摘要：目的 "分析結(jié)核型肝包膜膿腫的超聲影像學(xué)特征。方法 "回顧性分析2020年1月～2023年12月于安徽省胸科醫(yī)院收治的結(jié)核型肝包膜膿腫患者61例的超聲聲像圖特征，并根據(jù)肝包膜受累程度對其超聲表現(xiàn)進行分類，評估合并的腹部結(jié)核受累情況。結(jié)果 "61例患者中，59例（96.7%）的病灶呈梭形；病灶最常見發(fā)生于右膈頂包膜。57例（93.5%）的病灶內(nèi)部表現(xiàn)為低回聲區(qū)；30例（49.2%）患者病灶內(nèi)部有液化表現(xiàn)，僅有6例患者病灶中存在鈣化表現(xiàn)；50例（82.0%）的病灶為Ⅰ型包膜，連續(xù)性完整；11例（18.0%）病灶為Ⅱ型包膜，連續(xù)性中斷。22例（36.1%）患者存在腹腔積液。結(jié)論 "結(jié)核型肝包膜膿腫超聲表現(xiàn)具有一定特征性，多發(fā)生與右肝膈頂包膜處，病灶以梭形為主，常伴有結(jié)核性腹膜炎病史，病灶內(nèi)部多表現(xiàn)為低回聲區(qū)，多數(shù)包膜完整，對于臨床懷疑患有結(jié)核型肝包膜膿腫的患者，超聲是進行診斷和隨訪的常用影像學(xué)檢查。

關(guān)鍵詞：肝結(jié)核；肝包膜；膿腫；超聲

Sonographic appearance of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses

WU Hanmei1， YU Qirui2， TANG Yu1

1Department of Ultrasound， Anhui Chest Hospital， Hefei 230000， China; 2Graduate School of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

Abstract： Objective To analyzed the sonographic imaging profile of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses （SHTB）. Methods The present study retrospectively evaluated sonographic imaging features of 61 SHTB cases， and their sonographic findings were classified based on the degree of involvement to the liver capsule. Concomitant abdominal tuberculosis involvement was assessed. Results Among the 61 patients， 59 case （96.7%） presented fusiform lesions; with the most common location being in diaphragm dome of the right lobe. In 57 cases （93.5%）， the lesions exhibited hypoechoic areas internally， and in 30 cases （49.2%）， there was evidence of liquefaction within the lesions， while only 6 cases showed calcification. Furthermore， 50 cases （82.0%） had type I capsules with continuous integrity， whereas 11 cases （18.0%） had type II capsules with discontinuity. Additionally， abdominal effusion was present in 22 patients （36.1%）. Conclusion The ultrasound presentation of SHTB is characteristic， mostly occurring in the diaphragm dome of the right lobe， and the lesions are predominantly fusiform， often accompanied by a history of tuberculous peritonitis. Inside the lesion， there were mostly hypoechoic areas， and most of the peritoneum was intact. Ultrasound is a common imaging test for diagnosis and follow-up in patients with clinical suspicion of tuberculous hepatic peritoneal abscesses.

Keywords： hepatic tuberculosis; subcapsular; abscesses; ultrasonography

結(jié)核分枝桿菌誘發(fā)的結(jié)核病是全球最普遍的傳染性嚴(yán)重疾病之一，感染部位多為肺部，引起肺結(jié)核病［1］ 。2022年世界衛(wèi)生組織全球結(jié)核病報告顯示，2021年全球結(jié)核病估算發(fā)病人數(shù)較2020年增加 4.5%，我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)位列第3［2］ 。影像學(xué)檢查是篩查結(jié)核病的主要手段，但由于結(jié)核病多無特異性影像學(xué)表現(xiàn)，因此必須結(jié)合病原學(xué)檢查才可確診結(jié)核病［3］ 。我國是肝病大國，全國約有20%以上的人口受肝病影響［4］ 。近年來疫苗預(yù)防接種的增多，病毒性肝炎的發(fā)病率呈下降趨勢，但非感染性肝病的患病率呈上升趨勢［5］ 。在治療肝病的時使用肝毒性藥物，會對其他疾病的治療結(jié)果產(chǎn)生影響，因此肝病患者結(jié)核感染的患病率較高［4］ 。肝結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌播散到肝內(nèi)形成，通常與肺結(jié)核或者腸結(jié)核相關(guān)［6］ 。目前盡管超聲檢查廣泛應(yīng)用于診斷肝臟疾病，但目前仍缺乏關(guān)于結(jié)核型肝包膜膿腫的較為系統(tǒng)的超聲聲像圖總結(jié)。本研究分析經(jīng)超聲檢查得到的結(jié)核型肝包膜膿腫的超聲圖像，對其特點進行總結(jié)，為臨床醫(yī)師診斷結(jié)核型肝包膜膿腫提供參考。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選取2020年1月～2023年12月于安徽胸科醫(yī)院就診的患者61例，其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），年齡12～59（27.4±10.9）歲；單發(fā)42例（68.9%），多發(fā)19例（31.1%）。所有患者均經(jīng)臨床診斷為結(jié)核型肝包膜膿腫。61例患者中9例經(jīng)手術(shù)或者穿刺證實。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床資料完整；經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)肝包膜膿腫；有結(jié)核感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床未明確診斷結(jié)核??；患者難以配合完成超聲檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：KJ2023-36）。

1.2 "測量儀器與方法

使用Mindray 9CV彩色超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭和L12-5線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～12 MHz。患者取仰臥位或左側(cè)臥位，行常規(guī)肝臟超聲檢查。在腹部涂抹適量耦合劑，將超聲探頭置于劍突下進行肝左葉掃查，后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，得到完整的肝左葉聲像圖。將探頭移至肋緣下和右肋間隙進行肝右葉掃查，逐步將肝右葉掃查完整。超聲檢查若發(fā)現(xiàn)肝包膜膿腫，則仔細觀察位置、形態(tài)、包膜狀態(tài)以及內(nèi)部回聲變化，并測量膿腫的大小。

1.3 "結(jié)核型肝包膜膿腫包膜分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)與病灶接觸處的肝包膜破壞程度可將結(jié)核型肝包膜膿腫分為兩型［6］ ：Ⅰ型肝包膜結(jié)核：病灶與肝臟接觸處肝包膜未破壞，呈連續(xù)完整的條狀高回聲，局部可增厚，病灶位于周圍正常肝包膜連線水平以外或略突向肝實質(zhì)，鄰近肝組織可受壓內(nèi)凹。Ⅱ型肝包膜結(jié)核：結(jié)核病灶向肝實質(zhì)內(nèi)生長。根據(jù)肝包膜破壞程度又可分為兩個亞型：病灶與肝臟接觸處肝包膜破壞但尚有部分存留，表現(xiàn)為條狀高回聲連續(xù)性中斷，為Ⅱa型；病灶與肝臟接觸處肝包膜完全破壞，表現(xiàn)為肝包膜的條狀高回聲消失，為Ⅱb型。

1.4 "統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計分析，患者年齡和病灶體積等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料以n（%）表示。

2 "結(jié)果

2.1 "結(jié)核型肝包膜膿腫的伴發(fā)疾病

腹水是本研究中的首要腹部表現(xiàn)，有22例（36.06%）存在腹水。結(jié)核性腹膜炎是本研究中的次要腹部疾病表現(xiàn)，有14例（22.95%）出現(xiàn)了結(jié)核性腹膜炎。6例（9.84%）出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)結(jié)核；5例（8.20%）存在腸結(jié)核；5例（8.20%）存在脾結(jié)核。

2.2 "結(jié)核型肝包膜膿腫的超聲特征

61例患者中，共有88個結(jié)核性肝包膜膿腫病灶。大多數(shù)患者（68.85%）多為單發(fā)結(jié)節(jié)，12例有2個病灶，6例有3個病灶，1例有4個病灶。59例（96.72%）的病灶呈梭形，內(nèi)部回聲呈低回聲。病灶體積在0.1～70.5 mL不等。累計有44例（72.13%）的病變部位為右肝膈頂包膜，其余受累部位包括肝臟左葉和右葉前區(qū)、左葉和右葉膈頂部、左葉臟面。僅有6例（9.84%）存在鈣化。經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)52例（85.24%）病灶不存在明顯的血流信號。50例的病灶為Ⅰ型包膜，連續(xù)性完整；10例為Ⅱa型包膜，其連續(xù)性部分中斷；1例為Ⅱb型包膜，其連續(xù)性完全破壞（圖1）。所有患者病灶的數(shù)目、形態(tài)，邊界、回聲及與肝包膜的關(guān)系（表1）。

3 "討論

肝結(jié)核是一種少見的肺外結(jié)核，通常只有3.5%的肺外結(jié)核患者有腹部結(jié)核［7］ 。肝臟組織中氧壓降低，這阻礙了需氧微生物的增殖，肝臟內(nèi)存在庫普弗細胞和大量CD8+T細胞，具有強大的吞噬功能及再生修復(fù)能力，膽汁也可抑制結(jié)核分枝桿菌的生長，因此肝結(jié)核極為罕見，僅占所有結(jié)核病的1%［8-10］ 。肝結(jié)核的主要表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)紺、黃疸、咳嗽、肝大、脾大和腹脹等，而這些指標(biāo)缺乏特異性的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)，也極易導(dǎo)致漏診或誤診［11］ 。

有研究將肝結(jié)核分為粟粒性結(jié)核、肺結(jié)核伴肝臟受累、原發(fā)性肝結(jié)核、局灶性結(jié)核瘤或膿腫及結(jié)核性膽管炎［12］ ；也可根據(jù)肝結(jié)核的形態(tài)學(xué)類型分為局灶性肝結(jié)核瘤或膿腫、無明顯肺部受累的彌漫性肝浸潤以及彌漫性肝臟受累伴肺結(jié)核［13］ 。超聲是一種常用的無創(chuàng)檢查手段，在肝臟疾病的初篩、診斷中應(yīng)用廣泛，它有助于確定膿腫的位置、大小和性質(zhì)［13， 14］ 。既往對結(jié)核型肝包膜膿腫的病例報告較多，但對該病的超聲聲像圖特征研究較少，本文對結(jié)核型肝包膜膿腫的超聲表現(xiàn)進行總結(jié)，以期在超聲醫(yī)師進行診斷時提供參考。

肝結(jié)核好發(fā)于男性，本研究中其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），單發(fā)42例（68.9%），多發(fā)19例（31.1%），該男女發(fā)病比例和膿腫病灶發(fā)生情況與既往研究［5， 15］ 結(jié)果相似。

本研究中結(jié)核型肝包膜膿腫多發(fā)生于肝臟膈面包膜，推測其形成原因可能與結(jié)核性腹膜炎有關(guān)。 腹膜后結(jié)核受累程度常呈梯度分布，尤以上腹部最為嚴(yán)重，該分布情況可能反映了肝臟周圍的淋巴引流情況。肝結(jié)核主要的感染途徑是經(jīng)由肝動脈或門靜脈血行傳播，其次是經(jīng)淋巴播散至肝臟［16］ 。本研究中有14例患者存在結(jié)核性腹膜炎病史，有研究表明，結(jié)核性腹膜炎通常會產(chǎn)生大量的腹腔積液，肝臟的膈面與膈肌之間有一個膈下隱窩，腹腔積液很容易滯留在這一區(qū)域，此處的肝臟包膜更容易被積液中的結(jié)核分枝桿菌侵蝕而形成結(jié)核病灶[6]。膈下隱窩的空間狹窄，病灶易平行于肝包膜生長，在超聲上多表現(xiàn)為與肝包膜平行的梭形病灶。有研究表明結(jié)核型肝包膜膿腫的感染途徑主要是鄰近結(jié)核病灶直接蔓延至肝包膜形成［17］ ，本研究結(jié)果與之相似。

在二維超聲聲像圖表現(xiàn)中，大多是結(jié)核型肝包膜膿腫病灶呈低回聲改變，部分病灶中心由于病理性壞死導(dǎo)致出現(xiàn)液化。干酪樣壞死時肝結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一，在增強免疫力或者使用抗結(jié)核治療之后，病灶中結(jié)核桿菌繁殖能力減弱，干酪樣壞死組織難以溶解吸收，病變部位經(jīng)過失水、干燥，鈣鹽沉著后形成鈣化［18］ 。本研究中6例患者存在鈣化表現(xiàn)，鈣化率約為9.9%，有研究表明，71個病灶中7例存在鈣化，鈣化顯示率為9.9%［6］ ，這與本研究的結(jié)果基本一致。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在肝結(jié)核的早期，當(dāng)膿腫沒有形成時，很容易被誤診為肝癌、膽管癌或其他惡性疾病；而當(dāng)膿腫形成后，極易被誤診為細菌性肝膿腫［19-22］ 。單純的二維超聲檢查無法區(qū)分肝膿腫的來源［19］。本研究經(jīng)彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)，結(jié)核型肝包膜膿腫的周圍包膜常無血流信號。當(dāng)病變完全干酪樣壞死或者液化壞死時，肝動脈和門靜脈被完全破壞，此外，肝包膜結(jié)核會引起周圍肝組織的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和局部動脈血流灌注增加。與常規(guī)超聲相比，對比增強超聲造影在顯示外周血流灌注方面具有更高的靈敏度，可以探查膿腫形態(tài)，包膜連續(xù)性以及肝臟實質(zhì)增強情況，并且區(qū)分肝包膜結(jié)核與臨近肝包膜的腹膜結(jié)核［23］。

本研究仍存在一定的局限性：首先，由于肺部和腸道氣體對超聲成像的干擾，超聲診斷結(jié)核型肝包膜膿腫的準(zhǔn)確性較低。其次，僅有少數(shù)患者經(jīng)超聲穿刺和病理證實。后續(xù)將繼續(xù)收集相關(guān)數(shù)據(jù)深入分析，并且增加穿刺樣本量以證實研究結(jié)果，規(guī)范超聲描述。

綜上所述，結(jié)核型肝包膜膿腫超聲表現(xiàn)具有一定特征，多發(fā)生與右肝膈頂包膜處，病灶呈梭形，常伴有結(jié)核性腹膜炎病史。對于臨床懷疑患有結(jié)核型肝包膜膿腫的患者，超聲是進行診斷和隨訪的常用影像學(xué)檢查。

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（編輯：熊一凡）