［專家介紹］簡(jiǎn)崇東，中共黨員，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，美國(guó)留學(xué)歸國(guó)人員?，F(xiàn)任右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院組織人事科科長(zhǎng)，神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房主任，百東院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科主任，神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人。主要社會(huì)兼職：廣西腦卒中?？坡?lián)盟副主席；廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)青年委員會(huì)副主任委員；廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)重癥學(xué)組副組長(zhǎng)；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)認(rèn)知障礙專業(yè)委員會(huì)副主任委員；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)腦血管及介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員；廣西康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員；中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)藥物治療專業(yè)委員會(huì)委員；廣西抗癲癇協(xié)會(huì)常務(wù)理事兼副秘書長(zhǎng)；廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)常委；百色市醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)分會(huì)第一屆委員會(huì)副主任委員。從事神經(jīng)內(nèi)科學(xué)臨床、教學(xué)和科研工作20余年。擅長(zhǎng)各種神經(jīng)及精神內(nèi)科疾病、疑難危重癥疾病的診斷和治療，熟練掌握腦血管病的介入技術(shù)。2016年2月至2017年9月曾在美國(guó)賓夕法尼亞州立大學(xué)神經(jīng)科學(xué)中心進(jìn)行科學(xué)研究，主要從事腦血管病及神經(jīng)變性疾病的研究。目前主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，廣西自然科學(xué)基金2項(xiàng)，市廳級(jí)科研課題9項(xiàng)，主要參與國(guó)家自然科學(xué)基金3項(xiàng)。以第一作者公開發(fā)表論文50余篇，其中SCI收錄20余篇。獲廣西科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、二等獎(jiǎng)2項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，百色市科技創(chuàng)新一等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)1項(xiàng)。系《右江醫(yī)學(xué)》《右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》雜志編委。培養(yǎng)碩士研究生10余名，博士研究生5名。獲百色市第八批專業(yè)技術(shù)拔尖人才、第七屆右江民族醫(yī)學(xué)院校級(jí)教學(xué)名師、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院“十佳醫(yī)師”“十佳醫(yī)德醫(yī)風(fēng)標(biāo)兵”等稱號(hào)。

【摘要】氣管切開導(dǎo)管的留置是急危重癥患者度過危險(xiǎn)期常用的臨床救治措施之一。病情穩(wěn)定后及時(shí)拔除氣管切開導(dǎo)管直接影響患者的病情康復(fù)進(jìn)程。文章從重癥腦損傷（SABI）患者的氣管切開導(dǎo)管拔管的臨床意義、臨床共識(shí)、影響因素、氣道通暢性評(píng)估方法、拔管要點(diǎn)等五個(gè)方面，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)研究進(jìn)行歸納，以期為臨床安全拔除氣管切開導(dǎo)管、提高拔管成功率提供參考依據(jù)，以利于促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少醫(yī)患糾紛。

【關(guān)鍵詞】重癥腦損傷；氣管切開；拔管；影響因素

中圖分類號(hào)：R651.1+5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2024.08.001

Research progress on tracheotomy and extubation of tracheal

tube in patients with severe acute brain injury

HUA Xiaofeng MO Shenglong JIAN Chongdong

（1. Department of Neurology， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China;

2. Graduate School， Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 The indwelling of tracheostomy tube is one of the commonly used clinical treatment measures for critically ill patients to pass through critical period. Timely removal of the tracheostomy tube after the condition is stable directly affects the rehabilitation process of the patients. This article summarizes the clinical significance， clinical consensus， influencing factors， airway patency evaluation methods， and extubation points of tracheotomy and catheterization in patients with severe acute brain injury （SABI） from five aspects， and combines with relevant literature research at home and abroad， so as to provide reference for the safe removal of tracheostomy tube in clinical practice and improve the success rate of tube removal， and thus to promote patient recovery and reduce medical disputes.

【Keywords】severe acute brain injury （SABI）; tracheotomy; extubation; influencing factors

傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)或經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是解除呼吸道梗阻、恢復(fù)呼吸通路通暢的有效方法［12］，在救治急危重癥疾病方面發(fā)揮著重要作用［3］。重癥腦損傷（severe acute brain injury，SABI）患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）＜8分時(shí)，氣管切開率高達(dá)50%～70%［4］，且拔管失敗率為2%～25%［5］。隨著重癥康復(fù)的快速發(fā)展，SABI患者常在病情穩(wěn)定、擺脫呼吸機(jī)輔助呼吸并能有效地維持自主呼吸情況下，以留置氣管切開導(dǎo)管的方式轉(zhuǎn)入康復(fù)中心進(jìn)一步治療。因此，能否安全拔除氣管切開導(dǎo)管以及何時(shí)拔除導(dǎo)管影響著患者的康復(fù)進(jìn)程及心理健康，成為臨床中康復(fù)治療的一個(gè)瓶頸。

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)對(duì)氣管切開導(dǎo)管的拔除以臨床經(jīng)驗(yàn)為主［67］，國(guó)外對(duì)拔管流程和拔管指征進(jìn)行了部分量化［8］。本文通過整理、分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，從重癥腦損傷患者氣管切開導(dǎo)管拔管的臨床意義、臨床共識(shí)、影響因素、氣道通暢性評(píng)估方法、拔管要點(diǎn)等研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)、闡述，以期為安全拔除氣管切開導(dǎo)管提供參考依據(jù)。

1盡早拔管的臨床意義

氣管切開導(dǎo)管的留置能有效地解除上氣道分泌物潴留、舌根后墜等因素所致梗阻，維持呼吸通道通氣功能，有助于患者度過危險(xiǎn)期。但留置的氣管切開導(dǎo)管也會(huì)成為肺部感染難以控制或加重的影響因素。文獻(xiàn)報(bào)道氣管切開導(dǎo)管、氣囊及附著的帶菌痰是病原微生物的培養(yǎng)基，容易形成次生感染源，而抗生素難以有效地對(duì)其殺滅［9］。因此，及時(shí)拔除氣管切開導(dǎo)管對(duì)控制肺部感染有顯著的臨床意義。文獻(xiàn)表明達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后48 h內(nèi)拔管，肺部感染發(fā)生率減少一半，且不論插管時(shí)間長(zhǎng)短，只要拔管即可減少肺部感染發(fā)生［10］。另外，早期拔除氣管切開導(dǎo)管有助于促進(jìn)患者的吞咽、咳嗽、語(yǔ)言等功能恢復(fù)，減少心理障礙［9］，還有利于恢復(fù)氣道的正常生理功能和提高頸部活動(dòng)的舒適性［11］。

2拔管指征的臨床共識(shí)

國(guó)內(nèi)對(duì)氣管切開導(dǎo)管拔管已形成一定的臨床共識(shí)。早期文獻(xiàn)［12］提及引起上氣道梗阻因素去除、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)、有呼吸道廓清能力即可安排拔管；另有學(xué)者［1314］建議自主呼吸恢復(fù)、動(dòng)脈氧分壓≥8.6 kPa、氣道壓≤1.97 kPa、咳嗽反射恢復(fù)且有力、肌張力恢復(fù)、無(wú)肺不張、生命體征平穩(wěn)以及呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，血壓、脈搏基本正常，氧飽和度在95%以上可以拔管。近期文獻(xiàn)也認(rèn)為上呼吸道阻塞未解除是拔管困難的主要原因之一，梗阻解除時(shí)可直接拔管［15］。有研究指出，評(píng)估能否早期拔管的決定性指征包括卒中病變后組顱神經(jīng)功能恢復(fù)，咳嗽及吞咽功能重建，能夠維持上呼吸道通暢，只要達(dá)到上述指征即可拔管［9］。在一例置管400余天的老年患者氣管切開拔管管理中，提出了部分氣管切開導(dǎo)管拔管的量化指標(biāo)，認(rèn)為咳嗽及堵管試驗(yàn)是評(píng)估拔管的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)［16］。國(guó)外文獻(xiàn)認(rèn)為拔管條件包括氣道通暢、咳嗽能力、氣管切開導(dǎo)管堵管、意識(shí)狀態(tài)、痰液性質(zhì)、吞咽能力等方面［17］。拔管前咳嗽氣流峰值（peak cough flow，PCF）評(píng)估有助于提高拔管成功率［1819］，同時(shí)，也可通過觀察痰液的性狀了解患者氣道情況［20］。

3氣管切開導(dǎo)管拔除的影響因素

3.1氣道是否通暢評(píng)估氣道是否通暢包括氣管切開導(dǎo)管末端至?xí)挾蔚念i段氣道是否通暢，以及會(huì)厭至口咽、鼻腔的上氣道是否通暢。前者評(píng)估有無(wú)氣管內(nèi)黏膜增厚、結(jié)核、腫瘤及頸前腫物壓迫所致頸段氣管狹窄等情形。氣管插管或氣管切開所致局部組織瘢痕、肉芽腫等形成是良性瘢痕性氣道狹窄常見的原因［21］，分別占13.5%和4.8%［22］。同時(shí)，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間留置氣管切開導(dǎo)管的患者，還需評(píng)估拔管后是否存在氣管切開傷口處氣管軟化塌陷所致的氣道狹窄。后者需要評(píng)估口咽部是否有痰液潴留、局部會(huì)厭腫脹、喉頭水腫、扁桃體腫大、鼻甲肥厚、舌根后墜、口咽部組織水腫等異常情形存在。相關(guān)文獻(xiàn)提及上氣道口咽段因缺乏骨性結(jié)構(gòu)的支撐，頦舌肌等上氣道擴(kuò)張肌在局部肌肉張力低下時(shí)容易出現(xiàn)舌體后墜［23］。利用頸椎矢狀位CT平掃閱片有助于直觀觀察。這種異常情況會(huì)導(dǎo)致上氣道（口咽通道、鼻咽通道）的通氣面積變小，甚至完全堵塞口咽部氣道，從而導(dǎo)致拔管失敗［24］。

3.2卒中病變腦卒中病變所致呼吸功能障礙、呼吸肌無(wú)力的原因與呼吸中樞病變及控制呼吸中樞的運(yùn)動(dòng)通路病變［25］、呼吸中樞輸出障礙有關(guān)［26］，在肺部感染加重時(shí)易發(fā)生呼吸衰竭［2728］。另外，卒中病變可影響一側(cè)軀體和呼吸肌等核心肌群力量及穩(wěn)定性，導(dǎo)致呼吸肌力量減弱，膈肌和腹肌功能受累，可出現(xiàn)呼吸肌功能障礙［29］。JUNG等［30］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者呼吸肌力量只有健康人的50%左右，導(dǎo)致膈肌運(yùn)動(dòng)和肺功能下降。同時(shí)，留置氣管切開導(dǎo)管的患者存在重癥監(jiān)護(hù)獲得性肌無(wú)力、累及呼吸肌情形。HERMANS等［31］研究顯示呼吸機(jī)通氣時(shí)間≥18～24 h時(shí)可引起呼吸肌失用性萎縮和呼吸肌無(wú)力，損害呼吸系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度與通氣時(shí)間呈正相關(guān)。另外，神經(jīng)系統(tǒng)損傷是拔管失敗的主要因素之一［32］，腦卒中后神經(jīng)反射功能減弱，引起上氣道擴(kuò)張肌異常所致舌體不同程度后墜、塌陷而導(dǎo)致低通氣，容易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）［33］。

3.3意識(shí)狀態(tài)昏迷并非氣管切開導(dǎo)管拔除的絕對(duì)禁忌證，拔管不必等到患者清醒［15］。臨床上主要采用GCS來(lái)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，但留置氣管切開導(dǎo)管時(shí)會(huì)影響GCS的發(fā)音評(píng)分。意識(shí)狀態(tài)是否會(huì)影響拔管目前尚未達(dá)成共識(shí)。相關(guān)研究表明，GCS在8分以上者成功拔管的概率明顯增加［3438］。GCS為3～7分時(shí)拔管失敗率明顯增加［39］，有接近5倍的二次插管風(fēng)險(xiǎn)。但一項(xiàng)研究顯示有10例患者GCS為3～4分卻拔管成功［40］。可見，臨床上采用GCS評(píng)估意識(shí)狀態(tài)并作為拔管的參考因素時(shí)具有一定的關(guān)聯(lián)性，可作為一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.4咳嗽、吞咽咳嗽減弱和吞咽障礙容易誘發(fā)顯性或隱性誤吸、痰堵窒息、肺部感染反復(fù)加重，導(dǎo)致病情惡化。據(jù)報(bào)道，腦卒中及氣管切開會(huì)導(dǎo)致患者咳嗽反射減弱［41］，氣管切開術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的患者占11%～93%［4243］。對(duì)于清醒、配合的患者，拔管前可進(jìn)行吞咽造影檢查和/或軟式喉內(nèi)鏡檢查。前者被認(rèn)為是吞咽功能障礙檢查和診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［4445］，能直接觀察食團(tuán)吞咽的全過程及是否存在隱性誤吸情形，后者能更好地直觀觀察咽喉局部是否存在異常病變、分泌物潴留及吸除的作用。DZIEWAS等［46］發(fā)現(xiàn)氣管切開的腦卒中患者3 d內(nèi)行咽部電刺激治療有助于改善吞咽功能并提高氣管切開導(dǎo)管拔管成功率。而吞咽功能訓(xùn)練可刺激患者麻痹的吞咽神經(jīng)及改善吞咽功能，解除吞咽肌群痙攣，從而使吞咽功能得到較好的恢復(fù)［47］，利于拔除氣管套管。

3.5肺部感染文獻(xiàn)表明，接受重癥監(jiān)護(hù)治療的患者中，采取氣管切開并行機(jī)械通氣治療的比例為30.6%～73.0%［48］。氣管切開是重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素之一［49］。接受氣管切開的新冠肺炎患者，繼發(fā)感染發(fā)生率增加，導(dǎo)致病死率升高［50］和出院率降低。另有研究發(fā)現(xiàn)氣管切開后導(dǎo)致肺部感染發(fā)生概率中，肺部疾病占原發(fā)疾病比例最高［51］，達(dá)到其他原發(fā)疾病的2.252倍［52］。而神經(jīng)外科疾病行氣管切開治療7 d以上的患者中，發(fā)生肺部感染的比例是其他患者的2.172倍［53］。氣管切開后下呼吸道感染概率增加，與鼻腔的正常生理防御屏障——“細(xì)菌過濾、氣體加溫加濕”作用無(wú)法發(fā)揮及呼吸氣體（空氣）直接經(jīng)無(wú)防御作用的氣管切開導(dǎo)管進(jìn)入肺部有關(guān)。另外，未經(jīng)控制的肺部感染會(huì)出現(xiàn)呼吸道分泌物增多，特別是黏稠的痰液隨咳嗽排出過程中容易堵塞氣管切開導(dǎo)管內(nèi)口或者管腔，進(jìn)而導(dǎo)致氣管切開導(dǎo)管管腔的通氣下降或者閉塞，在導(dǎo)管氣囊充氣的情形下，會(huì)發(fā)生急性呼吸功能障礙、衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致心搏驟停。氣管切開與肺部感染互為影響因素，當(dāng)肺部感染控制、咳痰量明顯減少的情形下，需積極評(píng)估可否早期拔除氣管切開導(dǎo)管。

4評(píng)估氣道通暢的方法

4.1影像學(xué)檢查靜態(tài)評(píng)估國(guó)外研究表明，啟動(dòng)拔管的首要步驟是氣道通暢性評(píng)估，并作為拔管前的主要評(píng)估項(xiàng)目［8，54］。為了精準(zhǔn)評(píng)估氣道的通暢程度，提高醫(yī)療安全及減少醫(yī)患糾紛，臨床上可使用纖維支氣管鏡或者纖維喉鏡進(jìn)行檢查、評(píng)估，可以靜態(tài)觀察氣管切開口至口鼻段的氣道通暢情況，同時(shí)纖維支氣管鏡還可以進(jìn)行肺內(nèi)吸痰、觀察各肺段的病變等。有研究顯示卒中氣管切開患者行纖維支氣管鏡吸痰能有效改善肺功能，縮短氣管切開導(dǎo)管留置時(shí)間［55］。但上述檢查屬于“侵入性”操作，且存在一定的麻醉風(fēng)險(xiǎn)和患者（家屬）難以配合、同意等情形。另外，根據(jù)空氣與人體肌肉、骨骼等組織密度在影像學(xué)上的差異性，采用頸椎CT平掃可靜態(tài)觀察、評(píng)估上氣道和頸段氣道的通暢性，特別有助于觀察有無(wú)舌后墜、氣管切開導(dǎo)管氣囊與氣管內(nèi)壁之間的“剩余通氣間隙”（氣管切開導(dǎo)管外壁與氣管內(nèi)壁之間的空隙）等情形，同時(shí)還可以利用配套的閱片軟件測(cè)量狹窄截面面積，具有安全、舒適、直觀、快捷、無(wú)需麻醉等特點(diǎn)，也有利于患方易于接受及進(jìn)行醫(yī)患溝通［25］。

4.2堵管試驗(yàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估堵管試驗(yàn)成功是指堵管期間，未吸氧狀態(tài)下患者指脈氧監(jiān)測(cè)提示血氧飽和度大于94%，沒有發(fā)生呼吸困難所致堵管中斷事件［56］。臨床表現(xiàn)為自主呼吸平穩(wěn)，沒有吸氣性呼吸困難（吸氣性三凹征）、煩躁表現(xiàn)。進(jìn)行氣管切開導(dǎo)管堵管試驗(yàn)的前提是氣管切開導(dǎo)管內(nèi)口至口咽段之間的氣道通暢，盲目堵管只會(huì)增加患者缺氧、窒息等導(dǎo)致病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)。決定堵管前需要充分負(fù)壓抽吸導(dǎo)管末端的氣囊，減少氣囊瓣對(duì)呼吸的影響，達(dá)到開放頸段氣道“剩余通氣間隙”之目的。對(duì)于影像學(xué)提示氣道通暢但堵管試驗(yàn)失敗的患者，需要重點(diǎn)評(píng)估頸段氣道“剩余通氣間隙”是否存在空間不足以及上氣道通暢但通氣截面面積狹窄而無(wú)法滿足正常呼吸的情形。堵管試驗(yàn)既可以“動(dòng)態(tài)”反映氣道通暢是否滿足正常呼吸要求，也有助于進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者的呼吸儲(chǔ)備、耐受能力。研究顯示堵管后氣促程度、成功的堵管試驗(yàn)有助于評(píng)估拔管風(fēng)險(xiǎn)，提高拔管成功率［24，5758］。

5拔管要點(diǎn)

5.1減少拔管反應(yīng)氣管內(nèi)吸痰會(huì)導(dǎo)致氣道受到長(zhǎng)時(shí)間的吸痰管“異物”刺激，容易引起劇烈嗆咳、屏氣、喉痙攣、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，同時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激引起血壓增高和心律失常、肺水腫、心肌缺血等不良事件，嚴(yán)重者可危及生命［5960］。氣管切開導(dǎo)管拔除過程中，導(dǎo)管末端刺激氣管內(nèi)壁會(huì)出現(xiàn)類似氣管內(nèi)吸痰時(shí)的不良反應(yīng)，稱之為拔管反應(yīng)［61］。對(duì)于清醒的氣管切開患者，反復(fù)、多次氣管內(nèi)吸痰引起的不適癥狀會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)抗拒、恐懼拔除氣管切開導(dǎo)管的心理障礙，進(jìn)而出現(xiàn)醫(yī)源性心理創(chuàng)傷。而拔管時(shí)氣管切開導(dǎo)管末端會(huì)不同程度地刺激氣管內(nèi)壁，所引起的嗆咳反應(yīng)有助于將氣管內(nèi)痰液咳出，同樣起到“吸痰”的效果，因此，拔管前不建議常規(guī)氣管內(nèi)吸痰操作。同時(shí)，為減少拔管反應(yīng)，建議避免采用抬起頭頸部的方式解開氣管切開導(dǎo)管的固定帶，最好是一手穩(wěn)住固定帶并直接剪斷，拔管時(shí)順著氣管切開導(dǎo)管的彎曲弧度采用“半旋轉(zhuǎn)”手法，輕柔拔除導(dǎo)管。

5.2拔管后處理拔管后采取高半臥位，給予常規(guī)面罩吸氧，排除藥物禁忌證后配合適量激素、舒張支氣管藥物進(jìn)行霧化，有助于改善心、腦等器官缺氧癥狀以及減輕氣道痙攣等不良反應(yīng)。氣管切開口局部碘伏溶液消毒，無(wú)菌敷料覆蓋氣管切開口，膠帶固定。相關(guān)研究顯示，氣管切開口愈合時(shí)間為6.5天［62］。局部愈合不良、瘺口形成、氣管切開口內(nèi)陷等，會(huì)影響咳嗽、吞咽能力和局部美觀，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)處理。

6結(jié)語(yǔ)

氣管切開患者導(dǎo)管的管理、拔管時(shí)機(jī)的選擇以及能否安全拔除，需要綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、氣管切開導(dǎo)管留置后對(duì)全身和氣道局部等多方面的影響因素。本文通過相關(guān)文獻(xiàn)回顧，從五個(gè)方面對(duì)氣管切開導(dǎo)管拔管進(jìn)行歸納、闡述，以期對(duì)臨床實(shí)踐具有一定的可行性指導(dǎo)意義。參考文獻(xiàn)［1］ ULU K， NGEL E A， ＩLKAYA N K， et al. Indication， complication， and prognosis of fiberoptic bronchoscopy guided percutaneous dilatation tracheostomy opening in respiratory intensive care unit：a retrospective study［J］. Eur Rev Med Pharmacol Sci， 2023，27（24）：1177111779.

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（收稿日期：2024-06-30修回日期：2024-08-06）

（編輯：潘明志）