摘" " 要" " 目的" " 應(yīng)用胎兒心臟定量分析技術(shù)（Fetal HQ）評(píng)估獲得性易栓癥孕婦胎兒心臟形態(tài)和收縮功能，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法" " 選取我院確診為獲得性易栓癥的孕婦24例（病例組）和同期就診的健康孕婦40例（對(duì)照組），應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)量胎盤(pán)功能相關(guān)參數(shù)，包括臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期峰值流速比值（UA S/D）、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA PI）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA PI）、靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)（DV PI）、腦胎盤(pán)比值；應(yīng)用Fetal HQ測(cè)量胎兒心臟形態(tài)參數(shù)［整體球形指數(shù)（GSI）］和功能參數(shù)［左、右室整體縱向應(yīng)變（LVGLS、RVGLS）、面積變化分?jǐn)?shù)（LVFAC、RVFAC）、游離壁應(yīng)變（LVFWS、RVFWS）及左室間隔壁應(yīng)變（LVSWS）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）］，比較兩組上述參數(shù)的差異；分析胎盤(pán)功能參數(shù)與Fetal HQ參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果" " 病例組胎兒UA S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）；兩組胎兒UA PI、MCA PI、DV PI、腦胎盤(pán)比值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組胎兒RVGLS、RVFAC、RVFWS均較對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組胎兒GSI、LVEF、LVGLS、LVFAC、LVFWS、LVSWS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析顯示，病例組胎兒UA S/D與RVGLS、RVFAC、RVFWS均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.534、-0.624、-0.570，均Plt;0.05）。結(jié)論" " Fetal HQ可準(zhǔn)確評(píng)估獲得性易栓癥孕婦胎兒心臟形態(tài)和右室收縮功能，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞" " 胎兒心臟定量分析技術(shù)；獲得性易栓癥；應(yīng)變；面積變化分?jǐn)?shù)

［中圖法分類(lèi)號(hào)］R445.1；R714.5" " " ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

Clinical value of fetal heart quantification in evaluating fetal heart morphology and function in pregnant women with

acquired thrombophilia

TANG Xiaoqin，WANG Wan，QIU Xia，HE Ting，LI Rui

Department of Obstetrics and Gynecology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Sichuan 637000，China

ABSTRACT" " Objective" " To evaluate the fetal heart morphology and systolic function in pregnant women with acquired thrombophilia by fetal heart quantification（Fetal HQ），and to explore its clinical application value.Methods" " A total of 24 pregnant women diagnosed with acquired thrombophilia（case group） and 40 healthy pregnant women during the same period（control group） in our hospital were selected，and the related parameters of placental function were detected by spectral Doppler，including the ratio of peak systolic velocity to peak diastolic velocity of umbilical artery（UA S/D），umbilical artery pulsatility index（UA PI），middle cerebral artery pulsatility index （MCA PI），ductus venosus pulsatility index（DV PI），cerebral placental ratio.Fetal HQ was used to measure fetal heart morphological parameters ［global spherical index（GSI）］ and functional parameters ［left and right ventricular global longitudinal strain（LVGLS，RVGLS），area change fraction（LVFAC，RVFAC），free wall strain（LVFWS，RVFWS），left ventricular septal wall strain （LVSWS），left ventricular ejection fraction（LVEF）］，and the differences of the above parameters between the two groups were compared.The correlation between placental functional parameters and Fetal HQ parameters were analyzed.Results" " "The fetal UA S/D in the case group was higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P=0.007）.There were no significant difference in fetal UA PI，MCA PI，DV PI and cerebral placental ratio between the two groups.The fetal RVGLS，RVFAC and RVFWS in the case group were significantly lower than those in the control group，and the differences were statistically significant（all Plt;0.05）.There were no significant difference in fetal GSI，LVEF，LVGLS，LVFAC，LVFWS and LVSWS between the two groups.Correlation analysis showed that fetal UA S/D in the case group was negatively correlated with RVGLS，RVFAC and RVFWS（r=-0.534，-0.624， -0.570，all Plt;0.05）.Conclusion" " Fetal HQ could accurately assess the fetal heart morphology and systolic function in pregnant women with acquired thrombophilia，which has good clinical application value.

KEY WORDS" " Fetal heart quantification；Acquired thrombophilia；Strain；Area change fraction

獲得性易栓癥包括一系列自身免疫性疾病，如抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。其特點(diǎn)是機(jī)體容易形成血栓及出現(xiàn)血栓栓塞，臨床表現(xiàn)為凝血功能異常。妊娠合并獲得性易栓癥可使母體凝血功能出現(xiàn)異常，引起胎盤(pán)微血栓形成和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙及不良妊娠結(jié)局發(fā)生［1-3］。胎盤(pán)功能障礙可引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變，使心室重塑，繼而導(dǎo)致胎兒心室形態(tài)和功能均發(fā)生改變［4］。胎兒心臟定量分析技術(shù)（fetal heart quantification，F(xiàn)etal HQ）是近年臨床評(píng)價(jià)胎兒心臟形態(tài)和功能的一種新方法，其是應(yīng)用斑點(diǎn)追蹤技術(shù)實(shí)時(shí)追蹤心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)，可無(wú)創(chuàng)分析胎兒心臟形態(tài)和功能，對(duì)評(píng)估心臟的亞臨床損傷尤為敏感，具有準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)［5］。本研究應(yīng)用Fetal HQ評(píng)估獲得性易栓癥孕婦胎兒心臟形態(tài)和功能，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為獲得性易栓癥孕婦臨床圍生期精準(zhǔn)管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2022年2月至2023年2月在我院產(chǎn)檢并確診為獲得性易栓癥的單胎孕婦24例（病例組），年齡24～36歲，平均（29.4±4.07）歲，孕24～36周，中位孕周孕29.1（25.6，32.2）周；其中妊娠合并抗磷脂綜合征17例，合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《易栓癥診斷與防治中國(guó)指南（2021年版）》［1］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均于孕前確診，孕期接受產(chǎn)科及風(fēng)濕免疫科共同管理，規(guī)律服用抗凝藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病等可能引起胎兒心臟功能異常的母體并發(fā)癥；②有吸煙史、飲酒史；③超聲圖像質(zhì)量差；④臨床資料不完整；⑤胎兒結(jié)構(gòu)或染色體檢查結(jié)果異常；⑥胎兒體質(zhì)量lt;第10百分位數(shù)。另選同期就診的健康孕婦40例（對(duì)照組），年齡24～36歲，平均（28.6±3.0）歲，孕24～36周，中位孕周孕30.2（29.9，31.9）周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023ER97-1），所有孕婦均簽署知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率4.0～8.0 MHz；配備Fetal HQ圖像分析軟件。

2.超聲檢查：孕婦取仰臥位，應(yīng)用二維超聲常規(guī)獲取胎兒生長(zhǎng)參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)，估算胎兒體質(zhì)量；頻譜多普勒測(cè)量胎盤(pán)功能相關(guān)參數(shù)，包括臍動(dòng)脈收縮期峰值流速與舒張末期峰值流速比值（UA S/D）、臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（UA PI）、大腦中動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（MCA PI）、靜脈導(dǎo)管搏動(dòng)指數(shù)（DV PI）及腦胎盤(pán)比（UA PI與MCA PI比值）。然后，在孕婦屏息且無(wú)胎動(dòng)的情況下，選擇合適的胎兒四腔心切面，清晰顯示瓣根插入點(diǎn)及心尖，盡量顯示肺靜脈角，調(diào)整圖像幀頻gt;80 Hz，存取2～3 s動(dòng)態(tài)圖像。

3.Fetal HQ圖像處理：選取至少包含3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像，進(jìn)入Fetal HQ操作界面，選擇房室瓣關(guān)閉前一幀為舒張末期心室容積最大的節(jié)點(diǎn)，測(cè)量舒張末期四腔心長(zhǎng)徑（心房后壁至心尖段心外膜長(zhǎng)度）和寬徑（心臟橫向心外膜的寬度），軟件自動(dòng)計(jì)算胎兒心臟形態(tài)參數(shù)，即整體球形指數(shù)（GSI）。然后應(yīng)用M型超聲確定胎兒1個(gè)心動(dòng)周期的舒張末期和收縮末期，斑點(diǎn)追蹤技術(shù)勾畫(huà)收縮末期和舒張末期心內(nèi)膜邊界輪廓，對(duì)于追蹤不滿意的節(jié)點(diǎn)可進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整。軟件自動(dòng)計(jì)算胎兒心臟功能參數(shù)，即左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室間隔壁應(yīng)變（LVSWS），以及左、右室整體縱向應(yīng)變（LVGLS、RVGLS）、面積變化分?jǐn)?shù)（LVFAC、RVFAC）、游離壁應(yīng)變（LVFWS、RVFWS）。

4.一般資料獲?。翰殚嗠娮硬v收集孕婦一般資料，包括年齡、孕周、孕前體質(zhì)量指數(shù)、不良孕產(chǎn)史（指曾發(fā)生稽留流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡或母嬰合并癥等）、血壓、D-二聚體等。

5.重復(fù)性檢驗(yàn)：隨機(jī)選取10例胎兒，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師遵循盲法對(duì)圖像進(jìn)行處理分析，獲取Fetal HQ參數(shù)進(jìn)行觀察者間重復(fù)性檢驗(yàn)；然后間隔4周，再由其中1名醫(yī)師重復(fù)測(cè)量上述參數(shù)進(jìn)行觀察者內(nèi)重復(fù)性檢驗(yàn)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析法。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性。ICCgt;0.80為一致性非常好，ICCgt;0.60～0.80為一致性好，ICCgt;0.40～0.60為一致性一般，ICClt;0.4為一致性差［6］。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)" 果

一、兩組孕婦一般資料及胎兒生長(zhǎng)參數(shù)比較

兩組孕婦不良孕產(chǎn)史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.001）；其余一般資料和胎兒生長(zhǎng)參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

二、兩組胎兒頻譜多普勒參數(shù)比較

病例組胎兒UA S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）；兩組胎兒UA PI、MCA PI、DV PI、腦胎盤(pán)比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2和圖1。

三、兩組胎兒Fetal HQ參數(shù)比較

病例組胎兒RVGLS、RVFAC、RVFWS均較對(duì)照組減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.001）；兩組GLS、LVGLS、LVFAC、LVFWS、LVSWS、LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3和圖2。

四、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，病例組胎兒UA S/D與RVGLS、RVFAC、RVFWS均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.534、-0.624、-0.570，P=0.007、0.001、0.004）。見(jiàn)圖3。

五、重復(fù)性檢驗(yàn)

重復(fù)性檢驗(yàn)顯示，GSI、LVGLS、LVFAC、LVEF、LVFWS、LVSWS、RVGLS、RVFAC、RVFWS在觀察者內(nèi)及觀察者間的ICC均gt;0.70。見(jiàn)表4。

討" 論

獲得性易栓癥是妊娠期病理性血液高凝狀態(tài)或高血栓栓塞傾向的常見(jiàn)原因，會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)局部微血栓形成，進(jìn)而發(fā)生胎盤(pán)微血栓梗阻。同時(shí)，具有免疫性病因的獲得性易栓癥可引起胎盤(pán)血管內(nèi)皮活化、急性炎癥、補(bǔ)體激活等，進(jìn)而導(dǎo)致胎盤(pán)炎癥及血供氧不足［7］。兩者共同作用最終會(huì)導(dǎo)致胎盤(pán)功能障礙，繼而引發(fā)胚胎或胎兒發(fā)育不良、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、先兆子癇、胎盤(pán)早剝等不良妊娠結(jié)局。胎兒心臟在胎盤(pán)功能障礙適應(yīng)機(jī)制中具有核心作用，胎盤(pán)功能障礙可引起胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致胎兒心臟形態(tài)和功能均發(fā)生適應(yīng)性改變［8］。Fetal HQ作為一項(xiàng)新興技術(shù)，受胎兒心臟大小、呼吸、體位及母體等因素影響較小，已被證實(shí)可用于評(píng)估疾病相關(guān)胎兒右室功能的亞臨床改變［9-11］，具有較高的靈敏度、準(zhǔn)確率和可重復(fù)性。本研究應(yīng)用Fetal HQ 評(píng)估獲得性易栓癥孕婦胎兒心臟形態(tài)和功能，旨在為獲得性易栓癥孕婦臨床圍產(chǎn)期精準(zhǔn)管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)。

目前臨床上更傾向于評(píng)估胎兒左室功能，但實(shí)際上在胎兒循環(huán)時(shí)期右室占主導(dǎo)地位，評(píng)估其右室功能可能會(huì)更準(zhǔn)確地反映胎兒整體心臟功能。但由于右室的幾何特點(diǎn)使三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣難以在同一切面清晰顯示，臨床常規(guī)評(píng)估胎兒右室功能仍然具有挑戰(zhàn)。胎兒右室心肌纖維大多呈縱向排列，其具有更有效的收縮［12］，RVGLS、RVFWS均可以準(zhǔn)確評(píng)估右室縱向心功能變化，能敏感反映右心功能的亞臨床改變。本研究應(yīng)用Fetal HQ評(píng)估胎兒右室功能，結(jié)果顯示病例組胎兒RVGLS、RVFAC、RVFWS均低于對(duì)照組（均Plt;0.001），提示獲得性易栓癥孕婦胎兒右室收縮功能可能受損；但兩組LVGLS、LVFAC、LVFWS、LVSWS及LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為胎兒血流動(dòng)力學(xué)的特殊性即胎盤(pán)循環(huán)的存在。胎兒時(shí)期動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、卵圓孔特定的分流通道使右心輸出量占聯(lián)合心輸出量的52%～65%，胎兒心臟處于右心優(yōu)勢(shì)［13］。因此胎盤(pán)血流動(dòng)力學(xué)變化導(dǎo)致的心功能改變可能首先反映在右室，當(dāng)發(fā)生胎盤(pán)功能障礙時(shí)，右室收縮功能受損較左室出現(xiàn)更早［14］。本研究中反映胎兒心臟形態(tài)的參數(shù)GSI在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胎兒心臟收縮功能的改變可能早于整體形態(tài)的改變，與DeVore等［15］研究結(jié)果一致。

本研究應(yīng)用頻譜多普勒測(cè)量反映胎盤(pán)循環(huán)阻力和胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的血流參數(shù)，結(jié)果顯示病例組胎兒UA S/D高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007），其余頻譜多普勒血流參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能為此時(shí)胎兒心功能雖已經(jīng)出現(xiàn)亞臨床改變，但獲得性易栓癥孕婦胎盤(pán)功能可能僅有部分受損。既往研究［16-17］也顯示，只有當(dāng)大部分胎盤(pán)功能受損時(shí)，頻譜多普勒血流參數(shù)才會(huì)出現(xiàn)全部異常。本研究進(jìn)一步分析了UA S/D與右室收縮功能的關(guān)系，結(jié)果顯示病例組胎兒UA S/D與RVGLS、RVFAC、RVFWS均呈負(fù)相關(guān)（均Plt;0.05），表明UA S/D越高，右室應(yīng)變能力越低，提示獲得性易栓癥孕婦胎兒心臟功能降低可能與胎盤(pán)功能障礙有關(guān)。

本研究重復(fù)性檢驗(yàn)顯示，觀察者內(nèi)和觀察者間Fetal HQ形態(tài)和功能參數(shù)ICC均gt;0.70，表明Fetal HQ在評(píng)估胎兒心功能方面具有良好的一致性。

本研究的局限性：①缺乏對(duì)新生兒心臟功能的追蹤隨訪；②樣本量較小，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究；③未隨訪圍生期結(jié)局及胎盤(pán)病理結(jié)果，尚未明確Fetal HQ參數(shù)與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，后續(xù)研究將繼續(xù)深入探討。

綜上所述，F(xiàn)etal HQ 可準(zhǔn)確評(píng)估獲得性易栓癥孕婦胎兒右室收縮功能，為孕婦孕期監(jiān)護(hù)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2023-09-19）