【摘要】目的 分析右心室間隔部起搏（RVSP）或左束支區(qū)域起搏（LBBaP）對(duì)行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)的變化及并發(fā)癥的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 選取2022年2月至2023年2月蘇州京東方醫(yī)院收治63例行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)患者的意愿按照治療方法分為對(duì)照組（32例，RVSP治療）和研究組（31例，LBBaP治療），兩組患者均隨訪12個(gè)月。比較兩組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月左、右房室瓣反流束的縮流頸寬度，以及隨訪期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 與術(shù)前比，對(duì)照組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月的左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度呈先升高后降低趨勢；與對(duì)照組比，術(shù)后1、6、12個(gè)月研究組患者左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度均更低（均P<0.05）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）比較；研究組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月的左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度比；兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)RVSP、LBBaP治療對(duì)心功能、并發(fā)癥的影響相當(dāng)，而相較于RVSP，行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)LBBaP治療可有助于減輕對(duì)瓣膜反流面積的影響。

【關(guān)鍵詞】右心室間隔部起搏 ; 左束支區(qū)域起搏 ; 永久性心臟起搏器植入術(shù) ; 超聲心動(dòng)圖 ; 瓣膜反流面積

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.17.0091.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.17.029

永久性心臟起搏器植入術(shù)是臨床常用于治療由某些心律失常所致的心臟功能障礙的一種微創(chuàng)方法，可挽救患者生命，改善生存質(zhì)量。隨著近年來心臟起搏器植入術(shù)的發(fā)展，臨床已有多種方式出現(xiàn)，如右心室間隔部起搏（RVSP）、左束支區(qū)域起搏（LBBaP）。其中RVSP主要是通過右心室間隔處植入電極，以促進(jìn)心室激動(dòng)順序趨于生理狀態(tài)，并使得雙心室同步起搏，進(jìn)而改善患者心功能，但其在應(yīng)用中存在電極穩(wěn)定性較差的情況，且改善患者長期預(yù)后的效果有待進(jìn)一步提高[1]。而LBBaP是近年來新興的一種生理性起搏方式，可通過快速奪獲左束支區(qū)域來激動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，以促進(jìn)左右心室快速激動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)心臟電 - 機(jī)械同步，達(dá)到治療疾病的目的[2]。鑒于此，本研究選取63例行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者，旨在分析RVSP或LBBaP對(duì)行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者術(shù)后超聲心動(dòng)圖參數(shù)的變化及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月至2023年2月蘇州京東方醫(yī)院收治63例行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者進(jìn)行前瞻性研究，根據(jù)患者的意愿按照治療方法分為對(duì)照組（32例）和研究組（31例）。對(duì)照組患者中男性18例，女性14例；年齡40～73歲，平均（60.26±3.85）歲；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[3]：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)10例；疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征13例，房室傳導(dǎo)阻滯14例，心肌病3例，持續(xù)性心房顫動(dòng)2例。研究組患者中男性16例，女性15例；年齡40～75歲，平均（60.14±3.77）歲；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)8例；疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征12例，房室傳導(dǎo)阻滯15例，VZMa+Oh3vn+wS7k34v8b9aJbmTjdXU01yQntH2xrCF0=心肌病3例，持續(xù)性心房顫動(dòng)1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《心動(dòng)過緩和心臟傳導(dǎo)延遲患者的評(píng)估和管理指南》 [4]中的關(guān)于永久性心臟起搏器植入術(shù)適應(yīng)證；⑵經(jīng)臨床檢查確診；⑶意識(shí)清楚、認(rèn)知功能正常；⑷首次植入心臟起搏器。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴凝血功能異常；⑵嚴(yán)重先天性心臟病、重要臟器（肝、腎等）功能不全；⑶瓣膜疾病。本研究經(jīng)蘇州京東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 給予兩組患者永久性心臟起搏器植入術(shù)治療，兩組患者術(shù)前局部麻醉，穿刺部位均為左腋靜脈。給予對(duì)照組患者RVSP治療，經(jīng)腋靜脈將傳送導(dǎo)管（美敦力公司，型號(hào)：C315HIS）送入右心室電極，先跨三尖瓣置于右室流出道區(qū)域，主動(dòng)電極固定于右心室間隔部，起搏心電圖可見Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波時(shí)限相對(duì)較窄，術(shù)后呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，待患者右心室有效起搏后，通過連接起搏系統(tǒng)分析儀[創(chuàng)領(lǐng)心律管理醫(yī)療器械（上海）有限公司，型號(hào)：主機(jī)：MSC9112、手術(shù)電纜：MSC9137]進(jìn)行測試起搏參數(shù)，以確保心室電極穩(wěn)定，于右心耳置入心房電極，結(jié)束手術(shù)。RVSP成功標(biāo)準(zhǔn)[5]：心電圖QRS時(shí)限較短，心室收縮同步化指標(biāo)改善，穩(wěn)定的QRS波形態(tài)特征性變化，較低的起搏閾值和阻抗。

給予研究組患者LBBaP治療，穿刺后使用植入式心臟起搏電極導(dǎo)線（美敦力公司，型號(hào)：3830），通過從右心室間隔面，將植入式心臟起搏電極導(dǎo)線送至左束支區(qū)域（左心室內(nèi)膜下），起搏奪獲左側(cè)傳導(dǎo)，在透視指導(dǎo)、體位（右前斜30°）下將傳送導(dǎo)管通過J型導(dǎo)絲經(jīng)左腋靜脈通路引導(dǎo)至右心房，而后跨過三尖瓣進(jìn)入右心室（右前斜30°的位置），進(jìn)行解剖定位（中位間隔與三尖瓣環(huán)間距離約2 cm處），退出導(dǎo)線，并與室間隔右心室側(cè)心內(nèi)膜面接觸，通過連接起搏系統(tǒng)分析儀進(jìn)行測試，進(jìn)而確定理想起搏位點(diǎn)，然后將導(dǎo)線深擰4～5圈（頭端向間隔部），重新測試，直至具有左束支奪獲證據(jù)，且心電圖表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯圖形（起搏時(shí)），而后完成左束支區(qū)域電極植入操作；檢測起搏參數(shù)，待心室電極穩(wěn)定后，于右心耳置入心房電極，LBBaP成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：左束支奪獲閾值≤ 2.0 V/0.48 ms。兩組患者術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴超聲心動(dòng)圖檢查。術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月分別使用彩色超聲診斷系統(tǒng)（飛利浦超聲股份有限公司，型號(hào)：EPIQ 7C）檢測左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房內(nèi)徑（LAD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。⑵左、右房室瓣反流束的縮流頸寬度。術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月檢測，檢測方法與儀器同⑴。⑶并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間心室電極穿孔、脫位、出血或血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=[（心室電極穿孔+脫位+出血或血腫+感染）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的LVEF、LAD、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者左、右房室瓣反流束的縮流頸寬度比較 與術(shù)前比，對(duì)照組患者術(shù)后1、6、12個(gè)月的左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度呈先升高后降低趨勢；與對(duì)照組比，術(shù)后1、6、12個(gè)月研究組患者左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；研究組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月的左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

永久性心臟起搏器植入術(shù)主要是通過經(jīng)室間隔激動(dòng)傳導(dǎo)，以促進(jìn)左、右心室同步機(jī)械收縮，進(jìn)而達(dá)到治療竇房結(jié)功能障礙、房室結(jié)功能障礙等疾病的一種技術(shù)手段。近年來，臨床為進(jìn)一步提高心臟起搏器植入術(shù)的治療效果，開展了諸多研究，發(fā)現(xiàn)植入位置能夠在一定程度上影響起搏效果，因此尋找與生理性起搏更相似的方法成為臨床的研究重點(diǎn)之一。

RVSP主要是通過植入起搏器于右心室間隔部，以刺激心臟的電信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而達(dá)到緩解患者疾病的目的，但其在應(yīng)用中對(duì)患者心臟功能存在一定影響，具有手術(shù)難度更大的問題[7]。LBBaP在應(yīng)用中能夠跨越希氏束或左束支主干近端的病變部位，進(jìn)而糾正完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，具有更好的心功能保護(hù)作用，改善心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)，且具有奪獲閾值低、起搏參數(shù)穩(wěn)定、成功率高等優(yōu)勢；此外，LBBaP在應(yīng)用中更符合生理性傳導(dǎo)模式，進(jìn)而有助于改善心功能[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的LVEF、LAD、LVEDD比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)RVSP、LBBaP治療對(duì)超聲心動(dòng)圖的影響相當(dāng)。分析其原因可能，為本研究納入的樣本量較少，且為單中心研究，可能存在一定誤差，后期可通過采用多中心研究，擴(kuò)大樣本量，并基于此進(jìn)行更為深入的研究。

瓣反流束的縮流頸能夠用于評(píng)估機(jī)體瓣膜反流面積情況，而瓣反流束的縮流頸越大，則瓣膜反流面積越大，進(jìn)而表明心臟負(fù)荷越大，心臟起搏器植入術(shù)對(duì)心功能的影響就越明顯。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)前及術(shù)后1、6、12個(gè)月的左、右房室的瓣反流束的縮流頸寬度比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組；這提示行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)LBBaP治療可有助于減輕對(duì)瓣膜反流面積的影響。分析其原因可能為，相較于RVSP，LBBaP是在病變下方進(jìn)行固定電極，進(jìn)而不易影響傳導(dǎo)束病變向室側(cè)發(fā)展，同時(shí)LBBaP的起搏部位與室間隔較為接近，而此處分布在大量的心肌細(xì)胞，進(jìn)而有助于奪獲周邊心肌細(xì)胞，以作為自身心室起搏的輔助，進(jìn)而有助于減輕對(duì)瓣膜反流面積的影響；此外，LBBaP使用的心室電極為3830電極，具有柔軟、不易斷裂等優(yōu)勢，且相較于普通導(dǎo)線，不易引發(fā)血栓形成及加重瓣膜反流程度，進(jìn)而不會(huì)引起瓣反流束的縮流頸顯著變化[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)RVSP、LBBaP治療的并發(fā)癥相當(dāng)。分析其原因可能為，相較于RVSP，行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)LBBaP治療可獲得更窄QRS主波時(shí)限及更好心室同步性，并維持起搏參數(shù)穩(wěn)定，進(jìn)而有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，但由于本研究選取病例較少，且行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)RVSP、LBBaP治療后均比較注重早期復(fù)查，定期隨訪，并會(huì)密切關(guān)注相關(guān)參數(shù)，如閾值、感知等，及時(shí)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，使得在隨訪期間并發(fā)癥高，進(jìn)而表現(xiàn)為并發(fā)癥相當(dāng)。

綜上，行永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)RVSP、LBBaP治療對(duì)心功能、并發(fā)癥的影響相當(dāng)，而相較于RVSP，永久性心臟起搏器植入術(shù)患者經(jīng)LBBaP治療可有助于減輕對(duì)瓣膜反流面積的影響。但本研究樣本量少，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入研究，為臨床提供更全面依據(jù)。

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作者簡介：胡德佳，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：心律失常器械植入及消融。

通信作者：盧姍姍，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：心臟康復(fù)。E-mail：446557132@qq.com