摘要 目的：探討血小板與淋巴細(xì)胞比值（PLR）、D-二聚體與纖維蛋白原比值（DFR）與單純性創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）后發(fā)生進(jìn)行性出血性損傷（PHI）的關(guān)系，以期對PHI病人的防治提供幫助。方法：收集2019年6月—2022年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心收治的單純性TBI病人的臨床資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，并根據(jù)影像學(xué)結(jié)果將其分為進(jìn)展組（PHI組）和非進(jìn)展組（非PHI組）。采集病人的一般資料及入院化驗指標(biāo)，計算PLR、DFR值，評估各項指標(biāo)對單純性TBI后PHI的預(yù)測價值。結(jié)果：納入的111例病人中有28例（25.23%）病人在入院72 h內(nèi)發(fā)生了PHI。單因素分析結(jié)果顯示，PHI組與非PHI組高血壓病史、糖尿病病史、入院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，DFR為預(yù)測單純性TBI后PHI的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)論：DFR對于單純性TBI病人PHI的發(fā)生有一定的預(yù)測價值，PLR并未表現(xiàn)出較好的預(yù)測價值，對DFR較高的病人應(yīng)進(jìn)一步通過頭顱CT明確是否發(fā)生PHI，并進(jìn)行早期快速的干預(yù)。

關(guān)鍵詞 創(chuàng)傷性顱腦損傷；進(jìn)行性出血性損傷；血小板/淋巴細(xì)胞比值；D-二聚體/纖維蛋白原比值

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.033

作者單位 1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（太原 030001）；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院（太原 030001）

通訊作者 冀兵，E-mail：Jibingjia@163.com

引用信息 張明昕，冀兵，姜銅源.PLR與DFR對單純性腦損傷后進(jìn)行性出血性損傷的預(yù)測價值［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3817-3820.

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是全球死亡和致殘的主要原因^［1］，TBI每年累及約5 000萬人，成為威脅人類健康的重大醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生問題^［2］。在TBI病人中，腦損傷的嚴(yán)重程度及病人的預(yù)后取決于原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷的程度。其中，新發(fā)的或進(jìn)行性的顱內(nèi)出血導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷，即進(jìn)行性出血性損傷（progressive hemorrhagic injury ，PHI）嚴(yán)重影響TBI病人的預(yù)后。多項研究表明，TBI合并PHI的病人預(yù)后更差，其死亡率是無PHI病人的9倍，并影響病人的預(yù)后以及長期生活質(zhì)量^［3］。PHI在TBI病人中的發(fā)生率高達(dá)60%^［4］，因此，早期發(fā)現(xiàn)PHI并積極干預(yù)有助于改善TBI病人的預(yù)后。目前對于PHI診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是通過反復(fù)的CT掃描來診斷，但CT掃描有一定的耗時性且價格昂貴。而常規(guī)凝血化驗（conventional coagulation assays，CCA）具有高效、便捷等優(yōu)勢，因此，從CCA中探索能夠預(yù)測或診斷PHI的指標(biāo)具有一定的臨床意義。血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）和D-二聚體與纖維蛋白原的比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）與炎癥-凝血網(wǎng)絡(luò)關(guān)系密切，目前對血栓性疾病、風(fēng)濕性疾病及其他疾病均有所研究，如PLR不僅可以預(yù)測急性缺血性腦卒中病人溶栓后早期神經(jīng)功能惡化情況^［5］，還與強(qiáng)直性脊柱炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)^［6］；DFR既可以作為急性缺血性腦卒中的診斷依據(jù)^［7］，也可以作為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后病人死亡率的預(yù)測指標(biāo)^［8］。然而PLR、DFR在PHI中的預(yù)測作用研究甚少，本研究旨在評估PLR、DFR在TBI后發(fā)生PHI的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2019年6月—2022年6 月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心收治的182例TBI病人的臨床病歷資料和影像學(xué)資料，依照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終111例病人納入分析，其中，男67例，女44例；年齡22～93（55.77±1.54）歲。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）受傷后24 h內(nèi)入院；2）有明確頭部外傷史，且除頭部外簡明損傷評分（AIS）評分≤3分；3）年齡≥18歲；4）入院72 h內(nèi)至少進(jìn)行2次頭顱CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）第1次頭顱CT顯示需要開顱手術(shù)者；2）既往有凝血功能障礙史，肝、腎功能不全或長期使用抗血小板聚集或抗凝藥物等病史；3）臨床資料不完善者。

1.3 分組及分組標(biāo)準(zhǔn)

PHI定義為頭部在受到創(chuàng)傷打擊后的幾個小時到數(shù)天內(nèi)經(jīng)過再次頭顱CT掃描證實，與傷后首次頭顱CT掃描相比，出現(xiàn)新的出血性病灶或原有的出血性病灶明顯擴(kuò)大（較傷后首次CT掃描增加25%或更多）^［2］。入選病人均為入院后立即行頭顱CT檢查，并在72 h內(nèi)至少復(fù)查1次。在每個5 mm CT掃描切片上測量腦挫傷或血腫的面積，將所有區(qū)域的和乘以間隔距離來計算病灶體積，根據(jù)CT結(jié)果將111例病人分為PHI組（28例）和非PHI組（83例），所有顱腦損傷病人入院后予以止血、降顱壓、改善腦循環(huán)等藥物治療。

1.4 資料收集

收集 111 例 TBI 病人入院時一般臨床資料，包括人口特征（年齡和性別）、吸煙史、飲酒史、既往史（高血壓史、糖尿病史）、受傷機(jī)制（車禍、摔倒、高處墜落或其他受傷機(jī)制）和入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，GCS評分≥13分為輕度腦損傷，9～12分為中度腦損傷，≤8分為重度腦損傷。收集病人入院時的血液淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血漿D-二聚體濃度和血漿纖維蛋白原濃度等實驗室數(shù)據(jù)，并計算PLR、DFR值。DFR為血漿D-二聚體濃度（mg/L）除以血漿纖維蛋白原濃度（g/L），PLR為血小板計數(shù)除以淋巴細(xì)胞計數(shù)。以上指標(biāo)數(shù)據(jù)均來自山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心檢驗室。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；對非正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本的非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗或Fisher檢驗。多變量分析采用Logistic多因素回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、受傷機(jī)制、飲酒史、吸煙史比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高血壓病史、糖尿病史、入院GCS評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組血液相關(guān)指標(biāo)比較

兩組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組血小板計數(shù)（PLT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、PLR、DFR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），且PHI組PLT、FIB、PLR水平低于非PHI組，DFR高于非PHI組。詳見表2。

2.3 多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，DFR是唯一與單純性TBI后PHI發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)。DFR較高的病人發(fā)生PHI的風(fēng)險是未發(fā)生PHI病人的1.035倍［OR＝1.035，95%CI（1.006，1.065），P＜0.05］，DFR可以作為TBI后發(fā)生PHI的獨立危險因素。詳見表3。

2.4 DFR預(yù)測TBI后發(fā)生PHI的ROC曲線

ROC曲線顯示，曲線下面積（AUC）為0.750，95%CI（0.642，0.857），DFR的最佳截斷值為3.735，此時的敏感度及特異性最高，分別為75.0%和66.3%。詳見圖1。

3 討 論

炎癥和凝血之間存在著復(fù)雜的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，炎癥反應(yīng)可促進(jìn)高凝狀態(tài)和血栓形成，反之，血栓形成因子可以引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致炎癥和血栓形成的惡性循環(huán)^［9］。PLR反映了病人的炎癥和免疫狀況，同時與創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)，研究表明，低PLR與更嚴(yán)重的損傷和更高的醫(yī)院并發(fā)癥相關(guān)，包括死亡率^［10］，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，這是由于低血小板計數(shù)與凝血功能障礙或彌漫性血管內(nèi)凝血有關(guān)，而在創(chuàng)傷早期淋巴細(xì)胞計數(shù)增多與損傷嚴(yán)重程度有關(guān)，Lee等^［11］研究證實，在嚴(yán)重創(chuàng)傷病人（ISS＞15分）中，非幸存者的淋巴細(xì)胞計數(shù)高于幸存者。

外周血D-二聚體升高反映了全身凝血活性的增強(qiáng)，頭部外傷后的全身凝血激活導(dǎo)致廣泛的血管內(nèi)纖維蛋白沉積和凝血因子的耗竭，使得血漿纖維蛋白濃度降低。研究表明，外周血高D-二聚體濃度與低纖維蛋白原濃度是PHI發(fā)生的預(yù)測因子，而關(guān)于DFR預(yù)測PHI發(fā)生的能力研究較少。在急性腦出血病人中，DFR升高可用于預(yù)測病人90 d后的不良預(yù)后^［9］。此33hdzitD/TKaaYcPZ/2LYw==外，DFR也可以作為一種炎癥指標(biāo)，這是由于纖維蛋白原和D-二聚體具有促炎的作用。纖維蛋白（原）被證明在某些病理條件（如損傷、感染或炎癥）下迅速增加，這可能是纖維蛋白或纖維蛋白原與不同免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞或小膠質(zhì)細(xì)胞）上的CD11b/CD18整合素受體（也稱為Mac-1受體）結(jié)合，通過核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）通路導(dǎo)致促炎級聯(lián)反應(yīng)的激活，從而釋放促炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子α（TNF-α）或白細(xì)胞介素-1β（IL）-1β^［14-15］等有關(guān)。而D-二聚體可以通過直接觸發(fā)一些有害作用，如刺激單核細(xì)胞合成和釋放促炎細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6），從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。此外，D-二聚體還會隨著炎癥誘導(dǎo)的微血栓的形成而增加。Aydin等^［16］證實，DFR＞0.11是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）病人90 d死亡率的潛在預(yù)測指標(biāo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，PHI組與非PHI組PLT、FIB、INR、PLR、DFR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PHI組PLT、FIB、PLR明顯低于非PHI組，INR＞1.2及DFR升高與PHI的發(fā)生也有一定的相關(guān)性，多因素分析發(fā)現(xiàn)DFR是PHI的獨立危險因素，DFR較高病人發(fā)生PHI的風(fēng)險是非PHI的1.035倍，而PLR并未表現(xiàn)出較好的預(yù)測價值，這可能與樣本量偏少有關(guān)，且忽略了在創(chuàng)傷急性期全身炎癥反應(yīng)對這一指標(biāo)的影響，動態(tài)監(jiān)測PLR值可能更有利于探尋其與PHI的關(guān)系。

本研究存在一定的局限性，首先，病例來源為單中心，且樣本量較少，結(jié)果可能受到其他混雜因素的影響，無法對各危險因素進(jìn)行詳細(xì)的分層分析和相關(guān)分析；其次，吸煙史、飲酒史等診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；第三，沒有動態(tài)觀察PLR、DFR在PHI發(fā)生前后的變化，及其對預(yù)后的評估，期望今后能動態(tài)地進(jìn)行大樣本、多角度觀察PLR、DFR與PHI之間的關(guān)系，為臨床應(yīng)用與治療提供參考。

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（收稿日期：2023-06-13）

（本文編輯 王麗）