摘要 “相反相成”是指事物內部或事物之間看似相互對立或排斥，實際上卻相互補充促進，既對立又統(tǒng)一，是中國古代辯證思想中矛盾統(tǒng)一性的體現，也是認識和研究疾病的重要思維方法?；谙喾聪喑伤季S探討寒地高血壓的病機與治療，結合基礎理論與臨床實踐觀察，從寒熱、虛實、氣機升降等多角度闡釋寒地高血壓的發(fā)病機制，認為寒激陽發(fā)、腎損肝亢、濕滯痰聚為其核心病機，易于形成上熱下寒、虛實兼并、升降失常的病理狀態(tài)。治療謹遵相反相成之旨，采用寒熱共投、清補兼施、升降相宜之法，以使機體達到“和合”狀態(tài)，為臨床治療高血壓提供新思路。

關鍵詞 高血壓；眩暈；寒地；相反相成

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.036

基金項目 國家中醫(yī)藥管理局第七批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作項目，編號：國中醫(yī)藥人教函〔2022〕76號

作者單位 黑龍江中醫(yī)藥大學（哈爾濱150040）

通訊作者 張福利，E-mail：1766756484@qq.com

引用信息 杜夢雨，張福利.基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機與辨治［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3829-3832.

高血壓是一種以全身性動脈血壓升高為特征的臨床綜合征，常伴有心、腦、腎臟等靶器官損害^［1］，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡的最主要危險因素，已成為威脅人類生命健康的重大“殺手”。現代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要與自主神經系統(tǒng)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、氧化應激與炎癥反應有關^［2-5］。中醫(yī)將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”范疇，多為本虛標實證。寒地是集地域與氣候特征為一體的地區(qū)，按照中國對寒地的劃分，我國的黑龍江省、內蒙古北部、新疆北部、青海省全部地區(qū)及甘肅隴南地區(qū)屬于寒地^［6］。黑龍江地處寒地，對于研究寒地人群的疾病特征具有得天獨厚的條件基礎?；诤氐赜?、氣候等自然因素和寒地人群的生活習慣，分析寒地人群的體質特征和易感疾病，探討寒地高血壓的發(fā)病特點和中醫(yī)藥治療，具有重要的學術價值。

相反相成思維源于易經及老子的道家學說，是中國古代辯證思想中矛盾統(tǒng)一性的具體體現，對中醫(yī)藥理論的形成及發(fā)展產生深遠影響，為疾病的辨治提供新視角。張福利教授從醫(yī)30余載，擅長治療心腦血管疾病及內科各種疑難雜病， 尤其對高血壓、冠心病等疾病治療有獨到見解，其認為相反相成思維對寒地高血壓的治療具有指導意義，本研究將基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機與治療，以期為高血壓的中醫(yī)藥治療提供新思路。

1 相反相成的闡釋

1.1 哲學層面的相反相成

1.1.1 反的含義

反的概念最早出自《道德經》?！胺凑叩乐畡印?，老子認為“反”是道運動變化的內在動力因，是自然界萬物運動變化的總規(guī)律^［7］。這里的反有兩種解釋：相反、對立；返復、返歸。一指對立的關系說；另一指從對立復歸于統(tǒng)一的關系說，前者說明相反的含義，后者說明轉化的含義^［8］。

1.1.2 相反相成的含義

“相反相成”一詞始見于我國古代歷史學家班固所著的《漢書·藝文志》，其言：“仁之與義，敬之與和，相反而皆相成也”^［9］。相反，即相互對立；相成，即相互補充，相互成全。前者強調對立的狀態(tài)，后者強調相互依存，互根互利。由此，相反相成可以概括為兩層含義：1）任何事物都有其對立面，且以其對立面的存在作為自身存在的前提，既相反又相互依存?！坝袩o相生，難易相成，長短相形，高下相盈，音聲相和，前后相隨”說的就是這個道理。2）任何事物都有向其對立面轉化的趨勢，此乃自然之理，“曲則全，枉則直，洼則盈，蔽則新”，“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”，這種向對立面轉化的趨勢是為了達到“和”的統(tǒng)一。

1.2 醫(yī)學層面的相反相成

源于易經及老子道家學說的相反相成思維是中醫(yī)藥理論的重要組成部分。陰陽理論、氣機升降理論、中藥四性五味無一不以相反相成為基礎?！饵S帝內經》中即有“亢則害，承乃制，制則生化”的相關論述；張仲景更是開創(chuàng)了相反相成配伍組方的先河，他將性質相反的藥物精妙配伍，于相反中求相成，在起伏中求平衡，《傷寒雜病論》113方中至少有79方運用了該思想^［10］；明清時期則出現了有關該理論的專論，如張志聰的“寒熱補瀉兼用辯”、周學海的“升降出入論”、石壽棠的“用藥大要論”等；現代醫(yī)家更是從病因病機、方劑組成、配伍藥對等多角度對相反相成進行研究^［11-13］?？傊?，相反相成思維是中醫(yī)理法方藥的重要根基，是醫(yī)者全面窺探疾病病機的重要手段，是指導臨床治則治法及遣方用藥的堅實依托。

2 基于相反相成思維探討寒地高血壓的病機

2.1 寒藏陽潛，外寒內熱是體質基礎

寒地高血壓發(fā)病與其地域、氣候及人們的生活習慣密切相關，氣溫作為寒地最關鍵的劃分依據，也是誘發(fā)血壓升高的主要原因，冬季受地理緯度和西伯利亞冷空氣影響，以寒冷多風為特點?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗份d：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽”^［14］。冬季雖寒冷漫長，卻是潛藏陽氣的好時機。對自然界而言，陽氣之升降浮沉隨季節(jié)更替而變化，春升夏浮，秋收冬藏。秋冬陽氣逐漸斂降、潛藏于地下，地上陰氣盛陽氣微，地下陽氣盛而呈外寒內熱之勢。冬季嚴寒更有利于陽氣潛藏從而為來年的春生夏長奠定基礎，“瑞雪兆豐年”正是此意。春秋季作為過渡季節(jié)持續(xù)時間短，冬夏季持續(xù)時間長，且季節(jié)溫差大，夏季天地間蘊含的陽熱之氣在冬季潛藏于地下，這使寒地的外寒內熱趨勢更加明顯。人與天地相參，寒地人群受此氣候環(huán)境因素影響，冬季潛藏于腎中陽氣更多，而衛(wèi)表陽氣不足，亦呈外寒內熱之勢。此外，寒地人群喜食肥甘厚味，嗜飲白酒，酒乃“氣熱質濕”之品，最易恣濕釀熱。這種氣候環(huán)境與飲食習慣所催生的外寒內熱體質狀態(tài)是寒地高血壓多發(fā)的基礎。

2.2 基于相反相成探討寒地高血壓核心病機

中醫(yī)將高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，其病機主要是風、火、痰、虛、瘀等病邪引起肝風內動、肝火上亢、痰濕交阻、氣血阻滯致氣機逆亂而出現頭痛、眩暈，病位多責之于肝，與脾胃、腎亦相關。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”，首次將眩暈與肝相聯(lián)系。葉天士云：“所患眩暈者，乃肝膽之風陽上冒耳”，進一步指出眩暈與肝陽上亢化風有關。寒地高血壓以肝火亢盛證和痰濕壅盛證居多^［15］，且具有秋冬季高、春夏季低的季節(jié)性變化特點，寒邪為其主要的誘發(fā)因素^［16］。

2.2.1 寒激陽發(fā)，上熱下寒

張福利教授在多年臨床實踐中發(fā)現寒地高血壓除眩暈、頭痛外，多存在心悸、失眠、口干、痰黃等熱癥與腰膝酸冷、下肢痹痛、腳涼等寒癥并見的現象?；趯徸C求因原則，對病因病機進行分析：生理狀態(tài)下，寒藏陽潛有利于筑牢腎陽，益壽延年。若寒邪過甚或機體正氣不足，邪盛正衰，便會引發(fā)疾病?！妒備洝吩疲骸熬酶泻疂?， 因而成痹”^［17］， 寒濕之邪侵入機體， 寒主收引，脈絡攣急作痛，《素問·舉痛論》中即有“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故猝然而痛”^［14］的論述；濕主凝滯而性趨下，故常見腰膝酸冷、下肢痹痛、腳涼等寒濕癥?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈份d：“陽因而上，衛(wèi)外者也……因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮”^［14］。寒邪侵襲激發(fā)陽熱之氣與之相搏，欲將邪氣趨于體外。陽生性向外而趨上，既向外與寒邪抗爭，又浮越上沖，致氣血逆亂而眩暈、頭痛，正如《素問·舉痛論》中言：“寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血氣亂”^［14］。陽熱浮越上沖不僅引發(fā)眩暈、頭痛，也是導致一系列熱癥的原因，陽熱上擾君主則見心悸、失眠；熱灼津液則口干；熱邪犯肺則咳吐黃痰，從而形成上熱下寒證。

張福利教授將寒邪侵襲機體激發(fā)陽熱的過程概括為“寒激陽發(fā)”。寒激陽發(fā)以外寒內熱為體質基礎，寒邪加重為誘發(fā)因素，是寒地高血壓的首要病機?？梢哉f，寒激陽發(fā)是機體對抗寒邪入侵的代償性抗邪反應，而血壓升高為主的上熱下寒證是該抗邪反應的最終結果。激發(fā)陽氣是為了對抗寒邪入侵所致的寒熱不平衡狀態(tài)，形成寒熱相搏、上熱下寒的病理“平衡”則體現出相反事物求“和”的趨向性。

2.2.2 腎損肝亢，虛實兼并

在高血壓進展過程中，始終存在正虛邪實的兼并狀態(tài)，并不是單臟受損，或氣血陰陽的獨實獨虛，而是一臟發(fā)病，它臟受累，一方邪實，它方虛損，處在虛實夾雜之中。五行“水生木”理論反映了自然界冬春交替及能量轉換，冬季潛藏于地下的能量轉化為春天草木生生之氣，機體潛藏的陽氣轉換為肝的升發(fā)之氣?！端氖バ脑础份d：“肝木生于腎水，陽根在水，春氣一交……則化肝木”^［18］。這是生理狀態(tài)下腎中陽氣化生肝木，若寒邪過盛，腎陽被提前激發(fā)轉化為肝陽，“木火生長，是以骨髓清涼，下熱不生”，又在寒邪侵襲過程中被折傷，腎陽在能量的轉換與消耗中逐漸由實轉虛。

初期腎陽耗傷容易被肝陽上亢之實熱與寒邪收引之實寒遮掩，脈象多寸關浮弦數而尺部弦緊，僅從脈象難以看出腎陽虛之端倪。隨著病情深入，腎陽虛衰更甚，便會出現寸關浮弦鼓而尺沉弱甚至尺部肌膚凹陷的上盛下虛脈象。在高血壓發(fā)病過程中，腎陽虛損與肝陽亢盛呈此消彼長之勢，虛實相兼的狀態(tài)貫穿始終。

2.2.3 濕滯痰聚，升降失常

脾胃同居中焦，脾主升而胃主降，相反而相成，脾之升有助于胃通降，胃之降有助于脾升運，脾胃升降是機體氣機運行周暢的前提。寒地居民喜食肥甘厚味，嗜飲烈酒等高熱量食物來抵御嚴寒，但長期不健康的飲食習慣影響脾胃運化，導致氣機升降失和。脾氣下陷，脾陽不升，清陽亦不升；胃氣逆而上沖，濁陰亦難降，清濁反作，相互膠結，在頭部則發(fā)為眩暈，正如《靈樞·五亂》言：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆”^［19］。

脾為太陰濕土之臟，其氣宜升清。脾主運化，脾虛則水液運化不利，津液輸布受阻，聚為水濕痰濁。水濕痰濁凝重，遏制清陽之升，水谷精微不能上榮于腦而發(fā)為眩暈。此外，從五行相生相克關系來看，脾土虛弱，母難養(yǎng)子，則肺金不足，金不克木，則木旺風動，上犯于腦，眩暈乃作?！杜R證指南醫(yī)案·中風》載：“內風乃身中陽氣之變動……更有風木過動，中土受戕，不能御其所勝”^［20］。土虛木搖，痰隨風動，蒙蔽清竅，眩暈乃作。正如《圣濟總錄》所言：“風痰相結，上沖于頭，亦令頭?！?sup>［^17］。究其種種，皆責之于脾土虛弱，痰濁內生，清陽不升而痰濁反逆也。

胃為陽明燥土之腑，其氣宜降濁。若陽明失于和降，傳化之職失司，土氣壅實，腑氣上熏，木氣郁滯，疏泄不及，反被土侮，厥陰氣郁化熱生風，上攻清竅。臨證時，多見病人兩脈關部、寸關之間呈浮鼓之象，右為胃氣壅逆，左乃肝氣郁發(fā)，厥陰之氣上行而陽明之氣不降，導致氣機單向不得周流，氣血皆于上，遂見頭痛、眩暈也。《素問·方盛衰論》曰：“氣上不下， 頭痛巔疾”^［14］。嚴重時甚至引發(fā)腦出血^［21］，“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！痹缫衙餮浴?/p>

3 基于相反相成思維論治寒地高血壓

相反相成治療遵循《內經》“謹守病機，各司其屬”之旨，運用矛盾的統(tǒng)一性，對錯綜復雜的病機病證運用調和之法，選擇使用藥性功效相反的藥物，組方配伍，取得同一治療作用^［22］。針對寒地高血壓上熱下寒、虛實兼并、升降失司的多重矛盾病機，張福利教授巧妙運用相反相成思維，以天麻鉤藤飲為基礎方，三因制宜加減用藥，臨床療效頗佳。

3.1 寒熱共投

寒地高血壓以寒激陽發(fā)，正邪交爭為病機特點，臨床表現為收縮壓升高為主的高血壓及其上熱下寒證。肝陽浮越為標，寒濕凝滯為本，治療若徒清熱而寒不祛，激肝之源恒固；徒祛寒而熱不解，肝熱浮旋難消?！鹅`樞·官能》 云：“寒與熱爭，能合而調之”^［19］，針對其寒熱相搏、上熱下寒之病勢，宜寒熱共投、清上溫下、標本兼治、相反而相成也。肝經陽熱在上為標，方中苦寒之黃芩、梔子清泄肝火，益母草、川牛膝涼血引血下行，輔以潛降平肝之鉤藤、天麻，使壅盛之肝熱得清，浮越之肝陽得降，相輔相成而肝經陽戾瞬消。寒濕凝滯在下為本，方中杜仲、桑寄生補益肝腎、溫散寒凝、祛濕通絡，祛除激發(fā)肝熱之源。李時珍曾高度評價寒熱共投之法：“一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也”。

3.2 清補兼施

虛實兼并是存在于高血壓發(fā)病過程中的主要矛盾，不同病程、不同年齡階段的病人虛實程度有別。初期高血壓或年輕體壯病人以肝火旺為主，腎陽虛程度較輕，治療時選用黃芩、梔子清泄肝經實火，佐以杜仲、桑寄生緩緩溫補腎陽，清補兼施，既無溫陽助火之弊，又防腎陽漸損之耗。病程日久或老年高血壓病人，腎陽虛損程度更重，常以收縮壓高，舒張壓低，脈壓大為特點^［23］，屬典型上盛下虛之象，組方用藥應注意調整清補配比，減輕清熱力度的同時增強溫補之力。張福利教授常在杜仲、桑寄生等基礎上增添溫陽化氣之桂枝、暖腎斂藏之益智仁，《本草求真》載：“益智……氣味辛熱……斂脾腎氣逆，藏納歸源，氣逆因寒而起”^［24］。 既能溫補腎陽，引火歸元；又防平肝陽、清肝熱等重鎮(zhèn)苦寒之品藥力過猛，克伐正氣，出現上厥下竭之危象。

3.3 升降相因

葉天士言：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”^［20］。脾胃陰陽燥濕屬性相反相成，陽明潤而不燥，太陰燥而不濕。故脾胃之治應燥濕相濟，升降相因，使氣機得復。

脾陷清不升，胃逆濁不降之眩暈，治宜健運脾土，通降胃氣，以白術、茯苓健脾化痰，利竅除濕，脾氣得健，痰濕得祛而清陽升；半夏、萊菔子、麥冬通降胃腑，養(yǎng)陰潤燥，胃氣得通、燥逆得平而濁自降，此乃升降相因，燥濕相濟，脾胃合治之法。對于脾胃運化失司，濕熱痰濁內生，土虛木搖，痰隨風壅之眩暈，土虛生痰為本，木搖風動為標，治宜健運中焦，燥濕化痰，輔以平肝息風之品?！冻绦榆庒t(yī)案》載：“痰生于濕，濕生于脾，由土薄也，土厚則無濕，水濕則無痰矣”^［25］，痰濕之治，健脾為要。臨證常用茯苓、白術、甘草健脾燥濕，正守中州固其本，陳皮、半夏燥濕化痰消其滯；天麻、鉤藤、菊花平肝疏風止其動。脾健得運，痰濕無以生，肝風無以動，痰化風靜，腦竅清靈。

4 小 結

寒地醫(yī)學在我國尚在發(fā)展，寒地高血壓因覆蓋面廣、病人群體眾多而逐漸受到重視。認識到寒地高血壓具有多因素相加，多臟腑相關，多病機雜見之特點，臨床中常見上熱下寒、虛實兼并、升降失常等相反病機于一體，治療時更應根據病人寒熱、虛實、升降之病性、病位、病況等矛盾的動態(tài)變化，靈活運用寒熱共投、清補兼施、升降相因之法，組方施治，有的放矢。在相反中求相成，各取所需，各司其屬，協(xié)調制約，調平復衡，使病人恢復陰平陽秘的“和合”狀態(tài)，是提高寒地高血壓治療率和控制率的重要措施，也是中醫(yī)治療高血壓的獨到之處。

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（收稿日期：2023-04-28）

（本文編輯 王麗）