【關(guān)鍵詞】陰道鏡活檢；宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌；漏診

宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervicalintraepithelialneoplasia，CIN）是宮頸癌前病變的主要形式，及早篩查、診斷有利于預(yù)防早期宮頸癌，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義[1]。目前，臨床診斷CIN的主要手段包括宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、人乳頭瘤病毒檢測(cè)與陰道鏡活檢等，陰道鏡活檢具有敏感度較高等優(yōu)勢(shì)，但診斷宮頸癌漏診的情況有待改善[2]。基于此，本研究觀察陰道鏡活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性及宮頸癌漏診情況，并分析其影響因素，期望為提高診斷準(zhǔn)確性、減少漏診提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月至2023年1月

淄博市婦幼保健院收治的72例宮頸液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常和（或）人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染患者的臨床資料。根據(jù)陰道鏡活檢對(duì)宮頸癌漏診情況分為漏診組（10例）與未漏診組（62例）。漏診組患者BMI18～27kg/m2，平均BMI（22.73±3.75）kg/m2；戶口所在地：城市6例，農(nóng)村4例。未漏診組患者BMI18～27kg/m2，平均BMI（23.09±3.18）kg/m2；戶口所在地：城市29例，農(nóng)村33例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄博市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴病理結(jié)果診斷為CINⅠ～Ⅲ或?qū)m頸癌[3]；⑵年齡≥18歲；⑶均行陰道鏡活檢，并取得病變組織。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他惡性腫瘤者；⑵臨床資料不全者；⑶合并其他婦科疾病、性傳播疾病者；⑷妊娠期、哺乳期婦女；⑸合并其他慢性疾病者。

1.2檢查方法⑴陰道鏡活檢。常規(guī)消毒、鋪巾。采用陰道顯微鏡（LEISEGANGFeinmechanik-OptikGmbH，國械注進(jìn)20172187055，型號(hào)：3MLLED），經(jīng)高亮度光源照明，通過宮頸醋酸試驗(yàn)、碘試驗(yàn)評(píng)估宮頸上皮細(xì)胞角化程度和異常增生情況，隨后采用光學(xué)電子一體陰道鏡系統(tǒng)（北京四維賽洋科技有限公司，京械注準(zhǔn)20172180434，型號(hào)：VIZ-GD型）觀察，評(píng)估宮頸上皮病變情況，刮取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。按照陰道鏡操作規(guī)范，對(duì)陰道鏡圖像進(jìn)行描述并診斷。對(duì)于陰道鏡檢查結(jié)果異常者，則對(duì)異常部位定位活檢；若無異常則對(duì)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)4個(gè)象限內(nèi)多點(diǎn)活檢；對(duì)鱗柱交界區(qū)不可完全窺見的患者行宮頸管搔刮術(shù)（ECC），取活檢組織用10%甲醛固定并送至病理檢查。⑵CIN分級(jí)[3]及宮頸癌診斷。以上皮細(xì)胞異形情況和累及病變細(xì)胞情況為依據(jù)，將CIN分為CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ；宮頸癌依據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期[4]進(jìn)行診斷。⑶HPV基因檢測(cè)。采集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，使用HPV基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒，包括15種高危亞型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68），檢測(cè)結(jié)果以檢出上述15種高危亞型中的任何一種則判定為陽性，否則為陰性。⑷陰道鏡圖像質(zhì)量判斷[5]。由2位高年資醫(yī)師閱片，圖像質(zhì)量良好：轉(zhuǎn)化區(qū)能夠被完全窺見，宮頸鱗柱交界能完全暴露；圖像質(zhì)量較差：即使借助輔助工具也無法完全觀測(cè)宮頸鱗柱交界區(qū)。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較陰道鏡活檢與病理診斷結(jié)果。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道鏡活檢診斷的準(zhǔn)確率及漏診率。準(zhǔn)確率=陰道鏡活檢與病理診斷結(jié)果一致的例數(shù)/總例數(shù)×100%；漏診率=病理診斷結(jié)果診斷為宮頸癌而陰道鏡活檢未檢出的例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵比較漏診組與未漏診組患者的臨床資料。包括患者年齡、絕經(jīng)、HPV結(jié)果、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質(zhì)量。⑶分析影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1陰道鏡活檢與病理診斷結(jié)果比較72例患者經(jīng)陰道鏡活檢檢出CINⅠ患者29例、CINⅡ患者24例、CINⅢ患者19例，病理結(jié)果顯示，CINⅠ患者25例、CINⅡ患者20例、CINⅢ患者17例、宮頸癌10例，經(jīng)陰道鏡活檢與病理診斷結(jié)果一致的有CINⅠ患者23例、CINⅡ患者16例、CINⅢ患者14例，共53例，準(zhǔn)確率為73.61%，陰道鏡漏診宮頸癌10例，漏診率為13.89%，見表1。

2.2漏診組與未漏診組患者的臨床資料比較漏診組患者年齡≥55歲占比、絕經(jīng)占比、宮頸病變范圍<1/2占比、陰道鏡圖像質(zhì)量較差的占比高于未漏診組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者的HPV結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的多因素Logistic分析將可能影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的因素行量化賦值，以陰道鏡活檢是否漏診宮頸癌作為因變量（漏診=1，未漏診=0），以年齡（≥55歲=1，<55歲=0）、絕經(jīng)（是=1，否=0）、宮頸病變范圍（<1/2=1，≥1/2=0）、陰道鏡圖像質(zhì)量（較差=1，良好=0）作為自變量。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、絕經(jīng)、宮頸病變范圍<1/2、陰道鏡圖像質(zhì)量較差均是影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見表3。

3討論

宮頸癌是常見的惡性腫瘤，其發(fā)生、發(fā)展均有一定的隱匿性，較多患者無不適或癥狀表現(xiàn)[6]。肉眼難以識(shí)別早期宮頸癌，而直接活檢又存在一定的偶然性和盲目性，患者難以接受。因此，陰道鏡活檢為宮頸疾病診斷的主要方法，但臨床仍需不斷提高陰道鏡活檢的準(zhǔn)確性，減少漏診與過度診斷等情況，避免非必要的手術(shù)探查和損傷[7]。本研究觀察陰道鏡活檢對(duì)CIN的診斷情況，并分析影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的因素，以期提高診斷CIN的準(zhǔn)確性、減少宮頸癌漏診與過度診斷等情況。

本研究結(jié)果顯示，72例患者經(jīng)陰道鏡活檢與病理診斷結(jié)果一致的有53例，其中CINⅠ23例、CINⅡ16例、CINⅢ14例，準(zhǔn)確率為73.61%。這提示陰道鏡活檢是診斷CIN的有效方法，但仍存在部分宮頸癌漏診的情況。分析原因?yàn)?，陰道鏡活檢直觀可視化的操作能直接觀察宮頸的解剖病理學(xué)變化，但難以發(fā)現(xiàn)宮頸癌，與術(shù)后病理檢查結(jié)果也存在一定的差異，可能與病灶局限、陰道鏡取材等有關(guān)[8]。另外，由于本研究樣本量較少，可能對(duì)部分?jǐn)?shù)據(jù)和結(jié)果造成一定影響。

本研究結(jié)果顯示，漏診組患者年齡≥55歲占比、絕經(jīng)占比、宮頸病變范圍<1/2占比、陰道鏡圖像質(zhì)量較差的占比高于未漏診組；多因素Logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥55歲、絕經(jīng)、宮頸病變范圍<1/2、陰道鏡圖像質(zhì)量較差均是影響陰道鏡活檢診斷宮頸癌漏診的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示年齡、絕經(jīng)、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質(zhì)量可能對(duì)患者的診斷結(jié)果造成影響。分析原因?yàn)?，宮頸癌患者的發(fā)病年齡多集中于55歲以下，而對(duì)于年齡≥55歲的患者，其自身對(duì)宮頸癌診斷的重視程度可能不足[9]。另外，隨著患者年齡的增加，患者上皮組織逐漸向頸管內(nèi)過渡，正常組織與病變組織的分界不清晰，從而增加漏診的風(fēng)險(xiǎn)。有報(bào)道指出，接受陰道鏡活檢的老年患者，尤其是早期浸潤(rùn)癌患者，其宮頸鱗柱上皮向頸管內(nèi)移行，交界處圖像質(zhì)量不佳，難以發(fā)現(xiàn)可疑部位[10]。另外，絕經(jīng)后女性由于雌激素水平降低，可能出現(xiàn)子宮回縮的情況，在陰道鏡檢查中，難以充分暴露待檢部位，增加宮頸癌漏診的風(fēng)險(xiǎn)[11]。在陰道鏡活檢中，如果病變范圍較小、取得的標(biāo)本數(shù)較少，會(huì)影響最終的診斷結(jié)果，從而導(dǎo)致漏診[12]。陰道鏡圖像質(zhì)量是影響宮頸癌漏診的重要因素，而圖像質(zhì)量?jī)?yōu)劣的判斷，依靠能否完全窺見轉(zhuǎn)化區(qū)或是否完全暴露宮頸鱗柱交界，如果陰道鏡圖像質(zhì)量較差，且借助輔助工具也難以完全窺見轉(zhuǎn)化區(qū)，則容易導(dǎo)致宮頸癌漏診[13]。

綜上所述，陰道鏡活檢可作為診斷CIN的有效方法，但該方法診斷宮頸癌存在一定的漏診情況，可能與患者的年齡、絕經(jīng)、宮頸病變范圍、陰道鏡圖像質(zhì)量等因素有關(guān)，臨床應(yīng)加以重視。