者年齡40～75歲，平均（53.36±4.58）歲；男性、女性分別為29、32例；心率120～150 次/min，平均（140.65±4.32）次/min；BMI 18～25 kg/m2，平均（22.37±0.58）kg/m2；心功能分級：Ⅳ級、Ⅲ級分別為26、35例；心律失常類型：室性早搏25例，室性心動過速28例，心室顫動8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國心律失常診療指南與進展（2018版）》 [4]中室性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵左室射血分?jǐn)?shù)≥45%且經(jīng)心電圖及病史檢查確診；⑶符合美托洛爾的適應(yīng)證（如多形性室速、反復(fù)發(fā)作單形性室速等）、胺碘酮治療的適應(yīng)證（如血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速、不伴QT間期延長的多形性室速、心肺復(fù)蘇等）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在其他心臟疾病；⑵合并血液系統(tǒng)疾?。虎墙?個月內(nèi)服用β受體阻滯劑藥物。本研究經(jīng)鄂州市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予以常規(guī)對癥治療：控制基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素，糾正電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，控制血流動力學(xué)等，同時予以調(diào)節(jié)血脂，控制血糖、血壓，抗凝、營養(yǎng)心肌等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，對照組在血流動力學(xué)正常的情況下，予以鹽酸胺碘酮注射液（山東方明藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237077，規(guī)格：3 mL∶150 mg）治療，使用方法：起始為負(fù)荷量150 mg，稀釋于5%葡萄糖溶液20 mL中，緩慢靜脈滴注10 min，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察10 min后無效后重復(fù)1次，之后將600 mg的鹽酸胺碘酮注射液加入5%葡萄糖溶液500 mL避光靜脈泵注，初始6 h內(nèi)速度為1 mg/min，之后的泵注速度為0.5 mg/min，泵注3～4 d，泵注后室性心律達(dá)目標(biāo)值開始口服鹽酸胺碘酮片（桂林南藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45021423，規(guī)格：0.2 g/片），0.2 g/次，3次/d，1周后調(diào)整至0.2 g/次，2次/d，繼續(xù)治療1周后，調(diào)整至0.2 g/次，1次/d，此后維持該頻率至治療結(jié)束。

研究組予以美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療，其中胺碘酮使用方法與對照組相同，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（廣西厚德藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20233458，規(guī)格：47.5 mg/片），初始劑量為23.75 mg/次，1次/d，連續(xù)使用4周后增加劑量為47.5 mg/次，1次/d，每4周藥物劑量可加倍，需注意最大劑量不超過190 mg。兩組治療期間需密切監(jiān)測心率情況，共治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。治療后評估患者臨床療效，依據(jù)《中國心律失常診療指南與進展（2018版）》 [4]，短陣室性心動過速發(fā)作頻率降低>90%，成對室性期前收縮數(shù)量降低>80%，室性期前收縮發(fā)作頻率降低>70%為顯效；短陣室性心動過速發(fā)作頻率降低>50%～90%，成對室性期前收縮數(shù)量降低>50%～80%，室性期前收縮發(fā)作頻率降低60%～70%為有效；治療完畢后，短陣室性心動過速發(fā)作頻率降低≤50%，成對室性期前收縮數(shù)量降低≤50%，室性期前收縮發(fā)作頻率降低<60%為無效。總有效率=顯效率+有效率。⑵心律失常指標(biāo)。治療后，統(tǒng)計患者心律恢復(fù)正常所需時間、室性過早搏動總次數(shù)、短陣室性心動過速發(fā)作次數(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)情況。其中心律轉(zhuǎn)復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[4]：竇性心律頻率60～100次/min。同時使用動態(tài)心電圖記錄器（上海移視網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，型號：M.A.I.L W）統(tǒng)計患者心律恢復(fù)正常所需時間、24 h內(nèi)短陣室性心動過速發(fā)作次數(shù)、室性過早搏動總次數(shù)。⑶心率變異指標(biāo)。治療前后使用心電及電生理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)軟件（廈門納龍健康科技股份有限公司，型號：aECG–Net）檢測全部竇性心搏R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min竇性心搏R-R間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰RR間期差值>50 ms的心搏數(shù)在總心搏數(shù)中的百分?jǐn)?shù)（pNN50）。⑷不良反應(yīng)。治療期間統(tǒng)計患者頭暈、厭食、低血壓、淺靜脈炎、心率過緩等發(fā)生情況，總發(fā)生率為各項不良反應(yīng)發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料首先采用S-W法檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采取獨立樣本 t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者心律失常指標(biāo)比較 研究組患者心律失?；謴?fù)正常所需時間短于對照組，室性過早搏動總次數(shù)、短陣室性心動過速發(fā)作次數(shù)均少于對照組，心律轉(zhuǎn)復(fù)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者心率變異指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者SDNN、SDANN、pNN50均升高，且研究組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

室性心律失常起源于心室的心律紊亂，包括室性早搏、室性心動過速、心室顫動等，主要病因為生理因素、器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂等，且具有起病急、復(fù)雜多變、進展快的特點，如不能正確判斷和及時處理，可引起血流動力學(xué)惡化，甚至危及患者生命[5]。目前，臨床急診治療室性心律失常主要以矯正基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)、抗心律失常藥物為主，其中胺碘酮作為臨床常用的抗心律失常藥物之一，其可阻滯心肌細(xì)胞膜表面的鉀離子通道，減緩心房鈉離子內(nèi)流，使動作電位時間延長，進而有助于延長不應(yīng)期和QT間期，終止各種微折返，繼而有效地防顫、抗顫；此外，其還可通過作用于平滑肌和心肌，以調(diào)節(jié)體內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、組胺等含量，調(diào)控動靜脈、外周血管收縮，進而發(fā)揮抗心肌缺血、改善心臟功能等作用，糾正患者心律失常癥狀，控制病情進展，但其生物利用度為30%～50%，且個體差異大，有的患者治療效果欠佳[6-7]。

美托洛爾不僅能夠抑制β1受體，減慢舒張期自動除極，抑制心肌細(xì)胞自律性，縮短動作電位時限，減慢傳導(dǎo)，進而降低心率和減慢房室傳導(dǎo)速度，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，還能夠?qū)δI上腺素受體進行選擇性結(jié)合，以降低交感神經(jīng)興奮性、心臟異位起搏點興奮性，抑制心肌細(xì)胞凋亡，從而有助于改善心肌細(xì)胞自律性，減慢傳導(dǎo)速度，減少心肌凋亡，抑制或修復(fù)重構(gòu)心肌，繼而實現(xiàn)穩(wěn)定心室率、拮抗心律失常的目的，提高患者治療效果[8-9]。本研究中，研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，研究組患者心律失常恢復(fù)正常所需時間短于對照組，室性過早搏動總次數(shù)、短陣室性心動過速發(fā)作次數(shù)均少于對照組，心律轉(zhuǎn)復(fù)率高于對照組，這表明急診治療室性心律失?；颊邞?yīng)用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療有助于緩解患者心律失常癥狀，效果顯著。分析其原因可能為，美托洛爾能夠阻滯β腎上腺素能受體，并作用于鈣離子通道，進而有助于降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體所引發(fā)的心律失常癥狀，最終縮短患者病情康復(fù)進程[10]。

室性心律失常的發(fā)生、發(fā)展可導(dǎo)致患者機體發(fā)生心率變異性異常，其中SDNN作為常見心率變異性指標(biāo)，能夠評估機體心臟交感、副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)，當(dāng)其水平異常降低時，表明心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，患者病情加重；SDANN可用于反映機體心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，當(dāng)其水平升高時表明患者心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)；pNN50可用于評估機體心臟自律性狀況，當(dāng)其水平升高時，這表明患者身心狀況趨于平靜、放松，心臟節(jié)律性較好，病情趨于康復(fù)[11]。本研究中，治療后研究組患者SDNN、SDANN、pNN50均高于對照組，這表明急診治療室性心律失常患者應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮有助于改善心率變異性，分析其原因可能為，美托洛爾在應(yīng)用中可通過與腎上腺素受體進行選擇性結(jié)合，以抑制心臟異位起搏點、交感神經(jīng)的興奮性，進而有助于減少心肌細(xì)胞增殖，修復(fù)重構(gòu)心肌，降低傳導(dǎo)速度，延緩心肌凋亡，繼而改善患者心率變異性，拮抗心律失常，促進病情康復(fù)[12]。此外，本研究中治療期間研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明室性心律失?；颊呙劳新鍫柭?lián)合胺碘酮治療安全性高。分析其原因可能為，美托洛爾不僅能夠減慢患者心率，控制血壓水平，還可促進機體心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，進而有助于保護患者身體機能，維持機體功能穩(wěn)定，繼而減少不良反應(yīng)發(fā)生[13]。

綜上，急診治療室性心律失?；颊邞?yīng)用美托洛爾聯(lián)合胺碘酮治療有助于緩解患者心律失常癥狀，改善心率變異性，安全性高，效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡介：肖志勇，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：急診危重癥。