摘要 目的：基于“痰郁”探討葛根石瀉湯治療持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）的臨床療效及安全性。方法：選取2022年8月—2023年8月就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診、住院部及耳鼻喉科門診的PPPD（痰濁中阻并肝氣郁結型）病人60例，隨機分為對照組和治療組，每組30例。治療組予以口服葛根石瀉湯，對照組予以口服鹽酸帕羅西汀，連續(xù)治療4周。觀察兩組臨床療效及不良反應，比較兩組治療前后相關療效及安全性評價指標。結果：治療前，兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組HAMD、SDS、SAS評分均降低（P＜0.05），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前，兩組眩暈殘障量表（DHI）、視覺模擬評分（VAS）、中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后DHI、VAS、中醫(yī)臨床證候評分均較治療前降低（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療前，兩組中醫(yī)證候量表各單項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后各單項積分均較治療前降低（P＜0.05），治療組頭暈目眩、頭蒙、耳鳴、頭痛、神疲乏力、食欲不振、咽干口燥等單項積分均較對照組降低（P＜0.05）。治療組總有效率為79.31%，對照組總有效率為75.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論：葛根石瀉湯在改善心煩焦慮抑郁等情緒方面與鹽酸帕羅西汀等效，而在改善病人頭暈目眩、頭蒙、食欲不振等癥狀方面優(yōu)于鹽酸帕羅西汀，且副作用小，安全性好。

關鍵詞 持續(xù)性姿勢-感知性頭暈；因痰致郁；痰郁互結；葛根石瀉湯

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.20.034

Clinical Study of Gegen Shixie Decoction for the Treatment of Persistent Postural-perceptual Dizziness Based on Phlegm Depression

LIN Hai¹， LI Min¹， FAN Shuo²， REN Qingping¹， TIAN Yaoxue²， JIANG Xinru²

1.Xi′an Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xi 'an 710021， Shaanxi， China; 2.Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712046， Shaanxi， China

Corresponding Author JIANG Xinrui， E-mail： 1286435738@qq.com

Abstract Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of Gegen Shixie Decoction for the treatment of persistent postural-perceptual dizziness（PPPD） based on the pathogenesis of phlegm-depression.Methods：Sixty patieX6SWHu98NGSICKS6x9t/zA==nts with PPPD （blocked phlegm with stagnation of liver qi） were selected and randomly divided into treatment group and control group，with 30 cases in each group.The patients in treatment group were given Gegen Shixie Decoction for 4 weeks，and the patients in control group were given paroxetine hydrochloride for 4 weeks.The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were observed，and the relevant observation indexes before and after treatment were compared.Results：Before treatment，there were no significant differences in the scores of Hamilton Depression Scale（HAMD），Self-Rating Depression Scale（SDS），and Self-rating Anxiety Scale（SAS） between the two groups（P＞0.05）.After treatment，the scores of HAMD，SDS，and SAS in the two groups decreased（P＜0.05），and there was no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Before treatment，there were no statistically significant differences in the scores of Vertigo Disability Scale（DHI），Visual Analogue Scale（VAS），and Traditional Chinese Medicine Clinical Syndrome Evaluation Scale between the two groups（P＞0.05）.After treatment，the scores of DHI，VAS and Traditional Chinese Medicine Clinical Syndrome Evaluation Scale decreased（P＜0.05），and there were significant differences between the two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in the scores of each item of the Traditional Chinese Medicine Syndrome Scale between the two groups before treatment（P＞0.05）.The scores of each item after treatment were lower than those before treatment（P＜0.05）.The total effective rate of the treatment group was 79.31%，and the total effective rate of the control group was 75.00%，the difference was significant （P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（P＞0.05）.Conclusion：Gegen Shixie Decoction is equivalent to paroxetine hydrochloride in improving emotions such as upset，anxiety，and depression，and it is better than paroxetine hydrochloride in improving symptoms such as vertigo，dizziness，loss of appetite，with less side effects and better safety.

Keywords persistent postural-perceptual dizziness; depression due to phlegm; phlegm stagnation intermingled; Gegen Shixie Decoction

基金項目 西安市科技計劃項目（No.22YXYJ0010）

作者單位 1.西安市中醫(yī)醫(yī)院（西安 710021）；2.陜西中醫(yī)藥大學（陜西咸陽 712046）

通訊作者 蔣忻芮，E-mail：1286435738@qq.com

引用信息 林海，李敏，樊碩，等.基于“痰郁”探討葛根石瀉湯治療持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的臨床研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2024，22（20）：3821-3825.

持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent postural-perceptualdizziness，PPPD）是一種新定義的以持續(xù)性頭暈、不穩(wěn)、非旋轉性眩暈為主要表現(xiàn)的一種慢性前庭功能障礙性疾病，可自發(fā)出現(xiàn)，也可在對空間運動刺激感知過敏及姿勢改變時癥狀加重，多有軀體、精神癥狀混雜，病程超過3個月，易于反復發(fā)作^［1］。PPPD是常見的頭暈疾病之一，但目前的流行病學研究資料尚不明確，其發(fā)病率主要根據(jù)急性前庭疾病后慢性頭暈、慢性主觀性眩暈、恐懼性姿勢性眩暈等病人的統(tǒng)計資料來評估，為15%～20%^［2］，多好發(fā)于女性，該病患病年齡大多集中在40～60歲，通常繼發(fā)于急性或發(fā)作性前庭病及平衡相關性疾病，為臨床難治疾病^［3］。其發(fā)病機制主要有經(jīng)典條件反射建立和操作性條件反射假說、再適應失敗假說、分子病理學機制、皮質(zhì)多感覺整合異常等^［4］，基于以上發(fā)病機制Staab等^［5-6］將PPPD分為3種類型：1）心因性；2）耳源性；3）交互型。國內(nèi)外目前在治療上并沒有形成一套規(guī)范的方案，西醫(yī)治療主要以5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）藥物治療為主，療程長，有一定副作用，依從性不佳，而非藥物治療對于國內(nèi)病人來說接受度低，病人常不能接受理解或者不能得到相對比較規(guī)范的心理及認知行為治療，從而進一步影響臨床療效^［7］。PPPD在中醫(yī)學中并無相對應的病名，根據(jù)其主要臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學“眩暈”的范疇，而大多數(shù) PPPD病人合并有緊張、擔憂、焦慮、情緒低落的癥狀，同時又可將其歸屬于中醫(yī)學“郁病”的范疇^［8］。中醫(yī)藥治療眩暈及郁病歷史悠久，經(jīng)驗豐富，具有獨特的優(yōu)勢，同時能在一定程度上減輕西藥的副作用及不良反應。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2022年8月—2023年8月就診于西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科、耳鼻喉科門診及住院部符合國際Barany協(xié)會對于持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的診斷標準的病人（痰濁中阻并肝氣郁結型）60例，采用隨機數(shù)字表法按1∶1隨機分為治療組和對照組，每組30例。本研究符合醫(yī)學倫理原則，并已獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：LLSCPJ2022085）。

1.2 納入標準

1）符合診斷標準，西醫(yī)診斷標準依據(jù)國際Barany協(xié)會對于持續(xù)性姿勢-感知性頭暈的診斷標準^［9］；中醫(yī)診斷標準依據(jù)普通高等教育“十三五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》^［10］及《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》^［11］中“眩暈（痰濁中阻證）”和“郁證（肝氣郁結證）”的辨證標準進行制定。主癥：眩暈，頭重昏蒙，精神抑郁，情緒不寧；次癥：胸悶不舒、善太息、多疑善慮、胸脅脹痛、痛無定處、惡心、嘔吐痰涎、脘腹?jié)M悶、腹脹噯氣、納呆倦怠、寐不安；舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦或弦滑。具備上述主癥、舌脈及兼癥中任意2項或以上者即辨為痰濁中阻、肝氣郁結證；2）年齡18～79 歲，不限性別；3）本次治療前48 h內(nèi)未接受任何抗抑郁焦慮、抗眩暈藥物及中藥治療；4）病人自愿參加且簽署知情同意書。

1.3 排除標準

1）重度焦慮、抑郁者；2）合并有嚴重急慢性心肺疾病、慢性嚴重感染、嚴重肝腎疾病、精神病而不能配合研究者；3）高血壓、高血糖、貧血等慢性疾病未得到有效控制者；4）服用其他可能影響療效評價藥物或類似藥物者；5）妊娠及哺乳期婦女；6）嚴重脊髓型頸椎病、心力衰竭、腫瘤病人。滿足上述任意1項，予以排除。

1.4 治療方法

對照組：參考專家共識，選取SSRI類藥物鹽酸帕羅西汀（批準文號：國藥準字 H20031106，來自西安市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科），每日1次，每次20 mg，晨服。治療組：予以口服葛根石瀉湯（代煎劑），每日1劑，于早晚飯后30 min分2次溫服。具體方藥為：法半夏 15 g，柴胡 20 g，葛根30 g，川芎15 g，郁金12 g，石菖蒲 15 g，澤瀉15 g，白術15 g等加減，來源：西安市中醫(yī)醫(yī)院中藥房代煎，電煎機器：北京東華原生產(chǎn)；編號：YJD20-GL。所有入組病人均按照相關指南和共識給予相對應的控制血管病危險因素的常規(guī)治療，療程均為4周。

1.5 觀察指標

觀察并記錄兩組臨床療效及不良反應，記錄兩組治療前后眼震電圖、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、眩暈殘障量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）、視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）、眩暈中醫(yī)證候量表評分。

1.6 統(tǒng)計學處理

使用 SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，根據(jù)樣本是否屬于正態(tài)分布采用t檢驗或秩和檢驗；定性資料采用χ²檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準為0.05或0.01。

2 結 果

2.1 臨床資料

本研究共納入病人60例，治療組、對照組各30例；脫落 3 例，治療組脫落1例，對照組脫落2例，實際完成57例，其中，治療組29例，對照組28例。 57 例 PPPD病人中，男27 例（47.37%，27/57），女30例（52.63%，30/57）；治療組29例，男14例，女15例；對照組28例，男13例，女15例，兩組性別構成差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療組年齡43～65歲，對照組年齡 42～62歲，經(jīng)秩和檢驗，兩組年齡分布差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療組病程 5～13個月，對照組病程5～12個月，經(jīng)秩和檢驗，兩組病程分布比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組HAMD、SAS、SDS評分比較

治療前兩組HAMD、SAS、SDS量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組HAMD、SAS、SDS量表評分均較治療前降低（P＜0.05），但治療后組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組治療措施均有效，且治療組與對照組療效相當。詳見表1。

2.3 兩組DHI、VAS評分比較

治療前，兩組DHI、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組DHI、VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.4 兩組中醫(yī)證候評分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候量表評分均降低（P＜0.05），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候量表各單項評分比較

治療前，兩組中醫(yī)證候量表各單項評分比較差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；治療后，兩組中醫(yī)證候量表各單項積分均較治療前降低（P＜0.05）；治療組頭暈目眩、頭蒙、耳鳴、頭痛、神疲乏力、食欲不振、咽干口燥單項積分均較對照組降低（P＜0.05）。治療后兩組心情低落、失眠多夢、心煩健忘單項積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.6 兩組中醫(yī)證候療效比較

治療組總有效率為79.31%，高于對照組的75.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表5。

2.7 安全性分析

對照組病人發(fā)生不良反應有3例，其中1例表現(xiàn)為明顯頭昏沉，2例表現(xiàn)為惡心、食欲減退，不良反應發(fā)生率為10.71%；治療組病人發(fā)生不良反應有1例，表現(xiàn)為腹瀉，不良反應發(fā)生率為3.45%；余病人未出現(xiàn)不良反應，沒有病人出現(xiàn)嚴重藥物不良反應；治療前后病人血、尿、便三大常規(guī)、肝功能、腎功能等安全性指標檢測無異常。兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明治療組能更好地降低不良反應發(fā)生率，安全性更高。

3 討 論

現(xiàn)PPPD發(fā)病率逐年增加，前庭疾病引起焦慮抑郁，焦慮抑郁引起頭暈，頭暈和焦慮抑郁相互影響^［12］。目前臨床上提倡該病使用綜合治療方法^［13-14］，第一，結合病人教育，并基于PPPD心身交互的特點，向病人說明發(fā)病機制及預后，有效提高病人治療的信心，同時采用認知行為治療幫助病人建立正確的認知并鼓勵通過暴露和適度的體育活動進行自我控制的脫敏；第二，運用前庭康復治療修復各種前庭疾病中受損的平衡控制；第三，基于病人皮層功能及結構的改變，采用經(jīng)顱直流電刺激治療；第四，藥物治療多用SSRI和SNRI，多用于伴或不伴精神癥狀的慢性功能性眩暈^［15］。PPPD的發(fā)病機制目前尚不明確，有待進一步研究，在臨床診斷中缺少相對客觀、具體的檢查和診斷方法，后期應進一步深入探索PPPD的發(fā)病機制，尋求客觀的評價和診斷方法，并完善優(yōu)化現(xiàn)有的治療手段和方法。對于非藥物治療，在我國治療接受度低，病人常不能接受或不能得到相對較規(guī)范的心理及認知行為治療，且缺少足夠的專業(yè)心理醫(yī)師，臨床應用存在難度^［16-17］。現(xiàn)代醫(yī)學對PPPD的治療以SSRI、SNRI類藥物為主，但僅能減輕50%的主要癥狀^［5］，且起效緩慢，服藥時間長，多需半年至1年以上^［18］，病人接受度低，長期服用常有一定的副作用，而中醫(yī)藥治療PPPD病人的頭暈及焦慮、抑郁情緒具有獨特的優(yōu)勢，還可以降低不良反應，療效確切，藥源廣泛，價格低廉，病人服藥依從性良好，具有良好的前景和應用價值。

關于中醫(yī)藥治療PPPD的研究在文獻中鮮少提及，現(xiàn)代醫(yī)家多從“痰濁致暈”（耳源性 PPPD）、“肝郁致暈”（心因性 PPPD）來論治 PPPD，但從痰或從郁論治仍有相當病人癥狀改善不明顯，罕有將“痰”和“郁”兩方面結合起來論治的，文獻統(tǒng)計及實際臨證中交互性PPPD病人最多見，即耳源性與心因性相互影響^［6］，因此，單從“痰瘀”或“肝郁”不能完全解釋其病因病機。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們工作及生活壓力逐漸增大，易導致氣郁，而素體氣郁的病人，更易因憂思而傷脾，導致脾胃虛弱，脾失健運，水濕不運而內(nèi)停，凝結成痰，痰阻中焦，脾胃升降失常，清陽不升，濁陰不降，清竅失養(yǎng)而頭暈，此為因郁致痰。若眩暈日久，痰濁久留，阻滯中焦，土壅木郁，而氣機阻滯不通，升降失常，肝木疏泄失司，肝氣郁滯，此為因痰致郁，如《犀燭·氣郁》云：“痰甚則氣不得宣而愈郁?！薄耙姼沃。蝹髌ⅰ?，肝失疏泄，氣機郁滯，木郁乘土，則脾胃受損更甚，痰濁更甚，此為因郁致痰。痰濁增多使脾氣壅滯，脾土反侮肝木，則土壅木郁，又影響肝木疏泄，則肝氣郁滯，此又為因痰致郁?！疤怠迸c“郁”在PPPD的病因病機中為互生互因的關系，而非“痰兼夾郁”或“郁兼夾痰”的關系，病位應屬“肝、脾”兩臟，治療當以化痰降濁、疏肝解郁并重。省市級名中醫(yī)林海及團隊經(jīng)過大量臨床及拆方研究，自擬由二陳湯、澤瀉湯、滌痰湯、當歸芍藥散、四逆散、葛根湯等經(jīng)方化裁的葛根石瀉湯治療本病，旨在祛痰化濕、疏肝解郁，行氣活血。方中半夏燥濕化痰，配天麻、白術以化痰息風，健脾除濕，取二陳湯之意，配伍柴胡升發(fā)陽氣，化痰解郁，透邪外出，葛根升清陽、疏風定眩，與川芎配伍通經(jīng)活絡，取當歸芍藥散之意；澤瀉與白術相配，利水滲濕，化痰降濁，取澤瀉湯之意；石菖蒲辛宣透達，開竅豁痰，利竅通絡，與半夏相配，取滌痰湯之意；郁金《本草求真》中所言：其氣先上行而微下達，具有很好的行氣解郁功效，眾藥相合，祛痰化濕，肝郁舒解，瘀血自消，則眩暈自然緩解。

本研究應用葛根石瀉湯治療痰郁型PPPD，結果顯示，在焦慮、抑郁的情緒改善方面，治療組降低HAMD、SAS、SDS評分的作用與對照組相當，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在PPPD眩暈、頭昏頭脹、行走不穩(wěn)、胸脅脹痛等癥狀改善方面，結合VAS、DHI、中醫(yī)證候量表評分，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究納入病人中，治療前眼震電圖檢測提示前庭功能輕度減弱的病人治療組有18例，對照組有16例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行比較。治療后，眼震電圖檢測提示前庭功能輕度減弱病人13例，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組眼震電圖檢測提示前庭功能輕度減弱病人9例，組內(nèi)及組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但因為交互性病人眩暈癥狀是殘余癥狀，眼震電圖檢測提示沒有器質(zhì)性前庭功能減弱或僅僅有雙側或單側前庭功能稍減弱，可能與個人主觀性相關，也可能是耳石復位不完全，體積小不足以引起眼震相關，同時眼震電圖也不是必須診斷標準，故未納入到療效評價指標，后續(xù)期望進一步深入探究。治療過程中，治療組脫落1例，對照組脫落2例，治療組不良反應發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），無嚴重藥物不良反應。

綜上所述，葛根石瀉湯在改善心煩焦慮抑郁等情緒方面與鹽酸帕羅西汀等效，而在改善頭暈目眩、頭蒙、耳鳴、頭痛、神疲乏力、食欲不振、咽干口燥等癥狀方面優(yōu)于鹽酸帕羅西汀，且副作用小，安全性高，證實了葛根石瀉湯可以改善痰濁中阻并肝氣郁結型病人焦慮抑郁情緒及眩暈，其中對于眩暈癥狀的改善明顯優(yōu)于鹽酸帕羅西汀。

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（收稿日期：2024-05-26）

（本文編輯 王麗）