摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（2D-STI）檢測左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)患者左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)，探討左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與心肌缺血及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。方法" " 收集我院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)患者80例，根據(jù)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為無病變組（Gensini評(píng)分=0分）28例、輕度病變組（0分lt;Gensini評(píng)分lt;25分）26例及中重度病變組（Gensini評(píng)分≥25分）26例。記錄各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率，測量左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積；應(yīng)用2D-STI獲取左心室心內(nèi)膜下心肌整體峰值縱向應(yīng)變和環(huán)向應(yīng)變（GLSendo、GCSendo）、心尖四腔心峰值縱向應(yīng)變（AP4LSendo）、心尖三腔心峰值縱向應(yīng)變（AP3LSendo）、心尖兩腔心峰值縱向應(yīng)變（AP2LSendo）、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心內(nèi)膜下心肌峰值縱向應(yīng)變和環(huán)向應(yīng)變（LSendo-ee、CSendo-ee）、左心室短軸基底段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXBCSendo）、左心室短軸中間段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXMCSendo）、左心室短軸心尖段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXACSendo），比較各組上述參數(shù)的差異。分析左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積、左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)與Gensini評(píng)分的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)對(duì)中重度冠狀動(dòng)脈病變的診斷效能。結(jié)果" " 各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度病變組、中重度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率均較高（75.0%、72.6%）。與無病變組比較，輕度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXACSendo、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；與無病變組和輕度病變組比較，中重度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXBCSendo、SAXMCSendo均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變患者GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度與Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)（均Plt;0.05）。ROC曲線分析顯示，GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo診斷中重度冠狀動(dòng)脈病變的曲線下面積分別為0.788、0.685、0.709、0.813、0.710、0.713、0.780（均Plt;0.05）。結(jié)論" " 2D-STI可通過評(píng)估左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)患者左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)，初步判定心肌缺血及冠狀動(dòng)脈病變程度，并可通過心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的部位推測可能發(fā)生病變的冠狀動(dòng)脈，有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 超聲心動(dòng)描記術(shù)；斑點(diǎn)追蹤，二維；左心室；回聲增強(qiáng)；冠狀動(dòng)脈疾病

［中圖法分類號(hào)］R540.45；R541.4" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Evaluation of left ventricular endocardial echo enhancement and

its relationship with coronary artery lesions by

two-dimensional speckle tracking imaging

XU Ying，YANG Qingyan，WANG Shijie，WANG Wenyuan，ZHU Weiwei，F(xiàn)AN Zhengchao，XIA Jizhu

Department of Ultrasound Medicine，Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan 646000，China

ABSTRACT" " Objective" " To measure the strain parameters of the subendocardial myocardium in the left ventricle in patients with endocardial echo enhancement by two-dimensional speckle tracking imaging（2D-STI），and to explore the relationship between the left ventricular endocardial echo enhancement and myocardial ischemia and coronary artery disease.Methods" " A total of 80 patients with left ventricular endocardial echo enhancement who underwent echocardiography in our hospital were selected.According to the standard of Gensini score，the participants were devided into coronary artery without lesion group（28 cases，Gensini score=0），mild lesion group（26 cases，0lt;Gensini scorelt;25），and moderate to severe lesion group（26 cases，Gensini score≥25）.The incidence of left ventricular endocardial echo enhancement in each group was recorded，as well as the correspondence of the segments supplied by the diseased coronary arteries.The thickness and area of left ventricular endocardial echo enhancement were measured.The global peak longitudinal strain and circumferential strain（GLSendo，GCSendo） of left ventricular subendocardial myocardium，apical 4-chamber peak longitudinal strain（AP4LSendo），apical 3-chamber peak longitudinal strain（AP3LSendo），apical 2-chamber peak longitudinal strain（AP2LSendo），and endocardial echo enhancement site peak longitudinal strain and circumferential strain（LSendo-ee，CSendo-ee），short-axis basal segment peak circumferential strain（SAXBCSendo），short-axis mid-segment peak circumferential strain（SAXMCSendo），and short-axis apical segment peak circumferential strain（SAXACSendo） were obtained by 2D-STI.The differences of the above parameters were compared among the groups.The correlation between left ventricle endocardial echo enhancement thickness and area，left ventriclar subendocardial myocardial strain parameters and Gensini score were analyzed.Receiver operating characteristic（ROC） curve was drawn to analyze the diagnostic efficiency of each parameter in the diagnosis of moderate and severe coronary artery disease.Results" " There were no statistically significant differences in incidence of left ventricular endocardial echo enhancement among the groups.The correspondence rate between myocardial segments with enhanced left ventricular endocardial echo and the myocardial segments supplied by the diseased coronary artery was relatively high in both the mild lesion group and the moderate to severe lesion group（75.0% and 72.6%），respectively.Compared with the coronary artery without lesion group，GLSendo，GCSendo，AP4LSendo，LSendo-ee，CSendo-ee，SAXACSendo and the thickness of left ventriclar endocardial echo enhancement were increased in the mild lesion group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Compared with the coronary artery without lesion group and mild lesion group，the GLSendo，GCSendo，AP4LSendo，AP3LSendo，AP2LSendo，LSendo-ee，CSendo-ee，SAXBCSendo，SAXMCSendo were increased in the moderate to severe lesion group，with statistically significant differences（all Plt;0.05）.Correlation analysis showed that the GLSendo，GCSendo，AP4LSendo，AP3LSendo，AP2LSendo，SAXBCSendo，SAXMCSendo，the thickness of endocardial echo enhancement were positively correlated Gensini score in patients with coronary artery lesions（all Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the area under the curve of GLSendo，GCSendo，AP4LSendo，AP3LSendo，AP2LSendo，SAXBCSendo，SAXMCSendo in the diagnosis of moderate to severe coronary artery were 0.788，0.685，0.709，0.813，0.710，0.713，0.780（all Plt;0.05），respctively.Conclusion" " 2D-STI can be used to assess subendocardial myocardial strain parameters in patients with left ventricular endocardial echo enhancement，providing an initial assessment of myocardial ischemia and the degree of coronary artery disease，and it has certain clinical value for predicting the likely coronary artery based on the location of endocardial echo enhancement.

KEY WORDS" " Echocardiography；Speckle tracking，two-dimensional；Left ventricle；Echo enhancement；Coronary artery disease

近年來我國冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）的患病率持續(xù)上升［1］，早期預(yù)測、診斷CHD并判斷病情嚴(yán)重程度是改善患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵。二維超聲心動(dòng)圖常通過識(shí)別左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常來判斷CHD［2］，但此時(shí)患者冠狀動(dòng)脈病變往往已較嚴(yán)重［3］，且在部分無明顯左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常的患者中可能已發(fā)生早期心肌缺血。左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)是輕度心肌缺血的超聲表現(xiàn)［4］，較左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常更早發(fā)生，可早期提示心內(nèi)膜下心肌發(fā)生缺血損傷［5-6］。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)（two-dimensional speckle tracking imaging，2D-STI）通過定量分析心肌整體、局部的應(yīng)變參數(shù)以反映心肌形態(tài)及功能變化［7-8］，從而準(zhǔn)確有效地評(píng)估早期心肌病變［9］。本研究應(yīng)用2D-STI檢測存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)患者的左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)，旨在探討左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與心肌缺血及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2023年1～8月我院超聲心動(dòng)圖檢查存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)并行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）的患者80例，存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)共209處。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡gt;18歲；②超聲心動(dòng)圖檢查未見明顯心臟結(jié)構(gòu)及室壁運(yùn)動(dòng)異常，且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）gt;50%；③超聲心動(dòng)圖檢查后1周內(nèi)接受CAG。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有心肌梗死、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常等；②既往冠狀動(dòng)脈支架置入史、冠狀動(dòng)脈搭橋史、心臟瓣膜置換史；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等全身疾病；④透聲差，超聲圖像質(zhì)量欠佳。根據(jù)Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［10］，將患者分為無病變組（Gensini評(píng)分=0分）、輕度病變組（0分lt;Gensini評(píng)分lt;25分）及中重度病變組（Gensini評(píng)分≥25分）。其中無病變組28例，男16例，女12例，年齡46～73歲，平均（59.14±8.07）歲，存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)61處；輕度病變組26例，男15例，女11例，年齡44～80歲，平均（61.31±10.32）歲，存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)64處；中重度病變組26例，男18例，女8例，年齡49～79歲，平均（64.58±7.51）歲，存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)84處。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KY2023233），受試者均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超聲診斷儀，X5-1探頭，頻率1.0～5.0 MHz；配備QLab軟件自動(dòng)心肌運(yùn)動(dòng)定量（aCMQ）程序。

2.二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù)檢測：囑受試者取左側(cè)臥位，連接心電圖，平靜呼吸，常規(guī)采集并存儲(chǔ)胸骨旁左心室短軸基底段、中間段、心尖段水平和心尖四腔、三腔、兩腔心切面至少3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像。于胸骨旁左心室長軸切面獲取左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、室間隔舒張末期厚度（IVSDd）、左心室后壁舒張末期厚度（LVPWDd）；于心尖四腔及兩腔心切面采用雙平面 Simpson法獲取左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、LVEF。以上參數(shù)均重復(fù)測量3次，取平均值。

3.左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率、與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率獲?。河蓛擅哂?年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師于左心室舒張末期對(duì)存在心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的心肌節(jié)段進(jìn)行判定（圖1），由另一名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師進(jìn)行校對(duì)，記錄存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的心肌節(jié)段位置及數(shù)量，并計(jì)算各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率。公式為：①左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率=該組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的數(shù)量/各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的總數(shù)×100%；②左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率=該組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段對(duì)應(yīng)的數(shù)量/各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的總數(shù)×100%。

4.左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積檢測：于左心室舒張末期手動(dòng)測量胸骨旁左心室短軸基底段、中間段、心尖段水平的心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積（圖2），均重復(fù)測量3次，取平均值。

5.2D-STI參數(shù)檢測：應(yīng)用QLab軟件中aCMQ程序分析左心室心內(nèi)膜下心肌縱向及環(huán)向應(yīng)變，程序自動(dòng)識(shí)別左心室心內(nèi)膜并勾畫出心內(nèi)膜及心外膜輪廓，必要時(shí)可手動(dòng)調(diào)整，獲得左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)、時(shí)間-應(yīng)變率曲線及18節(jié)段應(yīng)變牛眼圖。于心尖四腔、三腔、兩腔心切面獲取左心室心內(nèi)膜下心肌整體峰值縱向應(yīng)變（GLSendo）、心尖四腔心峰值縱向應(yīng)變（AP4LSendo）、心尖三腔心峰值縱向應(yīng)變（AP3LSendo）、心尖兩腔心峰值縱向應(yīng)變（AP2LSendo）、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心內(nèi)膜下心肌峰值縱向應(yīng)變（LSendo-ee）；于胸骨旁左心室短軸基底段、中間段、心尖段水平獲取左心室心內(nèi)膜下心肌整體峰值環(huán)向應(yīng)變（GCSendo）、左心室短軸基底段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXBCSendo）、左心室短軸中間段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXMCSendo）、左心室短軸心尖段峰值環(huán)向應(yīng)變（SAXACSendo）、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心內(nèi)膜下心肌峰值環(huán)向應(yīng)變（CSendo-ee）。

6.臨床資料收集：記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心率、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、吸煙史、飲酒史等。

7.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取15例患者，由一名醫(yī)師間隔1周檢測GLSendo，由另一名醫(yī)師使用相同方法檢測GLSendo，分析其在觀察者內(nèi)及觀察者間的重復(fù)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman法分析冠狀動(dòng)脈病變患者左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積與Gensini評(píng)分的相關(guān)性。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)對(duì)中重度冠狀動(dòng)脈病變的診斷效能。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）和Bland-Altman圖分析GLSendo在觀察者內(nèi)和觀察者間的重復(fù)性。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、各組臨床資料比較

各組性別比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、心率、既往病史（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、吸煙史、飲酒史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

二、各組二維超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較

各組LVEDd、LVESd、IVSDd、LVPWDd、LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三、各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率、與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率比較

本研究中共209處左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，其中105處位于后間隔基底段和中間段，37處位于前壁基底段、中間段及心尖段，32處位于前間隔基底段和中間段，14處位于側(cè)壁基底段、中間段和心尖段，13處位于室間隔心尖段，7處位于下壁基底段、中間段和心尖段，1處位于后壁中間段。無病變組、輕度病變組、中重度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率分別為29.2%、30.6%、40.2%，各組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中共134處左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段對(duì)應(yīng)，總對(duì)應(yīng)率為52.2%。其中輕度病變組和中重度病變組分別有48處、61處心肌節(jié)段對(duì)應(yīng)，對(duì)應(yīng)率分別為75.0%、72.6%。

四、各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積比較

各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.032）。與無病變組比較，輕度病變組和中重度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

五、各組2D-STI參數(shù)比較

與無病變組比較，輕度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXACSendo均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與無病變組和輕度病變組比較，中重度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXBCSendo、SAXMCSendo均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；中重度病變組SAXACSendo較無病變組增大，差異有統(tǒng)計(jì)意義（Plt;0.05）。見表4和圖3～5。

六、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變患者GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度與Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.499、0.320、0.363、0.542、0.364、0.369、0.486、0.176，均Plt;0.05），SAXACSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積與Gensini評(píng)分均無相關(guān)性。

七、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo診斷中重度冠狀動(dòng)脈病變的曲線下面積（AUC）分別為0.788、0.685、0.709、0.813、0.710、0.713、0.780（均Plt;0.05），其中AP3LSendo的AUC最高，GLSendo次之。見圖6，7和表5。

八、重復(fù)性檢驗(yàn)

重復(fù)性檢驗(yàn)顯示，GLSendo在觀察者內(nèi)和觀察者間一致性均良好，ICC分別為0.971（95%CI：0.940～0.986）和0.978（95%CI：0.955～0.990）；Bland-Altman圖分析顯示觀察者內(nèi)和觀察者間檢測 GLSendo的95%一致性界限分別為-1.228～1.815、-1.219～1.406，所有點(diǎn)均位于相應(yīng)的95%一致性界限內(nèi)。見圖8。

討" 論

冠狀動(dòng)脈從心外膜發(fā)出分支向心內(nèi)膜供血，正常成人心內(nèi)膜血流量較心外膜高約40%，而心內(nèi)膜冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備低于心外膜，且心內(nèi)膜位于冠狀動(dòng)脈灌注的遠(yuǎn)端，當(dāng)發(fā)生缺血缺氧時(shí)，心內(nèi)膜較心外膜更敏感，首先消耗冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，因此心內(nèi)膜更易發(fā)生缺血損傷［11-12］。既往研究［4，13-14］應(yīng)用超聲聲學(xué)密度定量技術(shù)對(duì)缺血心肌及心內(nèi)膜平均回聲強(qiáng)度、超聲背向散射積分進(jìn)行探究，發(fā)現(xiàn)缺血心肌心內(nèi)膜與相鄰心肌回聲比值增高，證實(shí)了心內(nèi)膜下膠原含量增加可能是導(dǎo)致心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的主要原因，并發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與心肌缺血密切相關(guān)，可能是早期輕度心肌缺血的一項(xiàng)臨床新指標(biāo)。馬秀麗和劉書麗［15］在此基礎(chǔ)上應(yīng)用脈沖組織多普勒測量CHD患者左心室下壁基底段、后間隔基底段心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心內(nèi)膜下與心外膜下心肌的運(yùn)動(dòng)速度，結(jié)果顯示二者運(yùn)動(dòng)速度階差消失，提示心內(nèi)膜下心肌收縮功能受損，受缺血影響明顯。目前國內(nèi)外關(guān)于心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的研究報(bào)道較少，缺少對(duì)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)定性、定量分析的相關(guān)指南及專家共識(shí)，且少有研究對(duì)左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度及面積、心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌的應(yīng)變進(jìn)行檢測并分析其與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。基于此，本研究應(yīng)用2D-STI檢測存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)患者的左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)，旨在探討左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)與心肌缺血及冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有患者左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率僅52.2%，但輕度病變組和中重度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段與病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段的對(duì)應(yīng)率分別為75.0%、72.6%，且中重度病變組高于輕度病變組，表明當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變時(shí)，通過左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段預(yù)測可能發(fā)生病變的冠狀動(dòng)脈主要分支的準(zhǔn)確率較高。本研究中無病變組也存在較多左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，分析其原因：①存在心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段供血冠狀動(dòng)脈“無病變”的情況。CAG僅能顯示直徑gt;400～500 μm的大血管，而冠狀動(dòng)脈微血管占整個(gè)冠狀動(dòng)脈樹的90%以上，CAG無法顯示［16］，且即使CAG結(jié)果提示正常，也可能存在冠狀動(dòng)脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）［17-18］。②存在病變冠狀動(dòng)脈供血心肌節(jié)段心內(nèi)膜回聲無增強(qiáng)的情況，分析可能為冠狀動(dòng)脈雖存在狹窄但尚未引起心肌缺血所致。

本研究中重度病變組和輕度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度均大于無病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），分析原因可能為：隨冠狀動(dòng)脈病變程度加重，心肌缺血程度加重，心內(nèi)膜下膠原沉積增加，導(dǎo)致該處心內(nèi)膜厚度增加。而中重度病變組與輕度病變組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為：實(shí)際臨床中冠狀動(dòng)脈重度病變患者較輕度和中度病變患者少，本研究納入的樣本量較小，故將25分≤Gensini評(píng)分lt;50分的冠狀動(dòng)脈中度病變患者和Gensini評(píng)分≥50分的冠狀動(dòng)脈重度病變患者列為一組，使該組患者的冠狀動(dòng)脈病變程度差異較大，導(dǎo)致左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度在兩組中比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能為：心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的范圍具有空間性，本研究僅測量左心室短軸基底段、中間段、心尖段水平3個(gè)平面的心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積，并未包含整個(gè)左心室完整的心內(nèi)膜信息，具有片面性。

在評(píng)估不同冠狀動(dòng)脈病變程度患者左心室心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變方面，本研究輕度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXACSendo均較無病變組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），表明冠狀動(dòng)脈發(fā)生輕度病變時(shí)，心內(nèi)膜下心肌已發(fā)生缺血導(dǎo)致應(yīng)變能力降低。中重度病變組GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、SAXBCSendo、SAXMCSendo均較無病變組和輕度病變組增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），表明隨冠狀動(dòng)脈病變程度加重，心肌缺血程度加重，左心室心內(nèi)膜下心肌收縮功能進(jìn)一步受損，心內(nèi)膜下心肌在縱向和環(huán)向的應(yīng)變能力降低。其中LSendo-ee、CSendo-ee在各組中變化由大到小依次為中重度病變組、輕度病變組、無病變組，表明隨著冠狀動(dòng)脈病變程度增加，左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心內(nèi)膜下心肌缺血程度加重，心肌應(yīng)變受損程度亦隨之增加，與既往研究［19-20］中心肌缺血部位應(yīng)變降低的結(jié)論一致。

本研究相關(guān)性分析顯示，冠狀動(dòng)脈病變患者GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)厚度與Gensini評(píng)分均呈正相關(guān)（均Plt;0.05），而SAXACSendo、LSendo-ee、CSendo-ee、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積與Gensini評(píng)分均無相關(guān)性，與本課題組前期預(yù)測LSendo-ee、CSendo-ee、左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積均與Gensini評(píng)分有良好相關(guān)性的結(jié)果不一致。分析原因可能為：①僅納入左心室短軸基底段、中間段、心尖段水平3個(gè)平面顯示的心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，并未包含整個(gè)左心室完整的心內(nèi)膜信息，對(duì)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積的測量方式存在片面性，導(dǎo)致心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)面積與Gensini評(píng)分無相關(guān)性；②未將左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段進(jìn)行分組，從而未分節(jié)段評(píng)價(jià)心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變，導(dǎo)致LSendo-ee、CSendo-ee與Gensini評(píng)分均無相關(guān)性。

ROC曲線分析顯示，GLSendo、GCSendo、AP4LSendo、AP3LSendo、AP2LSendo、SAXBCSendo、SAXMCSendo對(duì)中重度冠狀動(dòng)脈病變均有一定的診斷價(jià)值，其中AP3LSendo的診斷效能最佳，GLSendo次之，表明2D-STI獲得的心內(nèi)膜下心肌縱向應(yīng)變參數(shù)［21］在評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度方面具有一定的臨床價(jià)值。本研究結(jié)果與既往研究［22］認(rèn)為心肌整體峰值縱向應(yīng)變（GLS）為評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變心肌功能最有價(jià)值指標(biāo)的結(jié)論不完全一致，但并無充分證據(jù)表明GLS適用于所有CHD人群，且GLS代表整體心肌，GLSendo代表心內(nèi)膜下層心肌，本研究僅探討了心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變，故本研究結(jié)果也是合理的。

此外，本研究中共209處左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)，其中右冠狀動(dòng)脈供血的后間隔、下壁基底段及中間段心肌發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)最多，左前降支供血的前壁、前間隔基底段及中間段、心尖段心肌發(fā)生心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)次之，左回旋支供血的后壁、側(cè)壁基底段及中間段心肌發(fā)生心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)最少。分析原因可能為：后間隔、前壁、前間隔受超聲聲束入射角度影響小，而下壁、后壁、側(cè)壁受超聲聲束入射角度影響大、回聲衰減更多，導(dǎo)致對(duì)心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的判定更困難。

本研究的局限性：①為單中心研究，樣本量較??；②未對(duì)患者高血壓、糖尿病、高脂血癥程度及用藥情況進(jìn)行分析；③未納入心電圖結(jié)果、心肌損傷標(biāo)記物等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行研究；④僅對(duì)心內(nèi)膜下心肌縱向、環(huán)向應(yīng)變進(jìn)行分析，未探究心內(nèi)膜下心肌徑向、旋轉(zhuǎn)應(yīng)變及中層心肌、心外膜下心肌、整體心肌應(yīng)變情況，未將心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)處心肌節(jié)段進(jìn)行分組并分析應(yīng)變差異；⑤缺乏心內(nèi)膜活檢結(jié)果，尚未提供心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的病理學(xué)證據(jù)。今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心、多指標(biāo)的前瞻性研究進(jìn)一步探討。且為了減小觀察者的主觀影響，后續(xù)本課題組擬建立一種識(shí)別心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的人工智能模型，以期提高心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)判定的準(zhǔn)確性。

綜上所述，應(yīng)用2D-STI評(píng)估存在左心室心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的患者心內(nèi)膜下心肌應(yīng)變參數(shù)，可初步判定心肌缺血與冠狀動(dòng)脈病變程度，并可通過心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)的部位推測可能發(fā)生病變的冠狀動(dòng)脈，有一定的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2024-03-13）